Вазоренальная гипертония - гипертония включает: 1 – выявление стеноза магистральной почечной артерии; 2 – установление зависимости между стенозом и уровнем АД. Атеросклеротический стеноз почечных артерий обнаруживается у мужчин старше 40 лет, чаще процесс односторонний. Коллатеральная сеть развивается медленно. Фибромышечная дисплазия почечных артерий встречается чаще у женщин. Процесс односторонний. АГ при этом заболевании носит злокачественный характер. Стеноз локализуется в средней части почечной артерии и имеет вид «чёток». Аортоартериит нередко поражает одновременно грудной и брюшной отдел аорты, часто осложняется тромбозом, коллатерали выражены значительно. Часто в области почечных артерий выслушивается систолический шум, который может выслушиваться со стороны живота и со стороны спины. При атеросклерозе аорты и аортоартериите часто выявляется асимметрия АД на конечностях. На глазном дне выявляются признаки выраженного артериоспазма и нейроретинопатии. Для верификации данного диагноза необходимо комплексное рентгенологическое исследование почек и их сосудов.
Гемодинамические гипертонии
Генез гипертонии связан с изменением анатомического строения сердца и сосудов. Для диагностики АГ имеет значение симптомокомплекс данных пороков: аускультативные признаки, ЭКГ, ФКГ, рентгенологические данные и ультразвуковые признаки пороков. Необходимо учитывать возраст, данные анамнеза, перенесённый ревматизм или наличие врождённого порока. Коарктация аорты - это наиболее частая сосудистая аномалия.
Эндокринные гипертонии
Феохромоцитома - это опухоль, состоящая из хромафинных клеток и продуцирующая значительные количества адреналина и норадреналина. Интенсивный выброс этих гормонов приводит к значительной вазоконстрикции и повышению периферического сопротивления. Клиническое течение феохромоцитомы: 1- бессимптомное, латентное, когда АД повышается очень редко и больной может погибнуть от первого гипертонического криза; 2- с кризовым повышением АД, когда происходит выброс адреналина; 3- нетяжёлые гипертонические кризы на фоне постоянного повышения АД, при повышенном выбросе норадреналина. При кризовом течении АД повышается за несколько секунд до 250-300/250-130 мм рт. ст., выявляется тахикардия. Больной испытывает страх, может быть холодный пот, нарушается зрение и слух, возникает сильная жажда, позывы к мочеиспусканию, повышается температура, в крови - лейкоцитоз и гипергликемия, на ЭКГ - различные нарушения ритма. На фоне криза может быть острое нарушение мозгового кровообращения или отёк лёгких. При исследовании определяется увеличение концентрации в крови адреналина и норадреналина.
Первичный альдостеронизм (болезнь Конна) - основное проявление болезни связано с гиперпродукцией альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Генез АГ связан с увеличением общего обменоспособного Na и увеличением секреции альдостерона, который активирует ренин - ангиотензивную систему, повышается прессорная фракция простагландинов почек. В клинике синдром Конна необходимо различать симптомы, связанные с артериальной гипертонией и гипокалиемией: головные боли, общая слабость, мышечная слабость, вплоть до парезов, изменение на ЭКГ, полиурия, никтурия, гипоизостенурия.
Тиреотоксикоз - Базедова болезнь, возникает при гиперпродукции гормонов, вырабатываемых щитовидной железой (дийодтиронин, трийодтиронин, тироксин). Данные гормоны оказывают положительное инотропное действие, сопровождающееся систолической артериальной гипертонией, тахикардией, похуданием, лабильностью центральной нервной системой, экзофтальмом, повышением температуры, повышением основного обмена.
Синдром Иценко-Кушинга. Высокий уровень кортизола приводит к повышению АД, перераспределению подкожной жировой клетчатки; появляется характерное лунообразное лицо; сахарный диабет (стероидный), багрово-синюшные stria на коже; расстройство половых функций; острые язвы желудочно-кишечного тракта; снижение сопротивляемости к инфекции; остеопороз; патологические переломы.
