3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 363-372.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 524-531.
Занятие 27
Тема занятия
Функциональные пробы печени. Роль печени в организме человека. Исследование белкового, углеводного, жирового, ферментативного обменов, обмена билирубина. Значение изменений функциональных проб печени в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей у детей и взрослых.
Мотивационная характеристика темы
Изучение функциональных проб печени позволяет оценить ее функции, что имеет важное значение в диагностике заболеваний печени, особенно циррозов и хронических гепатитов.
Цель занятия
Научить студентов оценивать показатели, характеризующие функциональное состояние печени.
Студент должен знать:
1. Функции печени; виды обмена, в которых участвует печень.
2. Участие печени в пигментном обмене; обмен билирубина в организме; пробы, применяемые для оценки участия печени в пигментном обмене; виды желтух.
3. Участие печени в белковом обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.
4. Участие печени в углеводном обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.
5. Участие печени в жировом обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.
6. Участие печени в процессе свертывания крови, какие пробы применяются для оценки этой функции, их нормативы.
7. Участие печени в ферментном обмене, какие ферменты определяются для оценки этой функции и их нормативы.
8. Какая проба используется для оценки выделительной функции печени и ее нормативы.
9. Участие печени в обмене микроэлементов.
Студент должен уметь:
1. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в белковом обмене.
2. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в белковом обмене.
3. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в углеводном обмене.
4. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в жировом обмене.
5. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в процессе свертывания крови.
6. Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим выделительную функцию печени.
Контроль исходного уровня знаний
1. Билирубин в сыворотке крови определяется методом:
а) колориметрическим с диазореактивом; б) осадочной реакцией; в) нагревания сыворотки; г) фильтрации.
2. Для определения билирубина в моче используется реактив:
а) перекись водорода; б) диазореактив Эрлиха; в) раствор Люголя; г) раствор бриллиантовой зелени.
3. Для механической желтухи характерны все перечисленные симптомы, кроме:
а) гипербилирубинемии; б) наличия билирубина в моче; в) отрицательных проб на уробилин и стеркобилин; г) повышения уровня непрямого билирубина в сыворотке крови.
4. Для гемолитической желтухи не характерно:
а) повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови; б) гипербилирубинемия с повышением уровня непрямого билирубина; в) резко-положительная проба на уробилин и стеркобилин; г) отрицательная реакция на билирубин в моче.
5. Для цирроза печени характерны все перечисленные симптомы, кроме:
а) гипопротеинемии; б) диспротеинемии с гипер-a1-глобулинемией; в) уменьшения коэффициента А/Г.
6. К осадочным пробам относят все перечисленные, кроме:
а) формоловой; б) сулемовой; в) тимоловой; г) бромсульфалеиновой.
7. Для оценки участия печени в углеводном обмене применяется:
а) проба с нагрузкой сахаром; б) бромсульфалеиновая проба; в) проба с водной нагр
8. +узкой; г) проба с нагрузкой галактозой.
9. Для цирроза печени характерным является:
а) гиперхолестеринемия; б) гипохолестеринемия; в) гипергликемия; г) гипогликемия.
10. Для цирроза печени не характерна:
а) гипопротеинемия; б) гиперфибриногенемия; в) гипопротромбинемия; г) гипофибриногенемия.
11. При циррозе печени может наблюдаться:
а) гиперферментемия; б) гиперпротромбинемия; в) гиперпротеинемия; г) повышение коэффициента А/Г.
12. Для определения выделительной функции печени применяется следующая проба:
а) с водной нагрузкой; б) бромсульфалеиновая; в) с нагрузкой галактозой; г) тимоловая.
Ориентировочная основа действий
Печень участвует в различных видах обмена: пигментном, белковом, жировом, углеводном, ферментном, участвует в процессе свертывания крови, обладает обезвреживающей (дезинтоксикационной) и выделительной функциями.
