Пальпация кишечника проводится в строгой последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящий отдел ободочной кишки, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка.
Определение большой кривизны желудка методами:
а) перкуссии; б) аускультативно-пальпаторным; в) по “шуму плеска”; г) глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско.
Пилорический отдел желудка
При пальпации желудка и кишечника необходимо дать характеристику физическим свойствам кишки (консистенция, подвижность, поверхность, диаметр, наличие болезненности и урчание).
Особенности исследования органов пищеварения у детей
Расспрос. У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети сучат ножками, чаще это наблюдается при метеоризме, после отхождения газов дети успокаиваются.
Наиболее частыми проявлениями желудочной диспепсии у детей являются отрыжка, тошнота, реже изжога, рвота. У детей перового года жизни вследствие недостаточности кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления и свойственна заболеваниям 12-перстной кишки. Рвота у детей до 3 лет наблюдается часто, а старше 3 лет – реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии. Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которое возникает без напряжения брюшного пресса. Срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей, могут быть признаками начала кишечной инфекции, «короткого» пищевода, ахалазии кардии. При неправильном воспитании и технике кормления может формироваться привычная рвота, возникающая при каждом кормлении ребёнка. У детей с нарушением интеллекта возникает руминация – это заглатывание ребёнком срыгиваемых в полость рта рвотных масс. Кишечная диспепсия проявляется поносами, реже запорами, метеоризмом, урчанием. В первые 1–2 дня жизни у новорождённых выделяется меконий, представляющий густую вязкую массу тёмно-оливкового цвета без запаха. С третьего по пятый день наблюдается переходный стул, с пятого дня – обычные испражнения. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может достигать семь раз в день. После 6 месяцев – 2–3 раза в день. Стул детей более старшего возраста всегда оформленный, 1–2 раза в день.
Осмотр. При осмотре живота у детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в виде «песочных часов» в эпигастральной области. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости. Отёчность передней брюшной стенки у новорождённых наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, у детей старше года – при асците, туберкулёзном перитоните.
Пальпация. Пальпировать живот ребёнка нужно не спеша, нежными движениями тёплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление. При пальпации наблюдают за выражением лица и реакцией ребёнка, отвлекая его внимание.
1. У детей в возрасте до 5–7 лет печень выступает в норме из под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1–2 см. На высоте вдоха нижний край печени пальпируется у детей и более старшего возраста. У здорового ребёнка нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный.
Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у детей старше 5–7 лет.
Контроль результатов усвоения
1. О каком заболевании свидетельствуют боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды и натощак:
а) хронический гастрит; б) холецистит; в) язвенная болезнь желудка; г) язвенная болезнь 12-перстной кишки.
2. К проявлению кишечной диспепсии относятся симптомы, кроме:
а) вздутие живота; б) тошнота, рвота; в) поносы; г) запоры.
3. Для желудочно-кишечного кровотечения характерно, кроме:
а) мелены; б) рвоты “кофейной гущей”; в) тахикардии; г) рвоты, накануне съеденной пищей.
4. К проявлениям желудочной диспепсии относятся симптомы:
а) боль в эпигастрии; б) нарушение стула; в) изжога; г) вздутие живота.
5. Осложнениями язвенной болезни являются, кроме:
а) стеноза привратника; б) желудочно-кишечного кровотечения; в) кровотечения из расширенных вен пищевода; г) прободения.
6. Клинические проявления пилоростеноза следующие, кроме:
а) рвоты, приносящая облегчение; б) истощения и обезвоживания; в) диареи; г) шума “плеска”.
7. За счет какого вещества содержимое рвотных масс напоминает “кофейную гущу” при желудочном кровотечении:
а) гемосидерина; б) биливердина; в) солянокислого гематина; г) сернокислого соединения железа.
8. Появление резкой кинжальной боли в эпигастрии свидетельствует о:
а) перфорации; б) пенетрации; в) стенозе привратника; г) язвенном кровотечении.