Центральные гипертонии
Опухоли головного мозга могут протекать с вторичным гипертензионным синдромом. Характерны головная боль, изменение глазного дна в виде застойных сосков зрительных нервов. В диагностике АГ должны принимать участие невропатолог и нейрохирург. Необходимо применять методы специальных исследований: ренгенографию черепа, ЭЭГ, компьютерную томографию черепа. К пароксизмальным формам повышения АД могут приводить энцефалиты, полиомиелиты.
Особенности измерения артериального давления у детей
Артериальное давление у детей. С возрастом у детей возрастает преимущественно систолическое артериальное давление, диастолическое давление имеет только тенденцию к повышению. Рост давления происходит более интенсивно в первые 2–3 года жизни, в препубертатном и пубертатном периоде. Показатели артериального давления тесно коррелируют с физическим развитием детей.
Для ориентировочного расчета артериального давления ( в мм. рт. ст.) у мальчиков старше 1 года до 18 лет можно пользоваться следующими формами:
Среднее возрастное: | Систолическое 90+2n |
Диастолическое 60+n | |
Верхнее пограничное: | Систолическое 105+2n |
Диастолическое 75+n | |
Нижнее пограничное | Систолическое 75+2n |
Диастолическое 45+n |
где n – возраст детей в годах.
Для девочек от полученных величин систолического давления следует отнять 5.
Контроль результатов усвоения
1. В развитии артериальной гипертонии принимают участие все перечисленные механизмы, кроме:
а) возбуждения ЦНС и сосудодвигательного центра; б) активации РААС; в) инактивации простагландинов; г) возникновения застойной сердечной недостаточности.
2. Органами –мишенями при артериальной гипертонии являются все перечисленные, кроме:
а) сердца; б) сосудов головного мозга и глазного дна; в) почек; г) печени.
3. Осложнениями гипертонической болезни являются все перечисленные, кроме:
а) инфаркта миокарда; б) мозгового инсульта; в) почечной недостаточности; г) гипертонического криза; д) печёночной недостаточности.
4. Для гипертонической болезни характерны все перечисленные изменения на ЭКГ, кроме:
а) отклонения электрической оси сердца влево; б) смещения переходной зоны вправо; в) уширения комплекса QRS, смещения интервала ST, отрицательного зубца T в левых отведениях; г) отклонения электрической оси сердца вправо.
5. Изменениями на глазном дне, характерными для гипертонической болезни, являются все перечисленные, кроме:
а) синдрома «серебряной» проволоки; б) синдрома «медной» проволоки; в) симптома Салюса-Гуна I, II, III; г) нефротической ангиопатии.
6. Для гипертонической болезни характерны все перечисленные изменения конфигурации сердца при рентгенологическом исследовании, кроме:
а) закругления верхушки сердца; б) аортальной конфигурации сердца; в) увеличения 4-й дуги влево в прямой проекции; г) увеличения 2-й дуги сердца справа в прямой проекции.
7. Для гипертонической болезни, осложнённой гипертоническим кризом характерны все перечисленные изменения в моче, кроме:
а) пиурии; б) микрогематурии, протеинурии, гипостенурии; в) ацетонурии; г) цилиндрурии.
8. Для гипертонической болезни характерны все перечисленные изменения анализов крови, кроме:
а) эритроцитоза в начальной стадии; б) гиперфибриногенемии, гиперпротомбинемии; в) гиперкреатининемии, азотемии в поздней стадии; г) повышения ферментов (АСАТ, АЛАТ, КФК, ЛДГ).
9. Задача. Больной,50 лет, жалуется на плохой сон, поверхностный, тревожный, длительный период засыпания, периодические головные боли, чаще после эмоциональной перегрузки, но иногда связаны с изменением погоды, физическими нагрузками, локализуется в глазных яблоках. Объективно: слегка повышенное питание, в лёгких изменений нет. Сердце – незначительно увеличено влево, усиленный верхушечный толчок, сердечные тоны чистые, имеется акцент II тона на аорте. АД –200/110 мм рт. ст. Через неделю давление снизилось. Анализ мочи: удельный вес – 1020, белка - нет, сахара - нет, п/м: единичные лейкоциты, единичные клетки плоского эпителия. Ответить на вопросы:
а) о каком заболевании можно подумать, сформулируйте диагноз;
б) чем объяснить смещение границ влево, усиленный верхушечный толчок;
в) объяснить механизм акцента II тона на аорте;
г) поражение каких органов мишеней имеется у данного больного.
