Динамика изменений минеральной плотности костной ткани (МПКТ) представлена в табл. 3. Пациенты, имевшие значения T – критерия в пределах нормы и остеопении, получали препарат кальций D3 Никомед, пациенты, имевшие отклонения минеральной плотности костной ткани, соответствующие остеопорозу (T – критерия ≤ -2,5), получали кальций D3 + миакальцик.
Таблица 3
Динамика изменения минеральной плотности костной ткани (Т-критерий)
Исходно | Через 12 месяцев | Через 24 месяца | ||
ИГКС | + АОП | -1,95 ± 0,09 | -1,87 ± 0,1 | -1,71 ± 0,11* |
- АОП | -1,87 ± 0,08 | -1,92 ± 0,11 | -1,93 ± 0,08 | |
Системные ГКС | + АОП | -1,88 ± 0,1 | -1,94 ± 0,08 | -1,95 ± 0,1 |
- АОП | -1,93 ± 0,08 | - 2,04 ± 0,07 | -2,14 ± 0,06* |
* - р < 0,05, достоверность изменений в сравнении между группами
АОП – антиостеопоротические препараты
В ходе проведения исследования установлено, что длительный прием ингаляционных кортикостероидов в средних суточных дозах существенно не влияет на снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией, в то время как использование системных ГКС приводит к достоверному снижению минеральной плотности костной ткани (p < 0,05) через 12 месяцев терапии. Через 6 месяцев достоверных изменений выявлено не было. Через 24 месяца проводимой терапии установлено, что более высокие значения T – критерия среди пациентов 2-х групп имели больные 1-й группы, получавшие в комплексной терапии антиостеопоротические препараты, по сравнению с пациентами второй группы, не получавшими их (p < 0,05).
Для остеопороза наиболее характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов. Переломы позвоночника и периферического скелета обусловливают социальную значимость остеопороза, вызывая подъем инвалидности, смертности людей пожилого возраста и влекут большие материальные затраты в области здравоохранения. Одним из критериев эффективности антиостеопоротической терапии является анализ частоты встречаемости переломов. Исходные данные о частоте переломов представляют данные за последний год до начала исследования. Динамика исследования частоты встречаемости переломов представлена в табл. 4. За год наблюдения наименьшая частота переломов была в первой группе пациентов.
Таблица 4
Частота встречаемости переломов различной локализации (за последний год)
Число переломов (среднее за год) Исходно | Число переломов (среднее за год) Через 12 месяцев | Число переломов (среднее за год) Через 24 месяца | ||
I группа ИГКС (n=110) | + АОП | 0,67 ± 0,12 | 0,54 ± 0,12* | 0,42 ± 0,15* |
- АОП | 0,69 ± 0,1 | 0,68 ± 0,08 | 0,69 ± 0,11 | |
II группа ГКС (n=90) | + АОП | 0,68 ± 0,11 | 0,72 ± 0,07 | 0,65 ± 0,09 |
- АОП | 0,64 ± 0,1 | 0,8 ± 0,11* | 0,81 ± 0,12* |
* - p < 0,05, достоверность различий между группами
АОП – антиостеопоротические препараты
Через 24 месяца наименьшая частота встречаемости переломов зафиксирована у пациентов первой группы, получавших комплексное лечение по схеме «ингаляционные ГКС + антиостеопоротические препараты» 0,62 перелома за год. Наихудшая динамика была зафиксирована в группе принимавших системные ГКС без антиостеопоротических препаратов. В данной группе нарастала частота переломов с 0,64, до 0,81 переломов в год, через 24 месяца исследования (p<0,05). Таким образом, можно сделать вывод о том, что применение в комплексной терапии больных ХОБЛ III-IV стадии топических кортикостероидов в средних дозах в течение длительного времени не оказывает отрицательного влияния на минеральную плотность костной ткани. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что использование в комплексной терапии антиостеопоротических препаратов позволяет затормозить потерю костной ткани у пациентов, как использующих ИГКС в комплексной терапии, так и при использовании системных ГКС. Таким образом, мы рекомендуем всем пациентам с ХОБЛ независимо от проводимого лечения, а также от стадии заболевания, проводить денситометрическое исследование минеральной плотности костной ткани. По результатам данного исследования у пациентов имеющих нормальные значения и снижение минеральной плотности костной ткани необходимо использование в профилактических целях препарата «Кальций D3 Никомед», а у пациентов с остеопорозом «Кальций D3 Никомед» плюс «Миакальцик».
