Клинико-лабораторные особенности формирования анемических состояний у беременных женщин и оценка здоровья их детей (стр. 2 )

Для интегральной оценки процессов свободно-радикального окисления применяли хемилюминесцентный метод (ХМЛ) на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER». Исследовали спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ с определением светосуммы за 1 мин. спонтанной ХМЛ (S сп.), величина которой коррелирует с интенсивностью свободнорадикальных процессов; максимума быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосуммы за 2 мин. индуцированной ХМЛ (S инд.1), отражающую скорость образования перекисных радикалов. Кинетику ХМЛ, инициированную Н2О2 в присутствии люминола анализировали по двум параметрам: максимуму свечения (H), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению, и светосумме за 2 мин. ХМЛ (S инд.2), величина которой свидетельствует об активности антиоксидантной защиты. Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab».

* Примечание: лабораторные исследования по ХМЛ выполнялись на базе биохимического отдела ЦНИЛ ДВГМУ (зав. д. м.н., проф. ).

Определение концентрации глутатиона (общего, восстановленного и окисленного), как звена СРП, в плазме крови проводилась методом, основанном на определении восстановленного глутатиона йодноватокислым калием, который окисляет цистеин, входящий в состав данного фермента (, 1998).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере и включала практически весь спектр классических статистических методов (программы «Excel 2003», «Statistica», версия 6) с применением F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критериев Манна-Уитни, максимум правдоподобия, регрессионного, дискриминантного, факторного анализов и методов описательной статистики (корреляции Пирсона, среднего значения, стандартного отклонения, стандартной ошибки, медианы, квантилей и др.) ( и соавт., 2003, 2003, , 2006, , 2007, , 2004, 2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика состояния здоровья беременных женщин и детей Приамурья

Одной из наиболее часто встречающейся патологии беременных являются анемические состояния, которые остаются серьезной проблемой в акушерстве и как ее следствие в педиатрии. Проведенный мониторинг распространенности анемией у беременных по данным статистического управления Хабаровского края показал, что за последние 17 лет частота анемий возросла почти в 2 раза (1991 г.– 18% женщин к числу закончивших беременность, 2007 г.– 35,3%). Частота анемий, осложнивших роды, увеличилась в 4,2 раза (1991 г.– 55,4о/оо на 1000 родов, 2007 г.– 230,0о/оо). В ходе проведенного анализа заболеваемости анемическими состояниями детей Хабаровского края в возрасте до 1 года за последних 15 лет выявлено увеличение показателей на 13,0о/оо: 1993 г.– 54,8о/оо (на 1000 детей), 2007 г.– 67,8о/оо, что значительно выше данных Всероссийской диспансеризации. Несмотря на высокую частоту анемических состояний во время беременности, лечебные мероприятия дали определенные результаты, что выразилось в снижении кривой показателей, характеризующих осложненное течение родов, а также частоту анемий у детей первого года жизни в целом по сравнению с частотой анемий у беременных. С помощью корреляционного анализа нами установлена достоверная прямая направленность взаимосвязи между частотой анемий у детей первого года жизни, частотой анемических состояний во время беременности и родов у женщин, проживающих на территории Хабаровского края. Сильная связь выявлена между частотой анемий у беременных женщин и осложнивших роды (r= +0,88), частотой анемий у детей (r= +0,73) и средней степени силы между частотой анемий, осложнивших роды, и частотой анемий у детей (r= +0,56). Подобный анализ необходим для выявления возможных факторов, отрицательно влияющих на состояние репродуктивного здоровья женщин, детей и здоровья населения в целом, оценки результативности лечебно-профилактических мероприятий, различных экологических ситуаций и биогеохимических особенностей.

Одна из проблем анемических состояний связано с тем, что их выявление проводится преимущественно по гемоглобину, значительно реже определяется сывороточное железо и ферритин. Это приводит к гиподиагностике латентного анемического состояния и невозможности определения структуры и характера заболеваемости в полном объеме. С целью более точного выявления структуры анемических состояний были использованы разработанные диагностические программы и получены следующие результаты. Частота встречаемости анемий оказалась в 1,4 раза выше (49,1%) показателей официальной статистики в сравнении с показателями за прошедший год (2007 г.– 35,3%). Дефицит железа отмечен в 63,5% случаев, из них скрытый дефицит железа встречался в 2,9 раза чаще (47,4%), чем истинная железодефицитная анемия (16,1%). Нормальные показатели ферродинамики при наличии снижения гемоглобина выявлены у 36,5% беременных женщин: ЛАС–13,9% и САА–22,6%. Частота различных вариантов анемических состояний зависит и от срока беременности на момент диагностики. При обследовании женщин в ранние сроки гестации (1 триместр) анемические состояния встречались в 43,1% наблюдений, более половины, из которых составляли ЛДЖ (20,1%). На долю САА приходилось 10,4%, ЖДА–5,6% женщин. Во 2-ом триместре группа сравнения уменьшилась в 2,4 раза (1 триместр–56,9%, 2 триместр–24,1%), при этом почти в 2 раза увеличились частота ЛАС–12,0%, САА–21,5%, в 3,8 раза – ЖДА. В 3 триместре число беременных женщин в контрольной группе снизилось до 19,1%. Число женщин с САА сохранялось на уровне 2 триместра, заболеваемость ЖДА увеличилась до 27,9% случаев. Диагностика ЛДЖ характеризовалась достаточно стабильными показателями: 1 триместр–20,1%, 2 триместр–21,2%, некоторым повышением в 3 триместре–29,4%.