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, с. 473-481.
2. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 466-470.
3. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 390-398.
4. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 340-351.
Занятие 25
Тема занятия
Болезни миокарда: миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии, особенности течения у детей. Основные клинические симптомы и механизмы их возникновения. Недостаточность кровообращения (острая и хроническая). Механизмы развития. Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики. Острая левожелудочковая недостаточность, основные симптомы, неотложная помощь.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных с целью выявления поражения миокарда и недостаточности кровообращения доступны и просты, в то же время важны для диагностики данных заболеваний, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Научиться методам выявления признаков заболевания миокарда и недостаточности кровообращения; уметь при расспросе и объективном обследовании больных оценить симптомы и синдромы данных заболеваний.
Студент должен знать:
1. Методику расспроса и осмотра больного, заболеваний миокарда и сердечной недостаточности.
2. Основные нозологические формы болезней миокарда: миокардиты, миокардиопатии, дистрофия, миокардиосклероз.
3. Основные симптомы поражения миокарда: нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, тромбэмболические осложнения.
4. Классификацию заболеваний миокарда.
5. Признаки острой и хронической недостаточности кровообращения.
6. Классификацию недостаточности кровообращения по классификации Ланга – Стражеско – Василенко.
7. Этиологию и патогенез недостаточности кровообращения.
Студент должен уметь:
1. Выявить жалобы и анамнез заболевания у больных с поражением миокарда.
2. Провести осмотр, пальпацию верхушечного толчка, перкуссию границ сердца. При аускультации: ослабление сердечных тонов, изменение свойств пульса.
3. Оценить данные дополнительного обследования сердечной мышцы: ЭКГ, ЭхоКГ, биохимические исследования крови, R-графия сердца.
4. Выявить жалобы, характерные для острой и хронической недостаточности кровообращения.
5. Провести общий осмотр больного, выявить цианоз, провести определение отеков (периферических на нижних конечностях, наличие гидроторакса, методом перкуссии и аускультации легких, наличие жидкости в брюшной полости, определить границы и размеры печени).
6. Провести осмотр и пальпацию области сердца, выявить наличие сердечного толчка, выявить увеличение границ сердца, провести аускультацию сердца, выявить ослабление сердечных тонов, различные нарушения ритма (в том числе ритм галопа), систолический шум на верхушке, снижение АД, изменение свойств пульса.
7. Уметь использовать дополнительные методы диагностики (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, исследование периферической крови).
8. Обследовать больного, проанализировать данные дополнительных методов исследования и заполнить протокол исследования.
Контроль исходного уровня знаний
1. Первичное поражение миокарда встречается при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) миокардитов; б) миокардиодистрофий; в) кардиопатий; г) кардиосклероза.
2. Боли в области сердца при поражениях миокарда обусловлены всеми перечисленными причинами, кроме:
а) раздражения внутрисердечных болевых рецепторов вазоактивными медиаторами воспаления; б) дистрофических изменений в сердечной мышце; в) повышения активности сывороточных и внутрикардиальных ферментов; г) ишемии миокарда при несоответствии коронарного кровообращения и потребности миокарда в кислороде.
3. Увеличение размеров сердца при миокардите связано:
а) с гипертрофией миокарда; б) с выпотом в полость перикарда; в) с воспалительной инфильтрацией миокарда.
4. Аускультативная картина при поражениях миокарда характеризуется всеми перечисленными симптомами, кроме:
а) приглушенности обоих тонов; б) систолического шума на всех точках выслушивания; в) нарушений сердечного ритма; тахикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии; г) хлопающего 1-й тона и акцента 2-го тона на легочной артерией.
5. Обязательными методами обследования больных с поражениями миокарда являются все перечисленные, кроме:
а) ЭКГ; б) ФКГ; в) ЭхоКГ; г) спирографии.
6. При острой сердечной недостаточности левожелудочкового типа развиваются клинические симптомы:
а) отек легких; б) отеки на нижних конечностях; в) асцит и анасарка; г) односторонний и двусторонний гидроторакс.