9. Для стеноза привратника характерна рвота:
а) через 10-15 минут после приема пищи; б) через 2-3 часа после еды; в) через 4-6 часов после еды; г) пищей, съеденной днем раньше.
10. К проявлениям желудочной диспепсии относятся симптомы, кроме:
а) нарушение аппетита; б)изжога в)вздутие живота; г)отрыжка.
11. Задача: больного беспокоят боли в эпигастрии, возникают ночью и через 1,5–2 часа после приема пищи, облегчаются приемом пищи, изжога, тошнота. Боли в течение 3-х лет. Ухудшение состояния обычно наступает весной или осенью. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации выявляется болезненность в области эпигастрия и пилорического отдела. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 296–302, 326–336.
2. Энциклопедия клинического обследования больного, 2001, С. 336–340.
3. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С.187-201.
4. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 20
5. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней /Под редакцией проф. Меньшиковой И. Г. – Благовещенск, 2010. С. 23-37.
6. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.-С. 482-503.
Занятие 14
Тема занятия
Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия, пальпация печени и селезенки. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, наиболее важны для диагностики заболеваний. Данные методы относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Изучить общеклинические методы исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Овладеть методиками перкуссии печени и селезенки по Курлову, глубокой бимануальной пальпацией печени и селезенки.
Студент должен знать:
1. Методику расспроса больных с заболеванием печени, селезенки.
2. Особенности анамнеза заболевания и жизни.
3. Методику и технику перкуссии печени по Курлову.
4. Методику и технику пальпации печени.
5. Методику и технику перкуссии и пальпации селезенки.
Студент должен уметь:
1. Правильно оценить жалобы больного, выделить основные жалобы и второстепенные.
2. Собрать анамнез, выяснить роль эпидемиологических условий, условий труда и быта, вредных привычек в развитии заболеваний печени, селезенки.
3. Овладеть методиками осмотра, пальпации, перкуссии печени с определением размеров печеночной тупости по Курлову.
4. Определить размеры селезеночной тупости, провести пальпацию селезенки.
5. Из выявленных симптомов составить синдромы, типичные для заболеваний печени, селезенки и желчного пузыря.
Контроль исходного уровня знаний
1. Пальмарная эритема характерна для:
а) сердечной недостаточности; б) цирроза печени; в) хронического легочного сердца; г) хронического панкреатита.
2. У здорового человека желчный пузырь при пальпации:
а) плотный; б) в виде груши; в) не пальпируется; г) эластический на ощупь.
3. При гемолитической желтухе цвет кала:
а) “дегтеобразный”; б) темный; в) “глинистый”; г) светлый.
4. При увеличении живота за счет асцита:
а) живот асимметричный; б) равномерное увеличение живота с “фартуком” из подкожной клетчатки; в) увеличение правого подреберья; г) живот равномерно увеличен, выявляется симптом “ баллотирования”.
5. Для асцита характерны все признаки, кроме:
а) тимпанического перкуторного звука; б) выпячивания пупка; в) положительного симптома баллотирования; г) притупленного перкуторного звука в нижне-боковых отделах живота.
6. К синдрому портальной гипертензии относятся симптомы, кроме:
а) асцита; б) варикозного расширения вен пищевода; в) спленомегалии; г) гинекомастии.
7. Для печеночной желтухи характерно:
а) отсутствие билирубина в моче; б) отсутствие стеркобилина в кале; в) повышение концентрации непрямого билирубина в крови; г) повышение концентрации прямого и непрямого билирубина в крови.
8. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
а) кровоточащую язву 12-перстной кишки; б) кровоточащую язву желудка; в) кровотечение из вен пищевода при циррозе печени; г) рак желудка.
9. В развитии геморрагического синдрома при циррозе печени участвуют все факторы, кроме:
а) гипоальбуминемии; б) гипофибриногенемии; в) гипопротромбинемии; г) тромбоцитопении.