В пятой главе рассматриваются вопросы гипотензивной терапии у пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией. Все пациенты имели артериальную гипертензию 1 степени. Задачей данного этапа исследования являлось установление возможности применения высокоселективного β-адреноблокатора (АБ) небиволола в качестве гипотензивной монотерапии у больных ХОБЛ и артериальной гипертензией. Главным критерием применения гипотензивных препаратов у данной категории больных является отсутствие отрицательного эффекта на функцию внешнего дыхания. Мы провели сравнение небиволола в сравнении с другими группами гипотензивных средств, в частности антагонистами кальция (АК), ингибиторами ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), агонистом имидазолиновых рецепторов (АИР) (моксонидин). Пациенты двух групп не различались по основным показателям суточного мониторирования артериального давления. В первой группе из 110 пациентов 71 % (n=78) имели нормальное значение суточного ритма («дипперы»), остальные 29 % пациентов (n=32) являлись «нон дипперы», т. е. имели недостаточное падение артериального давления в ночные часы и суточный индекс менее 10 %. Во второй группе «дипперы» составляли 72 % (n=65), «нон-дипперы» 28 % (n=25). Динамика изменения показателей систолического и диастолического артериального давления за 24 часа приведена на рис. 4. У пациентов 1-й группы отмечалось достоверное снижение артериального давления до более низких цифр, чем у пациентов второй группы (p<0,05).
Рис. 4. Динамика показателей ССАД и СДАД у пациентов двух групп
Через 24 месяца как в первой, так и во второй группе достоверно лучшее (p<0,05) снижение артериального давления было зафиксировано у пациентов, принимавших моксонидин и небиволол в среднем на 12 % каждая. Пациенты, принимавшие антагонисты кальция и ИАПФ, имели снижение артериального давления на 11 % от исходных значений. Динамика снижения систолического артериального давления представлена на рис. 5.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и 1 степенью АГ является эффективным использование в качестве гипотензивной монотерапии небиволола в течение длительного времени (24 месяца). Гипотензивная эффективность использования не уступает группе антагонистов кальция и агонистов имидазолиновых рецепторов, а отсутствие отрицательного эффекта на дыхательную систему позволяет ставить данные группы препаратов в один ряд. Наименее эффективной группой гипотензивных препаратов у данной категории пациентов оказалась группа ИАПФ. Пациенты данной группы чаще предъявляли жалобы на развитие бронхоспастического эффекта. Через 24 месяца исследования в первой группе достоверно увеличилось число «дипперов» с 71 % (n=78) до 92 % (n=101) через 24 месяца (p<0,05), во второй группе не было отмечено достоверное изменение числа пациентов по типу суточного ритма (p>0,05).
За «0» принят уровень показателей АД и ЧСС до лечения
Рис. 5. Динамика показателей систолического АД у пациентов 2 групп
По данным суточной ритмографии в начале исследования как в первой, так и во второй группе пациентов отмечалось преобладание симпатического звена вегетативной регуляции. При рассмотрении результатов исследования вариабельности сердечного ритма внутри каждой группы установлено, что пациенты, принимавшие небиволол, имели уравновешенные значения вегетативной нервной системы по сравнению с пациентами, принимавшими препараты ИАПФ (p<0,01), как в первой, так и во второй группе. При сравнении с другими группами гипотензивных средств достоверных различий выявлено не было.
Также было оценено влияние небиволола на показатели функции внешнего дыхания. Как в первой, так и во второй группе не отмечалось отрицательное влияние, при приеме небиволола на показатели, отражающие функцию внешнего дыхания, которые достоверно не отличались от показателей пациентов, принимавших другие группы гипотензивных препаратов.