Отражением пигментной функции печени является содержание в крови и моче билирубина и продуктов его восстановления. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов и позволяет дифференцировать различные виды желтух. В норме общий билирубин сыворотки крови составляет 1,71-21,38 мкмоль/л, прямой – 0,43-5,35 мкмоль/л, непрямой – 1,28‑17,03 мкмоль/л. В норме билирубина в моче нет, определяется уробилин в моче и стеркобилин в кале.
При механической желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением прямого билирубина, определяется билирубин в моче, стеркобилин в кале, уробилин в моче не выявляются. При паренхиматозной желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением его прямой фракции, количество стеркобилина в кале уменьшается, а количество уробилина в моче нарастает, определяется билирубин в моче. При гемолитической желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением непрямого билирубина, проба на билирубин в моче отрицательная, а пробы на стеркобилин в кале и уробилин в моче резко положительные.
В печени происходит синтез белков, фибриногена, протромбина; образуется соединение белков с липидами и углеводами, происходит дезаминирование и переаминирование аминокислот, депонирование белка.
Участие печени в белковом обмене оценивают с помощью исследования общего белка сыворотки крови и белковых фракций. В норме общий белок составляет 65-90 г/л, альбумины – 55-65%, глобулины – 45-35%: a1 – 3-6%; a2 – 7-10%; b -7-12%, g -13-18%. А/Г коэффициент – 1,5-2,0. Для выявления гипер-g-глобулинемии используют следующие пробы: тимоловая (в норме1-4 ед.), формоловая (в норме: отрицательная), сулемовая (в норме:1,6-2,2 мл), цинк-сульфатная проба (в норме: 3-10 ед.).
Для диагностики острого гепатита имеет значение увеличение a2-глобулинов, для хронических гепатитов и циррозов печени – гипопротеинемия, увеличение g-глобулинов, увеличение тимоловой и цинк-сульфатной пробы, уменьшение сулемовой пробы и положительная формоловая проба.
В клетках печени происходит синтез гликогена, его депонирование, гликогенолиз, а также гликонеогенез. Для оценки участия печени в углеводном обмене используют внутривенную и пероральную пробу с галактозой. Через 2 часа после внутривенного введения галактозы в норме она в крови определяться не должна; в моче после перорального приема галактозы через 4 часа ее должно быть не более 3 г. Определение галактозы в крови через 2 часа после внутривенного ее введения и увеличение ее количества в моче свидетельствуют о нарушении гликогенобразовательной функции печени, что наблюдается при хронических гепатитах и циррозе печени.
Печень играет роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в эстерификации и выделении последнего из них.
В норме холестерин составляет 3,9–5,2 ммоль/л; диагностическое значение у больных хроническим гепатитом и циррозом печени играет снижение уровня холестерина. Липопротеиды низкой плотности в крови составляют 3–4 ммоль/л, высокой плотности – до 1 ммоль/л, триглицериды 1,2–2,3 ммоль/л. Гиперхолестеринемия определяется при механической желтухе, возрастает при этом и уровень триглицеридов, липопротеидов высокой плотности.
Печень участвует в синтезе таких факторов свертывания крови, как фибриноген и протромбин. В норме фибриноген составляет 2-4 г/л, а протромбиновый индекс 80-100%. Диагностическое значение в постановке диагнозов заболевания печени имеет снижение уровня этих показателей.
Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь данных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы) и уменьшению выработки других (холинэстеразы). В норме активность трансаминаз составляет: АсАТ - 0-37 ед, АлАТ - 0-42 ед., лактатдегидрогеназы – 220-450 ед, щелочной фосфатазы 64-306 ед., холинэстеразы 1.3-2.5 ед., альдолазы 5-8 ед.
Для выявления нарушений выделительной функции печени большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью. При проведении пробы с бромсульфалеином в норме через 45 минут после введения краски ее должно определяться в крови не более 5% от исходного уровня. При нарушении выделительной функции печени в крови сохраняется высокое содержание бромсульфалеина.