10. Механическая желтуха характеризуется признаками, кроме:
а) высокого содержания конъюгированного билирубина в крови; б) увеличения содержания стеркобилина в кале; в) наличия билирубина в моче; г) увеличения содержания желчных кислот в крови.
Ориентировочная основа действий
Формирование умения проводить основные клинические исследования при заболеваниях печени, селезенки и желчного пузыря.
Проведение расспроса больных. Следует выделить основные и второстепенные жалобы. К основным жалобам относятся: боли, тяжесть в правом, левом подреберье, плохой аппетит, тошнота, похудание, кожный зуд, желтуха, явления кровоточивости, увеличение живота. К второстепенным – слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессонница. При сборе анамнеза необходимо выявить причину заболевания, выяснить роль эпидемиологических условий, условий труда и быта, вредных привычек в развитии заболеваний печени, селезенки и желчевыводящих путей. При проведении общего осмотра обращают внимание на цвет кожных покровов, кровоизлияния, сосудистые звездочки, наличие “печеночных знаков”. При осмотре живота отмечают асимметрию, выпячивание отдельных участков, расширение вен около пупка (“голова медузы”).
При перкуссии печени по Курлову определяют верхнюю границу относительной тупости печени по правой срединно-ключичной линии, срединной линии, выявляют границу печени по левой реберной дуге. Определяют 3 размера печени по Курлову. Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Левая рука фиксирует нижние отделы левой половины грудной клетки. Пальцы правой руки устанавливают ниже найденной перкуторно передне-нижней границы печени. Сдвигают кожную складку книзу и на выдохе погружают пальцы в брюшную полость (в “слепой” карман, под печень). Затем больного просят сделать вдох животом, при этом диафрагма и печень опускаются, а пальпирующие пальцы, выходя из кармана вверх, огибают край печени и оценивают его свойства (плотность, болезненность, характер поверхности).
При перкуссии селезенки необходимо найти верхнюю и нижнюю границы по средней аксиллярной, переднюю и заднюю по 10-му межреберью. Определяют размеры длинника и поперечника.
Пальпация селезенки проводится в положении больного лежа на правом боку, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Левая рука фиксирует нижние отделы левой половины грудной клетки, пальцы правой руки устанавливают ниже найденной перкуторно передне-нижней границы, ладонь при этом укладывают на пупок. Сдвигают кожную складку книзу и на выдохе погружают пальцы в брюшную полость (“на селезенку”). Больному предлагают сделать вдох животом, при этом пальцы прижимают нижний полюс селезенки книзу и оценивают его свойства: эластичность, болезненность, поверхность, наличие вырезки.
Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении правой реберной дуги и края прямой мышцы живота. При пальпации желчного пузыря установка рук такая же, как и при пальпации печени. Необходимо определить симптомы Мерфи, Курвуазье, Кера, Ортнера, Мюсси.
Особенности исследования селезёнки
При пальпации селезёнки ребёнок лежит на спине, левая рука врача фиксирует левое подреберье, а правой, начиная с низу, проводят пальпацию. При этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний полюс селезёнки. Если селезёнка не пальпируются, больного просят вдохнуть, при этом селезёнка смещается вниз. Определяют её плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под края рёберной дуги. Если селезёнка не пальпируется, исследование повторяют в положении ребёнка на правом боку.
Особенности исследования селезёнки у детей
При пальпации селезёнки ребёнок лежит на спине, левая рука врача фиксирует левое подреберье, а правой, начиная с низу, проводят пальпацию. При этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний полюс селезёнки. Если селезёнка не пальпируются, больного просят вдохнуть, при этом селезёнка смещается вниз. Определяют её плотность и на сколько сантиметров она выступает из-под края рёберной дуги. Если селезёнка не пальпируется, исследование повторяют в положении ребёнка на правом боку.
Контроль результатов усвоения
1. Какой перкуторный звук характерен при асците:
а) тупой; б) притупленно-тимпанический; в) коробочный; г) тимпанический.
