О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (стр. 20 )

Расчетные показатели дефектов и их негативных следствий отражают их среднее количество на 1 случай оказания помощи. Пример – табл. 5. Уточняющие данные о содержании дефектов и их негативных последствий (в частности, наименование лабораторных, инструментальных исследований, диагнозов), которые описываются с применением терминов сменной части формализованного языка, при использовании программных средств АТЭ КМП предоставляются в автоматическом режиме получения расширенной обобщающей таблицы, в других случаях – из протоколов экспертизы.

Таблица 5

Относительные показатели дефектов (в расчете на 1 случай) при нестабильной стенокардии в трех стационарах (фрагмент обобщающей таблицы)

Блоки, подблоки врачебного процесса	НСт № 1	НСт №2	НСт №3
Сбор информации о пациенте	5,45	5,30	7,40
Лечение	2,91	4,20	3,53
Фармакотерапия	2,91	4,10	3,40
замечания по выбору	2,82	3,50	2,87
не применено, но показано	0,27	1,30	1,40
применено, но не показано	2,55	2,20	1,47
замечания по применению		0,30	0,27
замечания по времени применения		0,20	0,27
Сочетание лекарственных средств	0,09	0,10

Приложение 24.6.

Порядок анализа экспертных данных с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов

1.Анализ экспертных данных по однородной совокупности случаев

Анализ результатов тематической экспертизы КМП, проведенной по совокупности случаев оказания помощи, однородных по диагнозу заболевания, виду оказания медицинской помощи, осуществляется на основе данных, представленных в обобщающих таблицах и в протоколах экспертизы КМП.

В аналитическом отчете, составленном по результатам анализа экспертных данных, необходимо представить:

-  структуру дефектов (распределение по этапам врачебного процесса, в %);

-  описание типичных (систематических) и наиболее значимые дефектов, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП;

-  количественные показатели КМП (показатели рисков, структуры КМП).

На основе аналитического отчета составляется экспертное заключение по результатам экспертизы КМП.

2.Анализ экспертных данных по неоднородной совокупности случаев

Для того чтобы провести анализ экспертных данных в сложной, неоднородной по составу совокупности (клиническое отделение, медицинская организация), необходимо рассмотреть эту совокупность с позиций системного подхода и применить для анализа методы статистического контроля качества процессов, модифицированные для решения задач управления КМП.

Клиническое отделение следует рассматривать как систему профессиональной деятельности отдельных врачей, оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями; медицинскую организацию – как систему профессиональной деятельности групп врачей (клинических отделений), оказывающих разные виды помощи группам пациентов с различными заболеваниями. Основной задачей статистического анализа является установление основных причин вариации показателей КМП для принятия адекватных управленческих решений по их устранению. С этой целью используются модифицированные методы статистического контроля качества процессов.

2.1.Стратификация по факторным признакам как вариант аналитической группировки осуществляется путем разделения выборочной совокупности на группы по заданным факторным признакам (врачи, группы врачей, нозологические формы, клинические отделения, виды помощи, др.). Для каждой группы рассчитываются количественные показатели КМП (результативные признаки), проводится их сравнительный анализ.

Метод позволяет решать следующие задачи:

-  установление типичных дефектов и их негативных следствий в однородных группах случаев, полученных в результате стратификации;

-  оценка наличия и характера корреляционной связи факторных признаков (нозологическая форма, отдельные врачи и их группы) и результативных признаков (показателей КМП);

-  установление факторных признаков, имеющих наибольшее значение для вариации показателей КМП в системе (по размаху вариации показателей КМП при разных вариантах стратификации).

При использовании АТЭ КМП стратификация по факторным признакам осуществляется путем построения простых и сложных запросов по набору выбранных критериев.

2.2. Оценка статистического состояния системы (процесса) оказания помощи, как вариант контрольных карт, осуществляется по результатам анализа интегрированных (нормированных) показателей КМП. На статистически стабильное состояние системы оказания помощи указывает разброс интегрированных (нормированных) показателей КМП в диапазоне ± 3s. Выход за указанные границы собственного разброса свидетельствует о нестабильном состоянии системы и наличии особых причин отклонений показателей КМП.