Печень играет важную роль также в обмене микроэлементов. В норме уровень сывороточного железа составляет у мужчин 14,3-26,3 мкмоль/л, у женщин – 10,7-21,5 мкмоль/л. При острых гепатитах увеличивается содержание железа в сыворотке крови, при механической желтухе наблюдается увеличение содержания меди в крови. В норме уровень меди составляет: у мужчин – 11-22 мкмоль/л, у женщин – 13,4 –24,4 мкмоль/л.
Контроль результатов усвоения
1. В норме общий билирубин в сыворотке крови составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 1,71-21,38 мкмоль/л; в) 1,48-15,5 г/л; г) 2,16-3,18 ед.
2. В норме общий белок составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 65-90 г/л; в) 3-4 г/л; г) 18-30 ед.
3. В норме А/Г коэффициент составляет:
а) 0,5-1; б) 14-15;; в) 1,5-2,0; г) 10-12.
4. В норме тимоловая проба составляет:
а) 0-0,7 ед; б) 1-4 ед;; в) 6-8 ед; г) 3-4 г/л.
5. В норме сулемовая проба составляет:
а) 0,8-1,0 мл; б) 10-15%; в) 1,6-2,3 мл; г) 2,5-3,0 ммоль/л.
6. В норме формоловая проба должна давать следующие результаты:
а) положительная; б) отрицательная; в) 1-2 мл; г) 4-6 ед.
7. В норме цинк-сульфатная проба составляет:
а) 3-10 ед; б) 10-20 ед; в) 3-4 ммоль/л; г) 5-6 г.
8. В норме уровень холестерина в сыворотке крови составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 6-8 г; в) 3,9-5,2 ммоль/л; г) 10-15 ед.
9. В норме уровень фибриногена в сыворотке крови колеблется в следующих пределах:
а) 1-1,5 г/л; б) 2-4 г/л; в) 4-6 ммоль/л; г) 10-15 ед.
10. В норме уровень АсАТ составляет:
а) 0-55 ед; б) 0-37 ед; в) 100-200 ед; г) 305-400 ед.
11. В норме уровень АлАТ составляет:
а) 50-150 ед; б) 3-4 ммоль/л; в) 5-8 г/л; г) 0-42 ед.
12. В номе уровень щелочной фосфатазы составляет:
а) 64-306 ед; б) 0-30 ед; в) 7-8 г/л; г) 16-24 ммоль/л.
13. В норме уровень холинэстеразы составляет:
а) 1,3-2,5 ед; б) 2,8-4,0 ммоль/л; в) 7,2-10 г/л; г) 6-8 ед.
14. Бромсульфалеиновая проба в норме должна составлять:
а) 10%; б) 15%; в) 20%; г) не >5%.
15. Задача. В течение 5 лет страдает желчно-каменной болезнью. 3 дня тому назад после физической нагрузки у него появилась резкая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу, пожелтели склеры глаз и кожный покров, моча приобрела темный цвет (цвет пива), кал обесцветился, появился кожный зуд, особенно в ночное время. Объективно: общее состояние средней тяжести. Цвет кожных покровов – темно-желтый со следами расчесов, склеры иктеричны. В анализе крови: билирубин: общий – 180,6 мкмоль/л, прямой – 140,2 мкмоль/л, непрямой – 40,4 мкмоль/л. Реакция на желчные пигменты в моче резко-положительная, пробы на стеркобилин в кале и уробилин в моче – отрицательные. Ответить на вопросы:
а) о каком заболевании можно думать?
б) какое осложнение данного заболевания развилось?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 502-507.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 425-432.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 373-381.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 532-538.
Занятие 28
Тема занятия
Симптоматология гепатитов и циррозов печени. Основные печеночные синдромы: портальная гипертензия, желтуха, печеночная недостаточность, гепатолиенальный синдром. Механизмы их возникновения. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний печени.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, наиболее доступны и просты, в то же время важны для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний гепатолиенальной системы. Они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Уметь при расспросе и объективном исследовании больного выявить и правильно оценить свойственные хроническому гепатиту и циррозу печени симптомы и синдромы. Уметь диагностировать болезнь на основании выявленных симптомов и синдромов.