2. При гемолитической желтухе в моче:
а) реакция на желчные кислоты; б) белок; в) уробилин; г) реакция на кетоновые тела.
3. При паренхиматозной желтухе кал:
а) темный; б) “дегтеобразный”; в) белесоватый; г) глинистый.
4. Симптом Курвуазье характерен для:
а) хронического гепатита; б) хронического холецистита; в) рака желудка; г) рака головки поджелудочной железы.
5. Для гемолитической желтухи характерны признаки, кроме:
а) высокого содержания непрямого билирубина в крови; б) увеличения содержания уробилина в моче; в) увеличения содержания стеркобилина в кале; г) наличия билирубина в моче.
6. Симптом Кера характерен для:
а) хронического ангиохолита; б) рака печени; в) хронического холецистита; г) рака желудка.
7. Для цирроза печени характерны изменения белкового обмена, кроме:
а) гиперпротеинемии; б) гипопротеинемии; в) гипергаммаглобулинемии; г) гипоальбуминемии.
8. Роль печени в углеводном обмене оценивают с помощью:
а) пробы с галактозой; б) гликемического профиля; в) теста толерантности к глюкозе; г) все вышеперечисленные пробы.
9. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:
а) гинекомастии; б) расширения вен пищевода; в) спленомегалии; г) асцита.
10. Для механической желтухи характерно:
а) кровоточивость десен; б) увеличение селезенки; в) кожный зуд; г) появление варикозно-расширенных вен пищевода.
11. Задача. 38 лет, поступил в стационар с жалобами на чувство тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся при работе в наклонном положении, тошноту, повышение температуры до 37,4. В анамнезе: 7 лет назад перенес вирусный гепатит в тяжелой форме. При общем осмотре: кожные покровы желтушные, субиктеричность склер, эритема скул, “малиновый язык”, сосудистые звездочки на верхней половине туловища, “печеночные” ладони. Печень при пальпации плотная, болезненная, размеры ее по Курлову: 14´10´9 см. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
, Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 304-318. Энциклопедия клинического обследования больного, 2001, С. 336–344.3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 210-221.
4. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: учебное пособие для курсантов и студентов.-2-е изд., переработанное доп. /Л. Л Бобров, , ; под ред. , . – СПб.: СпецЛит, 2010. С. 245-264.
5. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней /Под редакцией проф. Меньшиковой И. Г. – Благовещенск, 2010. С. 23-37.
6. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 504-518.
Занятие 15
Тема занятия
Расспрос, осмотр больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Расспрос и осмотр больных, пальпация почек и мочевого пузыря являются важнейшими методами субъективного и объективного исследования больных и имеют важное значение для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Цель занятия
Научить студентов проводить расспрос и осмотр больных с заболеваниями почек и мочевого пузыря, проводить пальпацию почек; ознакомить студентов с основными методами дополнительной инструментальной диагностики патологии почек.
Студент должен знать:
1. Основные жалобы больного при заболевании почек и мочевыводящих путей.
2. Особенности внешнего осмотра больных с патологией почек и мочевыводящих путей.
3. Технику пальпации почек в положении больного лежа и стоя, технику пальпации мочевого пузыря.
4. Причины увеличения почек.
5. Степени нефроптоза.
6. Определение симптома поколачивания.
7. Виды дополнительного инструментального исследования больных с патологией почек и мочевыводящих путей.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос больного с патологией почек и мочевыводящих путей и правильно оценить полученные данные.
2. Провести осмотр «почечного» больного и выявить характерные для этого симптомы.
3. Научиться пальпировать почки и определять их свойства, а также пальпировать мочевой пузырь.
4. Определять степень нефроптоза.
5. Научиться проверять симптом поколачивания и оценивать его результаты.
6. Вносить результаты исследования в протокол исследования больных.
Контроль исходного уровня знаний
1. Для заболеваний почек характерны следующие жалобы:
а) отеки на ногах; б) влажный кашель; в) боль в области позвоночника; г) отеки на лице.