Метод позволяет решать следующие задачи:

-  установление характера причин отклонений показателей КМП (общие или особые);

-  уточнение характера особых причин при разных вариантах стратификации;

-  обоснование характера оптимальных управленческих решений по улучшению КМП (общие, направленные на всю систему, или особые, направленные на отдельные элементы системы).

В АТЭ КМП расчет интегрированных (нормированных) показателей КМП при разных вариантах стратификации осуществляется в автоматическом режиме.

2.3. Стратификация по результативным признакам, как вариант кластерного анализа, заключается в группировке элементов системы (врачей, клинических отделений, заболеваний и др.) по близости показателей КМП (рисков) с применением разработанной методики последовательного исключения из процедур нормирования показателей, выходящих за пределы верхнего и нижнего контрольных пределов отклонений (± 3s). В результате элементы системы разделяются по уровню показателей КМП на 3 группы:

I группа – с показателями лучше системного уровня;

II группа – с показателями КМП системного уровня;

III группа – с показателями КМП хуже системного уровня.

Метод позволяет решать следующие задачи:

-  группировка элементов совокупности в зависимости от уровня показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного);

-  обоснования направленности (элементы, группы элементов), характера (общие, специальные) и очередности мер по улучшению КМП.

В АТЭ КМП стратификация по результативным признакам с расчетом количественных показателей КМП по кластерам осуществляется в автоматическом режиме.

2.4. Диаграмма Парето, как вариант метода главных компонент, предназначена для оценки вклада разных факторов (качества работы отдельных врачей или их групп, качества оказания помощи разным группам больных) в ненадлежащее КМП и установления немногочисленных, наиболее значимых факторов, определяющих уровень КМП.

Диаграмма Парето представляет собой двойной график (столбиковая диаграмма и кумулятивная кривая над нею). Высота столбиков соответствует условным стандартизованным показателям КМП для анализируемых факторов (например, заболеваний). Над столбиками располагаются точки, соответствующие накопленной сумме процентов вклада факторов в условный интегрированный показатель ненадлежащего КМП, принятый за 1 или 100%. По высоте столбиков судят о степени влияния факторов на проблему, а по кумулятивной кривой оценивают изменение интегрированного показателя ненадлежащего КМП при устранении наиболее существенных факторов.

В АТЭ КМП стандартизация показателей КМП и построение диаграммы Парето осуществляются в автоматическом режиме. Пример диаграммы приведен на рисунке 1.

Метод позволяет решать следующие задачи:

-  выявление группы элементов (врачей, клинических отделений, видов помощи, групп заболеваний), в наибольшей степени определяющих ненадлежащее КМП в системе оказания помощи (клиническом отделении, медицинской организации);

-  обоснование оптимальных вариантов управленческих решений, направленных на улучшение КМП;

-  прогноз эффективности планируемых управленческих решений по улучшению КМП.

Приложение 24.7.

Правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проводимой методом АТЭ КМП

Экспертное заключение строится по стандартной форме и включает общую, констатирующую и завершающую части. Основой для составления экспертного заключения по отдельному случаю является протокол экспертизы, по совокупности случаев – аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.

1. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП в отдельном случае

Общая часть содержит основные сведения о поводе, инициаторе, задачах экспертизы; о пациенте и анализируемой медицинской документации; об эксперте, методе экспертизы КМП и др.

Констатирующая часть содержит краткое описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей и наиболее значимых негативных следствий, а также указание класса КМП. Содержание констатирующей части соответствует содержанию протокола экспертизы, но излагается без применения формализованных терминов.

Завершающая часть содержит выводы как ответы на поставленные вопросы, и, при необходимости, рекомендации (о проведении дополнительных исследований, освидетельствования больного, тематической экспертизы КМП и т. д.). При использовании программных средств АТЭ КМП применяется электронный формат экспертного заключения, сведения в его общую часть переносятся из паспортной части протокола экспертизы в автоматическом режиме.

Структура экспертного заключения по отдельному случаю представлена ниже.

2. Экспертное заключение по результатам экспертизы КМП по совокупности
случаев

Общая часть экспертного заключения содержит сведения:

-  повод для экспертизы, включая цель, задачи экспертизы, вопросы к экспертам КМП;

-  состав исполнителей (организатор экспертизы, руководители экспертных групп, состав экспертов);

-  характеристика исследуемой совокупности;

-  характеристика качественного и количественного состава выборки с указанием использованных методических приемов предупреждения случайных и систематических ошибок;

-  метод экспертизы КМП, статистические методы.

