О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (стр. 4 )

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

-  организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

-  принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

-  принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

-  организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.

Результаты целевой экспертизы КМП предоставляются по соответствующему запросу:

-  в Минздрав края;

-  в СМО, ТФОМС Красноярского края;

-  в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю;

-  в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций).

Плановая ЭКМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Объем плановой ЭКМП:

-  в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения;

-  в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения;

-  при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК

Плановая ЭКМП проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

-  Методом случайной выборки

-  По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Выбор темы экспертиз КМП осуществляется с учетом:

-  результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;

-  результатов целевых экспертиз КМП;

-  показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях;

-  результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;

-  планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

-  потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

Порядок проведения и документирования тематической экспертизы КМП

На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:

-  формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;

-  сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т. ч. результатов лечения);

-  формирование экспертной группы и составление плана графика работ;

-  подбор и получение медицинских документов;

-  оформление заданий экспертам КМП;

-  передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.

На этапе проведения тематической экспертизы КМП.

Организатор экспертной группы обеспечивает:

-  согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;

-  координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы).

Эксперты КМП выполняют исследование каждого случая оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельного случая оказания помощи, составляют протоколы экспертизы и экспертные заключения.

На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:

-  сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях;

-  анализ результатов экспертизы КМП;

-  подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП.

На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП:

-  возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;

-  составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;

-  готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

-  передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО.

Сфера применения результатов тематической экспертизы КМП

Результаты тематической экспертизы КМП являются основанием для принятия управленческих решений по улучшению КМП, направленных на:

-  разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;

-  совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

-  совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

-  повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

-  разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

-  решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации.

На основе результатов тематических экспертиз КМП могут осуществляться:

-  прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;

-  оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.

Очная ЭКМП – экспертиза, проводимая в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и / или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

Примерный порядок проведения очной экспертизы организации медицинской помощи в медицинской организации («срез дня») (Приложение 20)

4.4.4.  Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края

Организация ТФОМС Красноярского края контроля[23] при осуществлении расчетов[24] за оказанную медицинскую помощь лицам, застрахованным вне территории Красноярского края, осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС реализована возможность предварительной экспресс-проверки электронных реестров по оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным на других территориях, с использованием защищенного канала связи VIPNET. Для предварительной проверки реестра необходимо направить сформированный архивный файл по VIPNET на адрес ТФОМС Красноярского края (ЦОД).

При заполнении реестров с целью снижения количества отказов в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края и уменьшения количества реестров, подаваемых дополнительно с исправленными ошибками, медицинским организациям необходимо соблюдать следующие требования:

-  поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением №5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса;

-  дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты;

-  территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе;

-  в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края;

-  в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС;

-  сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторно-поликлинического учреждения;

-  в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям («Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология»), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС;

-  необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным;

-  данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койко-дни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа.

Коэффициент удорожания тарифов, учитывающий уровень нормативной обеспеченности МО, а также коэффициенты корректировки тарифов на медицинские услуги, оказываемые МО, участвующими в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование, применяются только при определении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным Страховщиками Красноярского края, и не относятся к расчету услуг, оказанных инокраевым гражданам.

4.4.5.  Реэкспертиза

Реэкспертиза проводится с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Реэкспертиза может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи.

Временный порядок проведения реэкспертизы (Приложение 21)[25]

4.4.6. Рассмотрение претензий МО

Обжалование МО заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования , на основании временного порядка рассмотрения претензий (Приложение 22)13

МО в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО, при наличии разногласий по результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП, вправе обжаловать заключение СМО путем направления претензии (Приложение 1 к временному порядку рассмотрения претензий) в ТФОМС Красноярского края.

Согласование результатов контроля КМП

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы КМП, что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Дефекты медицинской помощи и / или нарушения при оказании медицинской помощи (Приложение 23)

4.5.  Технологии экспертного исследования КМП

Для проведения экспертизы КМП на территории Красноярского края используется два метода экспертного исследования КМП:

4.5.1. Технология экспертной оценки уровня качества медицинской помощи, утвержденной приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края от 01.01.2001 №99-орг «Об утверждении временного положения о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края»;

4.5.2. Автоматизированная технология экспертизы (АТЭ КМП) – иформационно-аналитическая технология, включающая комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе автоматизированной технологии экспертизы КМП:[26]

-  формализованный язык описания дефектов и их негативных следствий;

-  классификация дефектов и случаев ненадлежащего КМП; (Приложение 24.1.)