7. Синдром острой правожелудочковой недостаточности чаще развивается при:
а) аритмии типа экстрасистолии; б) недостаточность митрального клапана; в) тромбоэмболия легочной артерии; г) стенозе устья аорты.
8. При второй стадии сердечной недостаточности больные митральным стенозом предъявляют жалобы на:
а) приступы сердечной астмы; б) увеличение печени и отеки на нижних конечностях; в) приступы судорог; г) отсутствуют жалобы.
9. Какой из перечисленных симптомов не характерен для правожелудочковой недостаточности:
а) отеки на нижних конечностях; б) набухание яремных вен; в) симптом Плеша; г) признаки повышения давления в системе малого круга (акцент второго тона на легочной артерии).
10. Какой из перечисленных симптомов наиболее характерен для левожелудочковой недостаточности:
а) набухание шейных вен; б) асцит; в) периферические отеки; г) положение больного ортопноэ.
Ориентировочная основа действий
Миокардит – поражение сердечной мышцы воспалительного характера.
Этиология:
1. инфекционные и инфекционно-токсические: вирусные, инфекционные, спирохетозные, паразитарные, грибковые;
2. аллергические: иммунологические миокардиты (инфекционно-аллергические, идиопатический (Абрамова-Фидлера), лекарственный, сывороточный, при системных заболеваниях);
3. токсико-аллергические миокардиты: уремия, тиреотоксикоз, алкогольный миокардит.
По течению: острые, подострые, хронические. По распространенности: очаговые и диффузные.
Основные симптомы: признаки недостаточности кровообращения, нарушения сердечного ритма и кардиалгия.
Жалобы на одышку в покое или при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в области сердца, постоянные поющие боли в области сердца, слабость, утомляемость, потливость, повышение температуры. При осмотре: кожные покровы бледные, акроцианоз, шейные вены набухшие, периферические отеки. Верхушечный толчок смещен влево, вниз, ослаблен, низкий. Границы сердца расширены вправо и влево. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны, может выслушиваться ритм галопа. На верхушке выслушивается систолический шум за счет недостаточности митрального клапана. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, положительный С - реактивный белок. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, экстрасистолия, снижение интервала ST ниже изоэлектрической линии, уплощение зубца Т. На ЭхоКГ – дилятация полостей сердца, падение сократительной способности миокарда, при этом фракция выброса снижается. Заболевание может завершиться выздоровлением, формированием кардиосклероза. При тяжелом течении миокардитов может наступить смерть от сердечно сосудистой недостаточности.
Миокардиодистрофия – заболевание, при котором происходит нарушение метаболизма миокарда под влиянием внесердечных факторов и приводящее к снижению сократительной функции миокарда. Этиология: хронические интоксикации (алкогольные), эндокринные нарушения, физические агенты, авитаминозы, послеродовые и дисгормональные факторы. Миокардиодистрофии сопровождаются кардиалгиями, одышкой, перебоями в области сердца, слабость. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны, особенно первый тон, может выслушиваться систолический шум, экстрасистолы или другие нарушения сердечного ритма. При ЭКГ обследовании регистрируется снижение вольтажа зубцов, при ЭхоКГ – снижение фракции выброса за счет падения сократительной способности миокарда.
Кардиопатии – заболевания сердечной мышцы, характеризующиеся развитием кардиомегалии, тяжелой недостаточностью кровообращения, нарушением сердечного ритма и проводимости, тромбэмболическими осложнениями.
Различают:
- застойную (дилятационную) кардиопатию, при которой происходит резкое расширение полостей сердца;
- гипертрофическую кардиопатию, сопровождающуюся обструкцией выходного тракта – левого желудочка;
- рестриктивную кардиопатию, которая связана с нарушением растяжимости сердечной мышцы, обусловленной утолщением эндокарда и субэндокарда, его фиброзом.
Клиническая картина и данные результатов дополнительного исследования зависят от ведущего клинического синдрома. Прогноз данного заболевания неблагоприятный, больные погибают от сердечной недостаточности.
Недостаточность кровообращения (НК) - состояние при котором система кровообращения не способна обеспечить организм в покое или при физической нагрузке достаточным количеством крови. НК делится на острую и хроническую. Классификация хронической недостаточности кровообращения в 1935 г предложена и .