2. Для заболевания почек характерны следующие симптомы, кроме:
а) боль в области сердца; б) кашель; в) повышение температуры тела; г) расстройства мочеиспускания.
3. Боль в поясничной области обусловлена следующими патогенетическими механизмами, кроме:
а) растяжением почечной капсулы или лоханок; б) затруднением оттока мочи; в) инфарктом почки; г) поражением коронарных артерий.
4. Боль при патологии почки иррадиирует:
а) вниз, в область промежности; б) вверх, в грудную клетку; в) вверх, в правую ключицу; г) в эпигастральную область.
5. В происхождении отеков при заболеваниях почек играют роль следующие патогенетические механизмы, кроме:
а) уменьшение клубочковой фильтрации; б) повышение венозного давления; в) снижение онкотического давления; г) повышенная выработка альдостерона и АДГ.
6. Головная боль при заболеваниях почек связана с:
а) повышением артериального давления; б) поражением центральной нервной системы; в) повышением периферического венозного сопротивления.
7. Цвет мочи « мясных помоев» обусловлен:
а) гипербилирубинемией; б) гематурией; в) изогипостенурией; г) никтурией.
8. Никтурия характерна для:
а) хронической почечной недостаточности; б) острой пневмонии; в) нефротического синдрома; г) острого пиелонефрита.
9. Увеличение суточного количества мочи (полиурия) характерно для следующих состояний, кроме:
а) назначение диуретиков; б) хроническая почечная недостаточность; в) острый пиелонефрит; г) сахарный диабет.
10. Уменьшение суточного количества мочи (олигоурия) характерно для следующих состояний, кроме:
а) сильная рвота и профузный понос; б) острый гломерулонефрит; в) ревматизм; г) усиленное потоотделение.
Ориентировочная основа действия
Формирование умения правильно проводить пальпацию почек и мочевого пузыря, проверять симптом поколачивания.
Пальпация почек проводится в положении больного лежа или стоя.
В положении больного лежа больной свободно укладывает руки на грудной клетке, ноги вытягивает. Врач садится справа от больного. Вначале врач подкладывает левую руку под правую поясничную область, чуть ниже XII ребра, при пальпации левой почки эту руку врач продвигает дальше – под левую поясничную область больного.
Правую руку врач устанавливает несколько кнаружи от прямых мышц живота чуть ниже соответствующей реберной дуги. Больному предлагают дышать животом.
В это время врач постепенно на выдохе погружает правую руку в брюшную полость, пока не доходит пальцами до задней брюшной стенки, а левой рукой в это же время оказывает давление на поясничную область по направлению к пальпирующим пальцам правой руки. Сблизив руки, врач предлагает больному сделать вдох животом, при этом диафрагма и соответствующая почка опускаются, и на выдохе врач прощупывает почку. Если она пальпируется, он определяет ее свойства: форму, величину, характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность, болезненность, смещаемость и консистенцию.
При пальпации в положении стоя больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, туловище слегка наклонено вперед, пальпация проводится по тем же правилам.
Пальпация мочевого пузыря производится над лобком в виде эластичного флюктуирующего образования.
В норме почки не пальпируются, они пальпируются в случае увеличения их в размерах, что бывает при гипернефроидном раке, гидронефрозе, мочекаменной болезни, а также в случае их опущения (нефроптозе). Нефроптоз бывает 3-х степеней: 1-я степень – когда пальпируется нижний полюс почки, 2-я степень – когда пальпируется вся почка и 3-я степень – в случае наличия так называемой «блуждающей» почки.
К дополнительным инструментальным методам исследования относят рентгенологические, ультразвуковые и радиоизотопные методы.
Обзорная R–графия позволяет оценить контур, размер и положение почек. Экскреторная урография позволяет оценить выделительную функцию почек, наличие камней, нефроптоза.
УЗИ почек позволяет выявить размеры почек, состояние чашечек, лоханок, наличие объемных образований, деформацию чашечно-лоханочной системы, нефроптоз.