Констатирующая часть имеет различия для экспертных заключений по однородной совокупности, которая не подлежит стратификации и при анализе которой не применяются методы статистического контроля качества процессов, и сложной совокупности, которая может быть стратифицирована по разным факторным признакам (заболеваниям, врачам).

1) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в однородной по заболеванию (виду помощи) совокупности включает:

- описание типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- описание количественных показателей КМП (показатели рисков, структуры КМП).

2) Констатирующая часть экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в неоднородной совокупности содержит:

-  характеристика статистического состояния системы оказания помощи (стабильное, нестабильное);

-  результаты группировки элементов нестабильной системы (врачей, видов помощи, групп заболеваний) по уровню показателей КМП (лучше системного, системный, хуже системного уровня);

-  характеристика степени влияния отдельных элементов системы на общие показатели КМП по результатам анализа Парето;

-  характеристика типичных и наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий для состояния компонентов КМП в элементах системы, имеющих наибольшее значение для показателей КМП.

Завершающая часть экспертного заключения содержит выводы как ответы на поставленные вопросы (задачи) и рекомендации по мерам, направленным на улучшение КМП.

Экспертное заключение является основой для составления проекта управленческого решения (приказа) по мерам, направленным на улучшение КМП.

Приложением к экспертному заключению по совокупности случаев является аналитический отчет по результатам экспертизы КМП.

Экспертное заключение
по случаю оказания медицинской помощи больному....

(проведение экспертизы методом АТЭ КМП)

1. Общая часть

1.1. Инициатор экспертизы - ________________________________

1.2. Повод для проведения экспертизы - ________________________________

1.3. Медицинская организация (клинической подразделение) - __________________________

1.4. Медицинский документ - ________________________________

1.5. Сроки лечения - _________________________

1.6. ФИО пациента - ________________________________

1.7. Дата рождения - ________________________________

1.8. Диагноз - ________________________________

1.9. Патологоанатомический диагноз (в случае летального исхода) -________________________

1.10. Лечащий врач -________________________________

1.11. ФИО, специальность и квалификационная категория экспертов -_______

1. 12. Перечень основных научно-методических документов[39]

1.13. Вопросы к эксперту -

_____________________________________________________________________

1.15. Метод экспертизы КМП -________________________________

2. Констатирующая часть

2.1. Основные дефекты, их следствия и причинно-следственные связи

___________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Характеристика КМП (нужное подчеркнуть)

Надлежащее КМП.

класс КМП (отметить - Х):

3. Завершающая часть

Выводы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

Рекомендации.

Подписи организатора экспертизы и эксперта КМП.

Экспертное заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи методом АТЭ КМП

1. Общая часть.

1.1.

Наименование медицинской организации

1.2. Экспертом – организатором __________________________________________________________________________________

Наименование СМО; Ф. И.О., специальность, квалификационная категория

_____________________________________________________________________________

организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть)

обращения застрахованного гражданина (его представителя);

результатов медико-экономического экспертного контроля;

плановой проверки выполнения МО обязательств по договору со СМО (ТФОМС)

1.3. Первичная медицинская документация __________________________ № __________

Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т. д.)

1.4. дата начала ___________ завершения ___________ страхового случая

1.5. дата начала ___________ завершения ___________ экспертизы КМП

1.6. Ф. И.О. пациента[40] __________________________________________________________

1.6.1. Данные паспорта_________________________________________________________

1.6.2. Данные полиса __________________________________________________________

1.7. Диагноз: (основной, сопутствующий, осложнения) _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.7.1. Патологоанатомический диагноз - __________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.8. Экспертом(ами) КМП - ___________________________________________________________________________________

Ф. И.О., специальности, квалификационные категории экспертов

_____________________________________________________________________________

1.9. Вопросы к экспертам КМП - ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.10. Метод экспертизы КМП -__________________________________________________

1.11. Вид экспертизы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Констатирующая часть.

2.1. Основные дефекты оказания медицинской помощи, причинно-следственные связи между ними, негативные следствия для пациента________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Несоблюдение гарантий медицинской помощи надлежащего качества

(обвести номер нарушенных обязательств).