Острая НК
1. Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких).
2. Острая сосудистая недостаточность (коллапс, травматический или анафилактический шок).
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (истинный кардиогенный шок).
Хроническая НК
I стадия – начальная скрытая, характеризуется проявлением НК при физической нагрузке. Гемодинамика и функция органов в покое не нарушены.
II стадия – выраженная, нарушение гемодинамики в покое.
II А стадия – нарушение гемодинамики преимущественно в одном круге кровообращения.
II Б стадия – глубокие нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
III стадия – конечная, дистрофическая с глубокими необратимыми изменениями в органах.
В мировой практике для оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) используют рекомендации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), в соответствии с которой выделяют четыре функциональных класса СН:
- класс 1 – отсутствие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает повышенной утомляемости, одышки, сердцебиения; объективные признаки дисфункции левого желудочка или признаки сердечной недостаточности в анамнезе;
- класс 2 – умеренное ограничение физической активности: при нормальном состоянии в покое обычная физическая нагрузка вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение или симптомы стенокардии;
- класс 3 – выраженные ограничения физической активности: незначительная физическая нагрузка приводит к появлению симптомов СН;
- класс 4 – неспособность выполнения любой физической нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности; наличие симптомов в покое.
Данная классификация СН не исключает отечественной классификации.
Причины НК
Заболевания связанные с поражением миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиопатии, острый инфаркт миокарда).
Перегрузка миокарда: перегрузка миокарда левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе приводит к перегрузке правого желудочка, повышению давления в малом круге кровообращения, что приводит к уменьшению сердечного выброса и уменьшению кровоснабжения органов и тканей.
Симптомы НК
Одышка – возникает при нарушениях газообмена и накопления в крови недоокисленных продуктов, образующаяся молочная кислота со щелочами бикарбонатов и вытесняет углекислоту, которая раздражает дыхательный центр и приводит к учащению дыхания. Приступообразно возникающая одышка называется сердечной астмой.
Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, возникает при повышении содержания в капиллярах восстановленного гемоглобина, имеющего темную окраску, также цианоз развивается из-за замедления тока крови и повышенной утилизации кислорода тканями.
Отеки – появляются вначале на нижних конечностях, затем жидкость появляется в полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикардиум). Отеки связаны с повышением гидростатического давления в капиллярах, снижением онкотического давления в крови, с вторичным гиперальдостеронизмом и повышением антидиуретического гормона.
Контроль результатов усвоения
1. Основными методами диагностики кардиопатий являются все перечисленные, кроме:
а) эходоплеркардиографии; б) биопсии миокарда; в) анамнеза заболевания; г) изменения активности острофазовых реакций.
2. Основными методами диагностики миокардитов являются все перечисленные, кроме:
а) ЭКГ; б) ФКГ; в) связи с перенесенной инфекцией; г) биопсии миокарда.
3. Основными признаками недостаточности кровообращения II А стадии являются все перечисленные, кроме:
а) одышки; б) сердцебиения; в) положения ортопноэ; г) увеличения печени.
4. Основными признаками недостаточности кровообращения II Б стадии являются все перечисленные, кроме:
а) увеличения печени; б) отеков на нижних конечностях; в) выслушивания влажных мелкопузырчатых хрипов в легких; г) анасарки.
5. Основными признаками недостаточности кровообращения III стадии являются все перечисленные, кроме:
а) периферического цианоза; б) асцита; в) анасарки; г) одышки при значительной физической нагрузке.
6. Механизмами одышки при сердечной недостаточности являются все перечисленные, кроме:
а) застоя в малом круге; б) накопления недоокисленных продуктов, в том числе молочной кислоты, соединяющаяся с бикарбонатами с вытеснением углекислоты, которая раздражает дыхательный центр; в) наличия бронхоспазма.
7. Механизмами отеков при недостаточности кровообращения являются все перечисленные, кроме:
а) замедления кровотока в дистальных отделах; б) повышения гидростатического давления в капиллярах; в) снижения онкотического давления плазмы крови; г) повышения альдостерона и антидиуретического гормонов; д) повышения АД в большом руге кровообращения.