Радиоизотопная ренография позволяет изучить функцию почек, диагностировать секреторную и экскреторную функцию раздельно для каждой почки, облегчает диференциальную диагностику почечной гипертензии.
Сканирование почки позволяет оценить положение, размеры почки, наличие объемных образований в них.
К современным дополнительным методам инструментальной диагностики заболеваний почек относят компьютерную томографию и пункционную биопсию почек.
Особенности исследования органов мочеобразования и мочеотделения у детей
Расспрос. Проводят тщательный расспрос матери или самого ребёнка. Следует выяснить количество выделяемой мочи, наличие учащённого и болезненного мочеиспускания, жажды, что предшествовало появлению симптомов (острое респираторное заболевание, ангина, скарлатина, вакцинация). Из анамнеза можно выяснить ряд жалоб, характерных для заболеваний почек: боли в поясничной области, головные боли и т. д. Следует помнить, что большое внимание на диурез у детей оказывает температура воздуха, при высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой – увеличивается.
Осмотр. При осмотре для заболеваний почек характерны бледность и одутловатость лица – facies nephritica. Бледность обусловлена спазмом сосудов при повышении артериального давления, давлением сосудов вследствие отёка, реже – развитием анемии. Отёки при болезнях почек вначале располагаются на лице, меньше на туловище и конечностях.
Пальпация. В норме пропальпировать почки возможно только у детей раннего возраста и с пониженным питанием. У здоровых детей старшего возраста почки чаще не пальпируются. У детей можно использовать методику пальпации почек, когда кисть руки располагается на животе таким образом, чтобы большой палец исследователя лежал спереди, четыре остальных пальца сзади. Сжимая пальцы и перемещая руку снизу вверх, можно прощупать почку. При этом желательно (если это возможно) попросить ребёнка глубоко вздохнуть, почка смещается вниз, что облегчает пальпацию. У детей раннего возраста прощупывается мочевой пузырь в наполненном состоянии, так как он несколько выходит из полости малого таза.
Контроль результатов усвоения
1. Почечные отеки локализуются, как правило, на:
а) ногах; б) лице; в) поясничной области; г) туловище.
2. Почки не пальпируют в:
а) положении больного лежа; б) положении больного стоя; в) положении врача слева от больного; г) положении врача справа от больного.
3. При пальпации почек используется методика:
а) поверхностной пальпации; б) глубокой пальпации по принципу образования «слепого кармана»; в) глубокой бимануальной скользящей пальпации; г) глубокой бимануальной пальпации.
4. Почки пальпируются при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) норма; б) нефроптоз; в) гидронефроз; г) гипернефроидный рак.
5. К жалобам больного с патологией почек относятся следующие, кроме:
а) отеки на лице; б) расстройства мочеиспускания; в) головная боль; г) увеличение живота в объеме.
6. Положительный симптом поколачивания характерен для следующих заболеваний, кроме:
а) острый пиелонефрит; б) паранефрит; в) миозит; г) стенокардия.
7. Какой дополнительный метод не используется для диагностики заболеваний почек:
а) УЗИ; б) компьютерная томография; в) спирография; г) экскреторная урография.
8. К расстройствам мочеиспускания относятся следующие симптомы, кроме:
а) полиурия; б) странгурия; в) полидипсия; г) никтурия.
9. Цвет мочи «мясных помоев» характерен для:
а) острого гломерулонефрита; б) паранефрита; в) хронического пиелонефрита; г) острого пиелонефрита.
10. Темный цвет мочи (цвет пива) характерен для:
а) гематурии; б) цилиндрурии; в) билирубинурии; г) никтурии.
11. Задача. Предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, усиливающееся при физической нагрузке. При пальпации живота в его правой половине определяется бобовидной формы образование с гладкой поверхностью, умеренно смещаемое и умеренно болезненное. Симптом поколачивания справа положительный. Ответить на вопрос: о какой патологии можно думать?