Таким образом, выявлено, что у беременных женщин Приамурья среди экстрагенитальной патологии наиболее часто встречаются анемические состояния. По статистическим данным за последние 17 лет частота анемий выросла как у беременных женщин, так и у детей раннего возраста. Отмечен относительно высокий процент (36,5%) анемических состояний у беременных женщин с нормальными показателями железа. Дефицит железа представлен преимущественно скрытой (латентной) формой (47,4%).

Клинико-лабораторная характеристика

анемических состояний у беременных женщин

С целью выявления клинических особенностей анемических состояний проведена сравнительная оценка частоты встречаемости симптомов по группам методом Pearson Chi-square и M-L Chi-square (Максимум правдоподобия) и представляла следующую картину. Было выявлено, что латентная форма анемических состояний с нормальными показателями ферродинамики (ЛАС) наиболее часто сопровождалась сонливостью (66,7%), в равной степени головокружением и болями или тяжестью в эпигастральной области (по 33,3%), запорами (27,8%), мушками перед глазами (22,2%). У 11,1% случаев наблюдались незначительные носовые кровотечения по утрам, 5,6% женщин отмечали затрудненное глотание. При латентной (скрытой) форме дефицита железа (ЛДЖ) клинические изменения носили иной характер. Наиболее высокий процент беременных отмечали выпадение волос (52%). С равной частотой встречались бледность (46%), сердцебиение (46%) и одышка (44%) при физической нагрузке. Боли или тяжесть в эпигастральной области были у 34% женщин, усиленное слюноотделение у 23%, мышечные боли, слабость у 10% беременных.

Такие симптомы как слабость (САА–55,6%, ЖДА–62,5%), шум в ушах (САА–11,1%, ЖДА–18,8%), извращение вкуса (САА–18,5%, ЖДА–25,0%), рвота (САА–22,2%, ЖДА–18,8%), судороги (САА–22,2%, ЖДА–18,8%) наиболее часто наблюдались при явно выраженных анемических состояниях независимо от содержания железа в организме. При САА в 44,4% случаев встречались одышка и сердцебиение при физической нагрузке, в 40,7% – тошнота, ломкость ногтей – 37%, мушки перед глазами –25,9%, носовые кровотечения –14,8%, жжение языка –7,4%. Сидеропения, обусловленная дефицитом железа при ЖДА, проявила себя в виде сонливости (68,7%), сухости кожных покровов (56,2%), снижения работоспособности (50%), пристрастия к запахам (43,8%), головокружения (31,3%), усиленного слюноотделения (25%), сердцебиения даже в покое (6,3%). Таким образом, проведенный сравнительный анализ клинических проявлений анемических состояний у беременных женщин Приамурья выявил ряд общих симптомов и особенностей для каждого варианта изучаемого состояния.

Общие симптомы для латентных форм анемических состояний стали боли или тяжесть в эпигастральной области, для истинных анемий - слабость, шум в ушах, извращение вкуса, рвота, судороги. Отличительный симптомокомплекс для ЛАС включал головокружение, затрудненное глотание, запоры, мушки перед глазами, незначительные носовые кровотечения по утрам. Клинические признаки при САА к двум последним симптомам дополнились одышкой при физической нагрузке, тошнотой, ломкостью ногтей, жжением языка. Для ЛДЖ было характерно выпадение волос, бледность, усиленное слюноотделение, мышечные боли и слабость, сердцебиение при физической нагрузке. При ЖДА, как проявление явного дефицита железа, более часто встречались сонливость, сухость кожных покровов, снижение работоспособности, пристрастие к запахам, сердцебиение даже в покое. Значительно увеличился процент беременных с бледностью, усиленным слюноотделением, мышечными болями и слабостью. В подтверждении мнения ряда авторов нами были получены достоверные различия только по трем симптомам. При ЖДА у 81,2% беременных наблюдалась бледность кожных покровов (p<0,05) и в 31,3% случаев – мышечные боли и слабость (p<0,05). Характерной особенностью клинического проявления САА явились обмороки до 18,5 % (p<0,05).

Сравнительная характеристика лабораторных данных представлена 6-ю группами: группа сравнения вне беременности и во время беременности, 4 группы с анемическими состояниями: ЛАС, САА, ЛДЖ, ЖДА.