8. Задача. 21 год перенесла вирусную инфекцию с высокой температурой. Через три недели стала отмечать боли ноющего характера в области сердца, одышку, перебои в области сердца. При объективном обследовании: верхушечный толчок ослаблен, перкуторно размеры относительной сердечной тупости умеренно расширены во все стороны. Аускультативно: тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке. АД – 110/60 мм. рт. ст. Пульс 90 в 1 минуту. Ответить на вопросы:
а) какое поражение сердца можно заподозрить?
б) чем объяснить увеличение размеров сердца?
в) чем объяснить систолический шум на верхушке?
г) какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 382-493.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 402-411.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 352-361.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 472-482.
Занятие 26
Тема занятия
Симптоматология гастритов, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Основные синдромы: гиперсекреторный, гипосекреторный синдромы нарушения деятельности желудка, диспепсический. Механизмы возникновения. Лабораторные и инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, наиболее доступны и просты, в то же время важны для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний системы органов пищеварения, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Изучить общеклинические методы исследования больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез гастритов и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.
2. Жалобы, их патогенез, диагностическое значение, особенности анамнеза жизни и заболевания.
3. Методику общего осмотра и осмотра живота, перкуссию и пальпацию, аускультацию желудка и кишечника.
4. Классификацию гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и их осложнения.
5. Методы лабораторного и инструментального исследования, имеющие диагностическое значение для выявления заболеваний желудка и 12-перстной кишки.
Студент должен уметь:
1. Провести опрос, выявить жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения.
2. Провести объективное исследование больного: общий осмотр, осмотр области живота.
3. Провести перкуссию желудка, определять границы желудка.
4. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота, глубокую скользящую пальпацию кишечника и желудка.
5. Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования желудочно-кишечного тракта.
Контроль исходного уровня знаний
1. При язвенной болезни 12-перстной кишки боли локализуются в области:
а) эпигастральной; б) пилородуоденальной; в) левого подреберья; г) околопупочной.
2. Изжога –характерный признак для:
а) хронического гастрита; б) язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка; в) язвенной болезни с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки; г) хронического панкреатита.
3. Сезонность болей характерна для:
а) хронического панкреатита; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) рака желудка; г) хронического холецистита.
4. Боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после приема пищи характерны для:
а) язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка; б) язвенной болезни с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка; в) язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке; г) хронического гастрита.
5. К проявлениям желудочной диспепсии относятся симптомы:
а) боль в эпигастрии; б) нарушение стула; в) изжога; г) вздутие живота.
6. Осложнениями язвенной болезни являются, кроме:
а) кровотечение из расширенных вен пищевода; б) прободение; в) стеноз привратника; г) желудочно-кишечное кровотечение.
7. Для желудочно-кишечного кровотечения характерно, кроме:
а) рвоты “кофейной гущей”; б) тахикардии; в) рвоты накануне съеденной пищей; г) мелены.
8. Клинические проявления пилоростеноза следующие, кроме:
а) истощения и обезвоживания; б) рвоты, приносящей облегчение; в) шума “плеска”; г) диареи.
9. К проявлениям кишечной диспепсии относятся симптомы, кроме:
а) вздутия живота; б) запора; в) тошноты, рвоты; г) поноса.
10. Для определения большой кривизны желудка используется перкуссия:
а) глубокая; б) поверхностная; в) тишайшая; г) ортоперкуссия.
Ориентировочная основа действий
Необходимо правильно оценить ведущие симптомы и синдромы заболевания органов пищеварения с объяснением их патологических механизмов.
Болевой синдром: уточнить локализацию, характер, интенсивность, длительность болевого синдрома, периодичность, иррадиацию, связь с приемом пищи.
Диспептический синдром: потеря аппетита, ощущение тяжести, распирания в подложечной области после приема пищи, тошнота, отрыжка, изжога, поносы, запоры.
При сборе анамнеза заболевания необходимо получить полное и точное представление о развитии заболевания: когда и как началось заболевание, как протекало и где лечился больной, проводимое лечение и его эффективность.
Собирая данные о жизни больного, следует обратить внимание на: выяснение условий, в которых рос и развивался больной, условия труда и быта, семейное положение, вредные привычки, наследственность.