Рекомендуемая литература
, Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 344-362. Энциклопедия клинического обследования больного, 2001, С. 346–350.3. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: учебное пособие для курсантов и студентов.-2-е изд., переработанное доп. /Л. Л Бобров, , ; под ред. , . – СПб.: СпецЛит, 2010. С. 310-323.
4. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 240-262.
5. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней /Под редакцией проф. Меньшиковой И. Г. – Благовещенск, 2010. С. 37-47.
6. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 538-556.
Занятие 16
Тема занятия
Лабораторное занятие: исследование периферической крови и мочи.
Мотивационная характеристика темы
Использование лабораторных методов обследования больных позволяет осуществить раннюю диагностику заболевания и своевременно назначить эффективное лечение.
Цель
Научиться методике определения гемоглобина, СОЭ, подсчета форменных элементов периферической крови человека, научиться оценивать полученные результаты, находить отклонения от нормы и использовать их в диагностике. Научиться исследовать физические, химические свойства мочи, проводить микроскопию осадка мочи, научиться оценивать основные изменения, полученные при исследовании мочи.
Студент должен знать:
1. Правила взятия крови для исследования.
2. Реактивы, необходимые для определения гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ.
3. Технику приготовления мазков крови, фиксацию препаратов и их окраску.
4. Нормальный морфологический состав периферической крови.
5. Возможные отклонения от гематологической нормы при различных заболеваниях, причины их возникновения.
6. Правила сбора мочи для общего анализа.
7. Суточный диурез в норме и патологии.
8. Диагностическое значение изменений физических свойств мочи.
9. Реактивы для химического исследования мочи.
10. Микроскопическую картину осадка мочи в норме и патологии.
Студент должен уметь:
1. Читать и оценивать сдвиги в показателях красной крови.
2. Читать и оценивать количество тромбоцитов.
3. Читать и правильно оценивать лейкоцитарную формулу.
4. Читать и правильно оценивать показатели СОЭ.
5. Читать и оценивать сдвиги в показателях анализа мочи.
6. Читать и правильно оценивать уровень белка.
7. Читать и правильно оценивать показатели осадка мочи.
Контроль исходного уровня знаний
1. Назовите основную функцию эритроцитов:
а) дыхательная функция крови; б) перенос к тканям питательных веществ; в) свертывание крови; г) удаление из крови продуктов обмена веществ.
2. Тромбоциты осуществляют функцию:
а) транспортную; б) защитную; в) участие в процессе свертывания крови; г) поддержание постоянства внутренней среды.
3. Укажите нормальное количество эритроцитов у женщин в одном литре:
а) 2,5–2,9·1012; б) 3,0–3,5·1012; в) 3,9–4,7·1012; г) 5,0–5,5·1012.
4. К гранулоцитам относятся:
а) ретикулоциты; б) лимфоциты; в) нейтрофилы; г) моноциты.
5. Увеличение числа эритроцитов называется:
а) гемоделюция; б) эритропения; г) эритремия; д) анемия.
6. Содержание гемоглобина в периферической крови у мужчин в норме составляет:
а) 130–160 г/л; б) 120–140 г/л; в) 140–170 г/л; г) 124–146 г/л.
7. Скорость оседания эритроцитов у женщин в норме составляет:
а) 2–15 мм/ч; б) 1–10 мм/ч; в) 10–25 мм/ч; г) 3–20 мм/ч.
8. Скорость оседания эритроцитов у мужчин в норме составляет:
а) 25–30 мм/ч; б) 1–10 мм/ч; в) 10–25 мм/ч; г) 3–20 мм/ч.
9. Содержание лейкоцитов в норме в периферической крови составляет:
а) 2,0–4,0·109/л; б) 10,0–15,0·109/л; в) 4,0–9,0·109/л; г) 5,5–8,8·109/л.
10. Удельный вес мочи в норме составляет:
а) 1010–1025; б) 1002–1008; в) 1024–1035; г) 1001–1015.