-  алгоритмы экспертного анализа дефектов и их причинно-следственных связей; (Приложение 24.2.)

-  правила обоснования экспертных суждений о дефектах; (Приложение 24.3.)

-  методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев; (Приложение 24.4.)

-  методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц; (Приложение 24.5.)

-  модифицированные методы статистического контроля качества процессов; (Приложение 24.6.)

-  правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев. (Приложение 24.7.)

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Перед началом работ врачами-специалистами (консультантами) Минздрава края, ТФОМС Красноярского края, главного управления здравоохранения администрации г. Красноярска, экспертами качества медицинской помощи МО, СМО, осуществляется согласование единых экспертных подходов при экспертизе КМП больным с определенным заболеванием на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, Экспертиза КМП проводится с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

При проведении экспертизы с использованием АТЭ КМП  экспертом выявляются дефекты лечебно-диагностического процесса, излагается мнение об их негативных последствиях, что позволяет оценить риск возникновения нарушений КМП и их негативных следствий, риск ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, риск социально значимого ухудшения состояния пациента.

4.5.1.  Технология экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

Для оценки качества медицинской помощи предполагается использовать среднюю величину, выраженную от 0 до 1 балла, так называемый коэффициент соответствия.

Методика определения уровня качества лечения (диспансеризации)

Определение уровня качества оказываемой пациентам медицинской помощи основывается на наборе определенных критериев, по которым проводится оценка, осуществляемая как отдельно для каждого медицинского работника, так и по подразделению в целом (Приложение , 60 приказа 99-орг).

Результаты контроля отражают качественные характеристики первичного осмотра, обоснованность предварительного диагноза, оценку объема исследований по основному заболеванию, целесообразность объема исследований по сопутствующей патологии, соответствие предварительного диагноза заключительному диагнозу.

Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка выраженная в цифровых данных от 0 до 1.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи пациенту используется следующая формула:

ОНМД + ОК ОНМД + ОК

УКЛ = УКД =

2 2

где:

УКЛ - уровень качества лечения,

УКД - уровень качества диспансеризации,

ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК - оценка качества лечения (диспансеризации) (состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации).

ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где:

ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.

Определены следующие весовые индексы для ОНМД - 1, в т. ч. ОДМ - 0,5, ОД - 0,1, ОЛМ - 0,4 и для ОК - 1.

Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет следующий вид:

0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК

УКЛ (УКД) = ------

2

Оценка полноты и значимости выполнения диагностических, лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и других мероприятий проводится экспертным путем. Простое определение удельного веса выполненных мероприятий в данном случае неприемлемо.

Вопрос стандартов относится к ключевым факторам  обеспечения качества медицинской помощи.  Их наличие  в системе  здравоохранения является  одним из основных  условий безопасности  пациентов. На территории Красноярского края, в соответствии с Программой модернизации здравоохранения Красноярского края[27], разрабатываются и утверждаются Минздравом края[28] стандарты медицинской помощи. В связи с их внедрением разработана система контроля качества медицинской помощи, оказываемой по стандартам.

Контроль КМП на соответствие исполнения стандартов проводится на основании «Индикаторов качества оказания медицинской помощи», разработанных для каждого стандарта. Индикаторы качества оказания медицинской помощи состоят из индикаторов, характеризующих выполнение диагностических, лечебных мероприятий и индикаторов достижения результатов лечения. Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи в соответствии со стандартами лечения, используется вышеприведенная формула расчета уровня качества медицинской помощи (УКЛ). В случае неисполнения индикатора соответствующей группы, оценка этого показателя при расчете формулы равна нулю.

Экспертное заключение формируется с использованием шкал:

Шкала оценки набора диагностических мероприятий

-  диагностическое обследование не проводилось 0;

-  выполнены отдельные малоинформативные обследования 0,25;

-  обследование проведено наполовину 0,50;

-  обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

-  обследование проведено полностью 1.0.