Таким образом, динамика показателей суточного мониторирования артериального давления и ритмографии позволяет сделать вывод об эффективности применения в комплексной терапии β-адреноблокатора небиволола у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких III и IV стадии и артериальной гипертензией 1 степени и возможности использования в качестве гипотензивной монотерапии у пациентов с данной патологией. Небиволол позволяет плавно снижать артериальное давление, контролировать его, не вызывая ухудшений со стороны дыхательной системы.
В шестой главе рассматриваются вопросы исследования качества жизни (КЖ) пациентов с ХОБЛ III-IV стадии и артериальной гипертензией 1 степени. Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника SF-36, методом прямого анкетирования через 6, 12, 24 месяца.
Исходно выявлено снижение по следующим шкалам: физическая активность (ФА), роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), общее здоровье (ОЗ), психическое здоровье (ПЗ), шкалы социальной активности (СА), ролевое функционирование (РФ), жизненные силы (ЖС), боль (Б).
Более низкие показатели качества жизни были характерны для: пациентов с IV стадией ХОБЛ, более низкими значениями показателей функции внешнего дыхания, женщин, курящих пациентов. При анализе результатов выявлена общая тенденция по двум группам. Качество жизни курящих больных ХОБЛ было достоверно ниже по следующим шкалам опросника SF-36: физическая активность (p<0,01), роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (p<0,05), общее здоровье (p<0,05), психическое здоровье (p<0,05), по сравнению с некурящими пациентами. Отмечалось снижение КЖ с возрастом по большинству показателей (физическая активность, боль, общее здоровье). Максимально высокие значения показателей качества жизни были характерны для пациентов с ХОБЛ в возрасте от 40 до 50 лет, минимальные − в возрастной группе от 60 лет и старше (p<0,05).
При сравнительном анализе значений качества жизни между группами через 12 месяцев выявлено, что пациенты первой группы имели достоверно высокие значения по сравнению с пациентами второй группы по следующим шкалам опросника: физическое функционирование, физическо-ролевое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование, ролевое функционирование, физическая боль, ментальное здоровье (p<0,05). Данные представлены в табл. 5.
Следует отметить, что на этапе 6 месяцев нами фиксировалась положительная динамика исследования КЖ в двух группах. Через 24 месяца пациенты первой группы имели достоверно высокие показатели в сравнении с пациентами второй группы по следующим шкалам опросника: физическое функционирование, физическо-ролевое функционирование, общее здоровье, социальное функционирование, эмоционально-ролевое функционирование, ментальное здоровье (p<0,05). Изменения КЖ по другим шкалам были не достоверны.
При исследовании КЖ внутри первой группы нами установлено, что пациенты, принимавшие в комплексной терапии антиостеопоротические препараты, имели высокие значения по следующим шкалам опросника: физическая боль, физическое функционирование, эмоционально-ролевое функционирование (p<0,05). Во второй группе пациенты, принимавшие антиостеопоротические препараты, также имели достоверно более высокие значения КЖ по следующим шкалам: физическая боль, эмоционально-ролевое функционирование (p<0,05) по сравнению с пациентами, не принимавшими препараты кальция. Достоверных различий в значениях КЖ у пациентов при использовании гипотензивных препаратов как в первой, так и во второй группе выявлено не было.