Студент должен знать:
1. Причины, приводящие к развитию хронических гепатитов и циррозов печени.
2. Патогенез и классификацию хронического гепатита и цирроза печени.
3. Патологоанатомические изменения при хронических гепатитах и циррозах печени.
4. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени.
5. Лабораторные и инструментальные методы исследования печени.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос больного с заболеванием печени.
2. Провести методику общего осмотра и осмотра живота.
3. Определить размеры печени по Курлову и провести пальпацию печени и селезенки.
4. Провести дифференциальную диагностику хронического гепатита и циррозов между собой.
5. Правильно оценивать изменения функциональных проб печени, характеризующих участие печени в белковом, жировом, углеводном, пигментном и ферментном обменах, а также выделительную и обезвреживающую функции печени.
6. Диагностировать осложнения хронического гепатита и циррозов печени.
7. Из выявленных симптомов составлять синдромы, типичные для заболеваний печени.
Контроль исходного уровня знаний
1. Для асцита характерны все признаки, кроме:
а) выпячения пупка; б) тимпанического перкуторного звука при перкуссии живота; в) положительного симптома баллотирования; г) притупленного перкуторного звука в нижнебоковых отделах живота.
2. Пальмарная эритема характерна для:
а) сердечной недостаточности; б) цирроза печени; в) хронического панкреатита; г) хронического легочного сердца.
3. Какой перкуторный звук характерен при асците:
а) притупленно-тимпанический; б) коробочный; в) тупой; г) тимпанический
4. При механической желтухе в анализе мочи реакция:
а) на уробилин; б) на белок; в) на кетоновые тела; г) на билирубин.
5. Для паренхиматозной желтухи характерны признаки, кроме:
а) наличия уробилина в моче; б) наличия билирубина в моче; в) увеличения содержания стеркобилина в кале; г) увеличения прямого билирубина в сыворотке крови.
6. Роль печени в белковом обмене оценивают с помощью:
а) гликемического профиля; б) пробы с галактозой; в) теста толерантности к глюкозе; г) осадочных проб.
7. К функциональным пробам печени, характеризующим обмен ферментов, относятся, кроме:
а) щелочной фосфатазы; б) трансаминазы; в) альдолазы; г) протромбина.
8. Выделительную функцию печени определяют с помощью:
а) бензойно-кислого натрия; б) галактозы; в) формоловой пробы; г) бромсульфалеина.
9. При гемолитической желтухе цвет кала:
а) светлый; б) глинистый; в) “дегтеобразный”; г) темный.
10. При гемолитической желтухе в анализе мочи реакция:
а) на билирубин; б) на уробилин; в) на белок; г) на кетоновые тела.
Ориентировочная основа действий
При расспросе необходимо уметь выявить и правильно оценить свойственные хроническому гепатиту и циррозу печени симптомы и синдромы. Больного на протяжении нескольких дней беспокоят тупые, ноющего и распирающего характера боли в правом подреберье, лихорадка, желудочная и кишечная диспепсия, тошнота, отрыжка, рвота, снижение аппетита, похудание, кровоточивость, желтуха и кожный зуд, асцит, общая слабость, утомляемость, бессонница. Анамнез, как правило, длительный. Началу болезни предшествуют: перенесенные вирусные гепатиты, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; интоксикация промышленными ядами, длительное употребление ряда лекарственных препаратов или алкоголя и т. д.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых, наличие сыпи, кровоизлияний, следов расчесов, сосудистых звездочек, форму живота. Необходимо уметь дифференцировать увеличение живота при асците, метеоризме, ожирении. При перкуссии определяют границы и размеры печени и селезенки. При хроническом гепатите печень, как правило, увеличена, при циррозах увеличиваются печень и селезенка, при гепатаргии размеры печени уменьшаются. При пальпации печени оценивают свойства пальпируемого края. При хроническом гепатите край печени плотный и острый, при микронодулярном циррозе –ровный и острый, при билиарном –закругленный и ровный, при макронодулярном циррозе –бугристый, изъеденный.