У беременных женщин на ранних сроках гестации без анемических состояний в сравнении с 6-й группой (вне беременности) отмечено достоверное снижение Hb, Ht (табл. 1). Количество эритроцитов и цветной показатель при нормально протекающей беременности практически не изменялись. Индексы эритроцитов MCH, MCV у беременных женщин сохранялись в пределах нормы. Однако, в сравнении с данными, полученными при обследовании женщин вне беременности, эти показатели были достоверно ниже. Необходимо заметить, что MCV у женщин вне беременности выше показателей, представленных данными литературы ряда авторов ( и др., 2002, , 2003).

При анализе данных в группах с анемическими состояниями отмечено достоверное снижение Hb, эритроцитов при ЛАС, САА, ЖДА. При скрытой форме дефицита железа эти показатели достоверно снижались по сравнению с контрольной группой, но оставались нормальными в сравнении с данными литературы. Только при ЖДА отмечалось достоверное снижение цветового показателя и увеличение ретикулоцитов по сравнению с группой сравнения, что подтверждает характер анемии. Достоверное снижение Ht характеризовало все анемические состояния. Динамическое наблюдение за лабораторными показателями даже на субнормальных уровнях имеет важное значение в расчетах дискриминантной функции при прогнозировании патологии у детей.

Было отмечено, что в группе беременных женщин с нормально протекающей беременностью MCV) находился в пределах общепринятой нормы, но он снижен при сопоставлении с группой сравнения у женщин вне беременности в условиях нашего региона. При анемических состояниях, сопровождающихся дефицитом железа, MCV остается на том же уровне. При анемических состояниях с нормальным содержанием железа MCV поднялся до верхней границы нормы при ЛАС (p<0,05), САА (p<0,001) и стал достоверно выше показателей, представленных у беременных в группе сравнения. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) достоверно снижено при анемиях независимо от концентрации железа.

Таблица 1

Показатели гемограммы, эритроцитометрии и трансформации эритроцитов

у беременных женщин при анемических состояниях и в группах сравнения

	Группы сравнения	Анемические состояния
	вне берем-ти (n=31)	во время бер-ти (n=170)	ЛАС (n=48)	САА (n=94)	ЛДЖ (n=115)	ЖДА (n=105)
Hb, г/л	137,81±1,97	128,0±0,7'''	116,1±0,3***	107,9±0,4***	122,3±0,9***	104,7±0,7***
Er, х 1012/л	4,30±0,07	4,21±0,02	3,83±0,03***	3,60±0,02***	4,01±0,03***	3,55±0,03***
Ц. П.	0,91±0,01	0,90±0,004	0,90±0,01	0,89±0,005	0,90±0,004	0,88±0,004***
ретик. ‰	3,87±0,5	3,9±0,5	3,7±0,4	4,5±0,5	4,0±0,4	6,3±0,6*
Ht, %	44,28±0,81	37,8±0,3'''	35,8±0,4***	33,9±0,4***	36,4±0,3**	32,3±0,4***
MCV, фл.	102,58±3,00	89,58±0,58'''	92,50±1,25*	94,32±1,16***	90,71±0,80	90,50±1,03
Ср. Т, эр. мкм	2,00±0,02	2,01±0,02	2,05±0,04	2,06±0,02	2,04±0,02	2,12±0,02**
MCH, пг	32,26±0,63	30,39±0,15'''	30,27±0,26	29,64±0,20**	30,31±0,21	29,28±0,21***
MCHC, г/дл	31,43±0,41	33,88±0,18'''	32,58±0,38***	32,16±0,24***	33,37±0,20	32,45±0,22***
Диам. эр. мкм	7,52±0,07	7,50±0,06	7,50±0,08	7,45±0,05	7,47±0,04	7,33±0,05*
Сфер. инд., ед.	3,71±0,05	3,70±0,06	3,64±0,09	3,58±0,04	3,63±0,04	3,45±0,04***
Диск. %	62,13±1,26	55,67±0,72'''	54,86±2,29	55,37±1,68	55,23±1,10	57,07±1,26
Пер. ф. %	36,65±1,19	42,53±0,72'''	43,30±2,06	42,06±1,47	42,37±0,90	40,40±1,37
Сф-ды %	31,74±1,16	36,13±0,77'	34,27±1,52	31,71±1,46**	35,11±1,04	31,36±1,85*
Эх. %	3,31±0,98	3,88±0,42	5,30±1,72	5,69±0,99*	4,70±0,71	3,07±0,67
Стом. %	1,59±0,31	2,52±0,34	3,73±1,47	4,66±0,83**	2,58±0,38	6,02±1,01***
Дегенер. %	1,22±0,29	1,89±0,23	1,84±0,46	2,57±0,50	2,40±0,50	2,52±0,52
ИТ	0,63±0,03	0,84±0,03'''	0,91±0,11	0,87±0,07	0,85±0,04	0,77±0,04
ПКТ	3,05±0,52	2,84±0,21	3,23±0,57	2,43±0,34	2,49±0,26	2,53±0,38

Примечание. Достоверность различий в группах сравнения вне и во время беременности: ' - p<0,05; '' - p<0,01; ''' - p<0,001;