Шкала оценки диагноза

-  несоответствие поставленного диагноза клинико - диагностическим данным 0,0;

-  отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличия осложнений 0,5;

-  поставлен развернутый клинический диагноз с отражением стадии, фазы локализации нарушения функции, наличие осложнений по основному заболеванию без учета сопутствующей патологии 0,75;

-  поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям 1,0.

Шкала оценки и набора лечебно – оздоровительных мероприятий

-  лечебно - диагностические мероприятия практически не проводились 0,0;

-  выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия 0,25;

-  лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены наполовину 0,5;

-  лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 0,75;

-  набор лечебно - оздоровительных мероприятий выполнен полностью 1,0.

Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации

-  ожидаемые результаты лечебно - диагностического процесса и реабилитации практически отсутствуют 0;

-  незначительное улучшение состояния здоровья при выраженных отклонениях результатов практических исследований от нормативных значений 0,5;

-  достигнуты ожидаемые результаты лечебно - профилактического процесса и реабилитации, однако имеются умеренные отклонения результатов параклинических исследований от нормативных показателей 0,75;

-  полученные результаты лечения, профилактики и реабилитации полностью соответствуют ожидаемым 1,0.

Если ожидаемый результат лечения соответствует требованиям, то при использовании вышеприведенной формулы оценки качества выполнения набора лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 0,9; ОД - 0,1; ОК - 1.

0,9 ОДМ + 0,1 ОД + ОК

УКЛ = ---

2

где:

УКЛ - уровень качества лечения,

ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий,

ОД - оценка диагноза,

ОК - оценка качества лечения.

В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 3 категории по Смолянникову уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях применения не лицензированных лечебно - диагностических технологий уровень качества лечения оценивается в 0,5 балла.

В случаях выявления дефектов в оформлении первичной медицинской документации и преемственности от общего УКЛ отнимаются баллы от 0,01 - 0,05.

В случае для уточнения развернутого диагноза хронической патологии требуются сложные, самые современные, иногда повторные диагностические мероприятия в условиях стационара, так как клинические проявления хронической, часто прогрессирующей патологии, как правило, результат глубоких, значительных морфологических и функциональных необратимых нарушений в органах. Поэтому задачей врачей является уточнение диагноза, степени декомпенсации и предупреждение прогрессии заболевания. В то же время при этой ситуации последующее лечение может быть простым и даже не решающим, следовательно в оценке конечного результата ведущим и главным является ОДМ, а не ОЛМ. В таком случае весовой индекс ОДМ необходимо взять равным 1,0; ОД - 0,7; ОЛМ - 0,3.

ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ

УКЛ = ---

2

На основе ежедневного выборочного контроля лечебно - диагностического процесса и конечного результата определяется интегральный коэффициент качества каждого работника за месяц, за квартал, полугодие и т. д.

4.5.2.  Метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи

Правила формализованного описания экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях

Принцип формализованного описания[29] экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание дефекта включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия дефекта включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства АТЭ КМП, а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.

1. Формализованный язык описания дефектов медицинской помощи

1.1. Формализованное описание дефектов сбора информации о пациенте

Формализованное обозначение элементов сбора информации

Сбор информации
Непосредственные исследования
	Расспрос
	Жалобы*
	Анамнез болезни
		течение заболевания
		предшествующие исследования
		предшествующее лечение
	анамнез жизни
		перенесенные заболевания
		вредные привычки
		аллергологический анамнез
		эпидемиологический анамнез
		половой анамнез
		характер работы пациента
	Физикальные исследования
	осмотр*
перкуссия*
пальпация*
аускультация*
отдельные специальные исследования*
Лабораторные исследования*
Инструментальные исследования*
Консультации специалистов*
Описание эффекта лечения*

(*) - звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.

физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (напр., проба Генча).

сбор информации / описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (напр., контроль суточного диуреза).

Формулировки экспертных замечаний по расспросу

Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

-  собрано неполно

-  собрано несвоевременно

Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному и
инструментальному обследованию, консультациям специалистов

1.2. Формализованное описание дефектов постановки диагноза

Клинический диагноз – диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.

Заключительный диагноз – диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.