На основании выявленных симптомов составляют печеночные синдромы.
Синдром портальной гипертензии: повышение давления в v. рortae: асцит, отеки нижней половины туловища, порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.
Синдром желтухи: иктеричность склер, кожи, слизистых оболочек, кожный зуд, изменение цвета мочи и кала.
Гепато-лиенальный синдром: увеличение печени и селезенки.
Поражение кожи и геморрагический синдром: следы расчесов, сосудистые звездочки, печеночные ладони, ксантомы и ксантелазмы, малиновый язык, пальцы в виде барабанных палочек, белые ногти, эритема скул, петехии и подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения.
Синдром гепатаргии: нарушение сознания, эйфория, депрессия, нарушение сна, патологические рефлексы и арефлексия, печеночный запах, кровотечение, уменьшение размеров печени.
Диагностика заболеваний печени основывается на основании лабораторных и инструментальных методов исследования (функциональные пробы печени, дуоденальное зондирование, сканирование печени, эхолокация органов брюшной полости, спленопортография).
Контроль результатов усвоения
1. Для печеночной желтухи характерно:
а) отсутствие билирубина в моче; б) отсутствие стеркобилина в кале; в) повышение концентрации непрямого билирубина в крови; г) повышение концентрации прямого и непрямого билирубина в крови.
2. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
а) кровоточащую язву 12-перстной кишки; б) кровоточащую язву желудка; в) эрозивный гастрит; г) кровотечение из вен пищевода при циррозе печени.
3. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:
а) болевого синдрома; б) диспептического синдрома; в) выраженного синдрома печеночной недостаточности; г) увеличения печени.
4. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:
а) гинекомастии; б) расширения вен пищевода; в) спленомегалии; г) асцита
5. Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени:
а) кровоточивость десен; б) увеличение селезенки; в) кожный зуд; г) повышение уровня трансаминаз.
6. Для цирроза печени характерно изменение белкового обмена, кроме:
а) гипергаммаглобулинемии; б) гипоальбуминемии; в) гипопротеинемии; г) гиперпротеинемии.
7. В развитии геморрагического синдрома при циррозе печени участвуют все факторы, кроме:
а) гипопротромбинемии; б) тромбоцитопении; в) гипофибриногенемии; г) гипоальбуминемии.
8. При печеночной недостаточности возникновение специфического печеночного запаха связано:
а) с нарушением обмена жирных кислот и образования ацетона; б) с выделением аммиака; в) с нарушением деметилирования метионина и выделением метилмеркаптана; в) с увеличением билирубина и желчных пигментов.
9. Наиболее информативным из дополнительных методов для диагностики цирроза печени является:
а) эндоскопический; б) пункционная биопсия печени; в) дуоденальное зондирование; г) ультразвуковое исследование печени.
10. Механическая желтуха характеризуется признаками, кроме:
а) наличия билирубина в моче; б) увеличения содержания стеркобилина в кале; в) увеличения содержания желчных кислот в крови; г) высокого содержания прямого билирубина в крови.
11. Задача. 56 лет, предъявляет жалобы на увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях, похудание. Из анамнеза: в течение многих лет злоупотребляет приемом алкоголем. При объективном исследовании обращает на себя внимание иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер. На верхней половине туловища выявляются “сосудистые звездочки”; отмечается эритема скул и пальмарная эритема. Живот увеличен в объеме, в положении лежа приобретает “лягушачью” форму, пупок выпячен, выраженная подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке, отеки на нижних конечностях. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотная, бугристая, с острым краем. Размеры ее по Курлову 16´12´11 см, размеры селезенки 14‑10 см. Данные дополнительного исследования: билирубин 62 ммоль/л (прямой 38,5 ммоль/л, непрямой 23,5 ммоль/л). Проба на желчные пигменты в моче положительная. При рентгенологическом исследовании пищевода в нижней трети выявляется варикозное расширение вен. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 505-512.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 428-439.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 375-385.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 534-538.