Таблица 5
Результаты исследования качества жизни
Исходно | 24 месяца | |||
Шкалы опросника | 1 группа | 2 группа | 1 группа | 2 группа |
Физическое функционирование (PF) | 46,7 ± 3,2 | 45,9 ± 2,8 | 52,8 ± 1,7*,** | 44,1 ± 2,2 |
Физическо-ролевое функционирование (RP) | 35,8 ± 2,44 | 34,7 ± 3,1 | 46,3 ± 2,6*,** | 34,2 ± 2,8 |
Физическая боль (BP) | 62,7 ± 2,9 | 61,8 ± 3,3 | 64,2 ± 2,5 | 63,9 ± 2,8 |
Общее здоровье (GH) | 48,8 ± 2,5 | 49,6 ± 2,4 | 56,3 ± 2,1*,** | 45,1 ± 1,9* |
Жизненная сила (VT) | 53,5 ± 3,1 | 54,2 ± 2,6 | 54,7 ± 2,4 | 53,8 ± 1,8 |
Социальное функционирование (SF) | 57,4 ± 2,8 | 58,1 ± 3,4 | 65,4 ± 2,1*,** | 59,3 ± 1,7 |
Эмоционально-ролевое функционирование (RE) | 37,3 ± 1,9 | 38,1 ± 2,6 | 42,9 ± 1,6*,** | 39,4 ± 2,3 |
Ментальное здоровье (MH) | 54,1 ± 2,8 | 53,8 ± 3,2 | 55,3 ± 2,1*,** | 48,4 ± 2,4* |
* - p<0,05 достоверность различий по сравнению с предыдущим этапом
**- p<0,05 достоверность различий между группами
Таким образом, можно сделать вывод о том, что использование в комплексной терапии ингаляционных кортикостероидов и антиостеопоротических препаратов (кальций D3 Никомед, миакальцик) позволяет достоверно улучшить качество жизни больных с ХОБЛ и артериальной гипертензией.
В седьмой главе рассматривается интегрированная процедура интеллектуальной поддержки выбора оптимальной тактики лечения пациентов с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии. С учетом особенностей данных функции внешнего дыхания, данных денситометрии, данных суточного мониторирования артериального давления, суточной ритмографии предложен алгоритм выбора рациональной фармакотерапии. Проведено распределение пациентов, участвовавших в исследовании, в группы по схемам терапии с выделением количественных признаков. Результаты распределения приведены в табл. 6.
Далее был проведен анализ исследуемых признаков и решена задача сокращения размерности путем выбора наиболее информативных из них. Признаки были сгруппированы нами по степени влияния на выбор тактики лечения с применением кластерного анализа.
Таблица 6
Распределение пациентов в группы по типу терапии
№ группы | Схема комплексной терапии | Численность группы |
Т1 | Ингаляционные ГКС + + АОП + Небиволол | 16 |
Т2 | Ингаляционные ГКС – АОП + + небиволол | 15 |
Т3 | Ингаляционные ГКС + + АОП + прочие гипотензивные препараты | 41 |
Т4 | Ингаляционные ГКС - - АОП + прочие гипотензивные препараты | 38 |
На основе рассчитанных значений установлено, что данную совокупность данных целесообразно разбить на четыре кластера.
Первый класс (Х1): ОФВ1, Индекс Тиффно.
Второй класс (Х2): ФЖЕЛ, Т-критерий.
Третий класс (Х3): ЧСС н, ЖЕЛ, ЧСС, СДАД д.
Четвертый класс (Х4): ССАД н, СДАД н, ССАД д, ЧСС д.
На следующем этапе была проведена свертка параметров внутри каждой группы. По результатам классификации был проведен дискриминантный анализ данных и получены математические модели для каждой из 4 схем лечения, позволяющие прогнозировать, к какой совокупности будет принадлежать тот или иной пациент.
В работе были использованы следующие методы построения классифицирующих функций: стандартный метод, метод пошагового включения переменных, метод пошагового исключения переменных. Модели выбора схемы комплексной терапии, построенные стандартным методом, можно представить в следующем виде:
Т1= -76,1124 + 14,5293*X1 + 27,6546*X2 + 10,7168* X3 + 20,8957*X4
Т2= -87,6508 + 15,9784*X1 + 29,3536*X2 + 10,8612* X3 + 24,7187*X4
Т3= -74,6260 + 16,9042*X1 + 27,7976*X2 + 15,1727* X3 + 15,2959*X4
Т4= -91,4792 + 22,2522*X1 + 21,2366*X2 + 17,3367* X3 + 17,8073*X4
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