Ориентировочная основа действий
Исследование крови
Исследование крови следует производить в одно и тоже время, при одинаковых условиях, натощак. Кровь берут из дистальной фаланги III или IV пальцев левой руки. Перед уколом палец дезинфицируют и обезжиривают, протирая его ватой, смоченной спиртом. Прокол производят стерильным скарификатором в мякоть пальца на 2-3 мм. Первую каплю крови снимают ватой, смоченной эфиром.
Кровь для исследования берут в следующем порядке: для определения СОЭ, гемоглобина, затем для подсчета лейкоцитов и эритроцитов, делают мазки.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). В норме СОЭ равно для мужчин 2‑10 мм/ч, для женщин 2–15 мм/ч. Ускорение СОЭ отмечается при воспалительных заболеваниях различной этиологии (пневмонии, ревматизм, сепсис, абсцессы и т. д.), злокачественных новообразованиях, анемиях, беременности. Замедление СОЭ наблюдается при эритремии, ожогах, холере, хронической легочно-сердечной недостаточности.
Гемоглобин. Нормальные величины гемоглобина у мужчин составляют 130–160 г/л, у женщин 120–140 г/л. Снижение содержания гемоглобина отмечается при анемиях различной этиологии, гипергидратации. Повышение концентрации гемоглобина наблюдается при эритремии, легочно-сердечной недостаточности, врожденных пороках сердца. Иногда отмечается относительное увеличение гемоглобина: при отравлении цианидами, фосфорорганическими веществами, при холере, т. е. при сгущении крови.
Эритроциты. В норме число эритроцитов в 1 литре крови у женщин составляет 3,7–4,7·1012 в литре, у мужчин – 4,0–5,7·1012 в литре. Уменьшение количества эритроцитов встречается при анемиях, острой кровопотере, гипергидратации, на поздних сроках беременности. Увеличение количества эритроцитов может быть абсолютным и относительным. Абсолютный эритроцитоз бывает при эритремии и эритроцитозах, относительный– при сгущении крови, стрессе. У здоровых людей эритроциты имеют примерно одинаковый размер, округлую форму, равномерно окрашены в розовый цвет с просветлением в центре. Изменения морфологии эритроцитов в виде появления эритроцитов разного размера (анизоцитоз), разной формы (пойкилоцитоз), разной насыщенности окраски (анизохромия), разного цвета (полихроматофилия) являются важными морфологическими симптомами различных анемий.
Цветовой показатель. По величине цветового показателя анемии делятся на гиперхромные (ЦП>1,05), нормохромные (ЦП=0,85–1,05) и гипохромные (ЦП<0,85). Выше нормы цветовой показатель может быть при витамино-В12-дефицитной анемии, ниже нормы – при хронической постгеморрагической и железодефицитной анемиях.
Ретикулоциты. В норме их количество составляет 2–10 на 1 тысячу эритроцитов. При кровопотере, гемолизе эритроцитов число ретикулоцитов увеличено. Ретикулопения встречается при гипоплазиях костного мозга любой этиологии.
Лейкоциты. Нормальное количество лейкоцитов составляет 4,0–9,0·109/л. Увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) наблюдается у здоровых людей после приема пищи, богатой белками, тяжелой физической нагрузки, при беременности. В патологии отмечается абсолютный и относительный лейкоцитоз. Абсолютный лейкоцитоз возникает при опухолевой гиперплазии лейкоцитарного ростка в органах кроветворения. Встречается при острых и хронических лейкозах. Относительный лейкоцитоз характеризуется реактивной гиперплазией ростка кроветворной системы, наблюдается при многих инфекционных, гнойных, септических процессах. Лейкопения бывает функционального и органического характера. Наклонность к снижению количества лейкоцитов наблюдается при заболеваниях (брюшной тиф и др.), голодании, упадке общего тонуса. К лейкопении органического характера относят лейкопению, возникшую в результате аплазии костного мозга и замещения его жировой тканью (гипо - и апластические анемии, пернициозная анемия).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