Обеспечивать прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)

Не затруднять прерывание (замедление) исходного патологического процесса (состояния)

Не ускорять развитие исходного патологического процесса (состояния)

Не провоцировать возникновение нового патоло­ги­ческо­го процесса (состояния)

Не создавать условий, приводящих к преждевременной смерти пациента

Не создавать условий, приводящих к инвалидизации пациента

Не создавать условий, приводящих к снижению трудовой активности пациента

Не допускать перерасход или недоиспользование ресурсов диагностики

Не допускать перерасход или недоиспользование ресур­сов ле­че­ния

Не допускать недоиспользование или перерасход врачеб­ных ре­сур­сов

Не допускать недоиспользование или перерасход финан­со­вых ре­сур­сов

Не затруднять проведение диагностических мероприятий на этапах медицинской помощи

Не затруднять постановки диагноза на этапах медицинской помощи

Не затруднять проведение лечения на этапах медицинской помощи

Не создавать условий приводящих к снижению трудовой активности ок­ру­жа­ю­щих пациента людей

Не затруднять оценку диагностических мероприятий

Не затруднять оценку диагноза

Не затруднять оценку лечения

Не затруднять оценку принятого тактического решения

2.3. Характеристика КМП

(нужное подчеркнуть).

2.3.1. Надлежащее.

2.3.2. Ненадлежащее, указать класс

(нужное отметить - Х):

I

II

III

IV

V

VI

3. Завершающая часть.

3.1. Выводы (ответы экспертов на поставленные вопросы):

3.1.1.________________________________________________________________________

3.1.2. ________________________________________________________________________

3.2. Рекомендации.

3.2.1. ________________________________________________________________________

3.2.2. ________________________________________________________________________

Подписи организатора экспертизы и экспертов КМП.

Подпись руководителя подразделения

Подпись руководителя организации

Акт реэкспертизы <*> по результатам медико-экономической

экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи

(нужное подчеркнуть) методом АТЭ КМП

На основании приказа директора территориального фонда обязательного

медицинского страхования ________________ (название)

от "__" ________________ 201_ г. N ____________

Экспертами (специалист-эксперт/эксперт качества медицинской помощи -

нужное подчеркнуть): ____________ (должность) _____________ (ФИО)

____________ (должность) __________________ (ФИО)

проведена реэкспертиза по результатам МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть),

проведенной СМО ___________________________________________________________

наименование СМО

Адрес местонахождения СМО _________________________________________________

Дата проведения проверки __________________________________________________

Проверка проведена за период с "__" ________ 201_ г. по "__" ______ 201_ г.

в медицинской организации

___________________________________________________________________________

наименование медицинской организации, город, район

Принято к оплате ___________ счетов за пролеченных застрахованных

из них: стационарной помощи - ______________________,

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________,

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________.

СМО проведена МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть) _______________ случаев (___%):

из них: стационарной помощи - _____________________________ случаев (___%),

медицинской помощи в дневном стационаре - _________________ случаев (___%),

амбулаторно-поликлинической помощи - ______________________ случаев (___%).

При этом СМО выявлено ________________ случаев (___%) нарушений, допущенных

при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи.

1. Проведена реэкспертиза _____________ случаев (___%).

2. При реэкспертизе __________ случаев, признанных СМО удовлетворительными,

экспертное заключение специалистов ТФОМС совпало с экспертным заключением

СМО в ___________ случаях (___%), а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

2.1. По _________________ случаям (___%) специалистами территориального

фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО.

Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:

- N п/п, N полиса обязательного медицинского страхования, период

лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф законченного

случая, диагноз (основной, сопутствующий), категория (работающий,

неработающий);

- дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку, допущенные

медицинской организацией, но не выявленные СМО;

- экспертное заключение специалистов территориального фонда

обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору со

СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,

наименования нарушений.

Сумма по счету ___________ руб., сумма финансовых санкций _______ руб.

3. Проведена реэкспертиза _______ случаев с выявленными СМО нарушениями

в медицинской организации и оказании медицинской помощи застрахованным

лицам.

По ________ случаям (___%) экспертное заключение СМО совпало с

экспертным заключением специалистов территориального фонда обязательного

медицинского страхования, а именно:

N п/п	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты стационарного, амбулаторного больного	Период лечения	Код лечебного отделения	Диагноз или код МКБ-10

3.1. По ___________ случаям (___%) специалистами территориального фонда