При общем осмотре оценивается сознание, положение и общий вид пациента, отмечается изменение окраски кожи, ее пигментация, изменение дериватов кожи, слизистых оболочек, языка. Необходимо обратить внимание на конфигурацию и объем живота, участие его в акте дыхания, отметить асимметрию, вздутие, выпячивание отдельных участков живота, выявить ожирение, метеоризм, увеличение органов брюшной полости. С помощью поверхностной пальпации симметричных отделов живота определяют наличие резистентности, напряжения мышц брюшного пресса, болезненность в одной из топографических областей, ощупывают пупочное кольцо.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско проводится в строгой последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка.
Определение большой кривизны желудка методами:
а) перкуссии;
б) аускультативно-пальпаторным;
в) по «шуму плеска»;
г) глубокой методической скользящей пальпацией по Образцову-Стражеско.
При пальпации желудка и кишечника необходимо дать характеристику физическим свойствам кишки (консистенция, подвижность, поверхность, диаметр, наличие болезненности и урчание).
Контроль результатов усвоения
1. Главным рентгенологическим признаком язвенной болезни является:
а) симптом “ниши”; б) усиление перистальтики; в) сглаженность рельефа слизистой оболочки; г) конвергенция складок по направлению к нише.
2. У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку “ тухлым яйцом”, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного?
а) пенетрация; б) перфорация; в) стеноз привратника; г) малигнизация.
3. Наиболее информативным из дополнительных методов для диагностики язвенной болезни является:
а) эндоскопический; б) лабораторные показатели; в) желудочное зондирование; г) рентгенологический.
4. У мужчины,28 лет, внезапно возникла кинжальная боль в подложечной области, которая затем распространилась по всему животу. О каком осложнении язвенной болезни следует думать?
а) стеноз привратника; б) язвенное кровотечение; в) перфорация; г) пенетрация.
5. За счет какого вещества содержимое рвотных масс напоминает “кофейную гущу” при желудочном кровотечении:
а) гемосидерина; б) сернокислого соединения железа; в) солянокислого гематина; г) биливердина.
6. Для стеноза привратника характерна рвота:
а) через 10-15 минут после приема пищи; б) через 2-3 часа после еды; в) через 4-6 часов после еды; г) пищей, съеденной днем раньше.
7. Укажите противопоказания для проведения зондового исследования секреции желудка:
а) язвенная болезнь; б) стеноз пищевода I степени; в) гастрит; г) острый период инфаркта миокарда.
8. К проявлениям кишечной диспепсии относятся все симптомы, кроме:
а) вздутия живота; б) поноса; в) изжоги; г) запора.
9. Для определения большой кривизны желудка используется перкуссия:
а) тишайшая; б) глубокая; в) ортоперкуссия; г) поверхностная.
10. Осложнениями язвенной болезни являются, кроме:
а) кровотечения из расширенных вен пищевода; б) стеноза привратника; в) малигнизации; г) пенетрации.
11. Задача. У больного нерезкие боли почти постоянного характера в эпигастрии слева, временами усиливаются после приема пищи. Дважды была рвота “кофейной гущей”. В течение 3-х месяцев плохой аппетит. Худеет. Бледность кожных покровов. Кожа сухая. Язык обложен. При пальпации выявляется болезненность в эпигастрии слева. В анализах крови: Hb – 92 г/л, Er – 2,9·1012 /л, L – 8,6·109 /л, э. – 2%, п/я. – 6%, с/я. – 76%, лимф. – 10%, мон. – 6%, СОЭ 45мм/ч.
Анализ желудочного содержимого:
Базальная секреция I II III IV
количество в мл
свободная НCl
общая HCl
дебит-час 40 мг
слизь + + + +
кровь ++ ++ ++ ++
Стимулированная cекреция I II III IV
количество в мл 5
свободная HCl
общая HCl
дебит-час 45 мг
слизь + + + +
кровь ++ ++ ++ ++
Реакция Уффельмана положительная.
R-скопия желудка: желудок гипотоничен, перистальтика вялая. В области большой кривизны желудка плоская “ниша”, имеется вокруг вал инфильтрации, малоболезненный. Эвакуация без особенностей. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
в) оцените показатели анализов крови и желудочного сока.
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 495-501.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 413-424.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