Занятие 29
Тема занятия
Симптоматология холециститов. Панкреатиты, основные синдромы: болевой, диспепсический, панкреатические поносы, похудание, присоединение сахарного диабета. Особенности течения у детей. Лабораторные и инструментальные методы исследования внешне - и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Значение ультразвукового метода исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, являются неотъемлемой частью исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы. Данные методы относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Изучить общеклинические методы исследования больных с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез холециститов и панкреатитов.
2. Жалобы, их патогенез, диагностическое значение, особенности анамнеза жизни и заболевания.
3. Методику общего осмотра и осмотра живота.
4. Методику пальпации поджелудочной железы и желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Курвуазье, Мюсси.
5. Методы лабораторного и инструментального исследования, имеющие диагностическое значение для выявления заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.
Студент должен уметь:
1. Провести опрос, выявляя жалобы больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы.
2. Собрать анамнез болезни и жизни, выяснить причину заболеваний, выяснить роль условий труда и быта, вредных привычек в развитии заболеваний органов пищеварения.
3. Провести объективное исследование больного: общий осмотр, осмотр области живота.
4. Провести пальпацию поджелудочной железы и желчного пузыря, симптомов Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Курвуазье.
5. Правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Контроль исходного уровня знаний
1. Порция “B” соответствует содержимому:
а) печеночных протоков; б) желчного пузыря; в) 12-перстной кишки; г) общего желчного протока.
2. Большое количество лейкоцитов в порции “B” характерно для:
а) гастрита; б) холангита; в) панкреатита; г) холецистита.
3. Амилорея –это наличие в кале:
а) мышечных волокон; б) зерен крахмала; в) клетчатки; г) жира.
4. У здорового человека желчный пузырь при пальпации:
а) плотный; б) в виде груши; в) не пальпируется; в) эластический на ощупь.
5. Симптом Курвуазье характерен для:
а) хронического холецистита; б) рака желудка; в) рака головки поджелудочной железы; г) хронического гепатита.
6. Симптом Кера характерен для:
а) рака печени; б) рака желудка; в) хронического панкреатита; г) хронического холецистита.
7. Симптом Курвуазье –это:
а) болезненность справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; б) болезненность в проекции желчного пузыря; в) болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; г) пальпируемый желчный пузырь.
8. Для получения порции “B” необходимо введение:
а) гистамина; б) 33% раствора сернокислой магнезии; в) мясного бульона; г) раствора кофеина.
9. В норме количество пузырной желчи составляет:
а) 10-15 мл; б) 15-30 мл; в) 30-65 мл; г) 65-90 мл.
10. Порция “B” в норме имеет цвет:
а) темно-оливковый; б) светло-желтый; в) черный; г) бесцветный.
Ориентировочная основа действий
К основным жалобам относятся: боль в животе, тошнота, рвота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, тухлым, снижение аппетита, изменение стула, вздутие живота, похудание. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить полное и точное представление когда и как началось заболевание, как протекало и где лечился больной, проводимое лечение и его эффективность. Собирая данные о жизни больного следует обратить внимание на: выяснение условий, в которых рос и развивался больной, условия труда и быта, семейное положение, вредные привычки, наследственность.
При общем осмотре оценивается сознание, положение и общий вид пациента, отмечается изменение окраски кожи, ее пигментация, изменение слизистых оболочек, языка. Необходимо обращать внимание на конфигурацию и объем живота, участие его в акте дыхания. Отметить асимметрию, вздутие, выпячивание отдельных участков живота, выявить увеличение органов.
Пальпация желчного пузыря.
Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении правой реберной дуги и края прямой мышцы живота. Симптом Кера считается положительным, когда выявляется болезненность в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации. Если обычная глубокая пальпация не выявляет болезненности в зоне желчного пузыря, рекомендуется определить симптом Мерфи –болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота. Симптом Ортнера проводится поколачиванием ребром ладони перпендикулярно реберной дуге справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота. Симптом диафрагмального нерва (Мюсси) –производится равномерное надавливание кончиком указательного пальца между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Данные симптомы имеют большое диагностическое значение при хроническом холецистите.
Пальпация поджелудочной железы.
При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки: зона Шоффара –между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектриссой угла, образованного вертикальной и горизонтальными линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы; зона Губергрица-Скульского –аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы.
Точка Дежардена –расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы. Точка Губергрица –аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы. Точка Мей-Робсона –расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления поджелудочной железы. Область реберно-позвоночного угла слева –при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.
Клинические формы хронического панкреатита:
латентная (безболевая) форма
хроническая рецидивирующая (болевая) форма
псевдоопухолевая (желтушная) форма
хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом
склерозирующая форма хронического панкреатита
Контроль результатов усвоения
1. Симптом диафрагмального нерва (Мюсси) –это:
а) болезненность в проекции желчного пузыря; б) болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; в) болезненность справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; г) пальпируемый желчный пузырь.
2. Симптом Ортнера характерен для:
а) рака головки поджелудочной железы; б) хронического холецистита; в) хронического ангиохолита; г) рака печени.
3. Для хронического панкреатита характерны все симптомы, кроме:
а) боли в левом подреберье; б) рвота “кофейной гущей”; в) потеря аппетита; г) диарея.
4. При локализации воспаления в области головки поджелудочной железы выявляется болезненность в:
а) точке Губергрица; б) точке Мей-Робсона; в) точке Дежардена; г) области реберно-позвоночного угла слева.
5. Болезненность в зоне Шоффара характерна для:
а) хронического гастрита; б) хронического холецистита; в) хронического гепатита; г) хронического панкреатита.
6. При хроническом панкреатите боли локализуются в области:
а) пилородуоденальной; б) эпигастрии; в) левом подреберье; г) околопупочной.
7. Креаторея –это наличие к кале:
а) зерен крахмала; б) жира; в) клетчатки; г) мышечных волокон.
8. Стеаторея характерна для:
а) язвенной болезни желудка; б) хронического панкреатита; в) хронического гастрита; г) хронического холецистита
9. Обнаружение лейкоцитов в порции “B” является признаком:
а) хронического дуоденита; б) хронического холецистита; в) хронического холангита; г) хронического ангиохолита.
10. Задача. Больная жалуется на боли в правом подреберье, которые возникают после употребления жирной, жареной пищи, иррадиируют под правую лопатку и правый плечевой сустав. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень не пальпируется. В порции “B” дуоденального содержимого выявлено большое количество лейкоцитов и слизи. При рентгенографии желчного пузыря выявлен нормального размера желчный пузырь, который после приема яиц сократился в два раза. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 505-515.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 428-444.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 375-387.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 534-538.
Занятие 30
Тема занятия
Функциональные пробы почек. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Проба Зимницкого и проба Реберга. Изменение функциональных проб почек при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей у детей и взрослых.
Мотивационная характеристика темы
Изучение функциональных проб почек позволяет оценить их функции, что имеет важное значение в диагностике заболеваний почек, особенно гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН).
Цель занятия
Научить студентов оценивать показатели, характеризующие функциональное состояние почек.
Студент должен знать:
1. Основные функции почек.
2. Сбор мочи на пробу Зимницкого, ее показатели в норме и патологии.
3. Проведение пробы Реберга, ее показатели в норме и патологии.
4. Принципы определения уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови, их показатели в норме и патологии.
5. Принципы проведения радиоизотопной ренографии, диагностические возможности метода.
6. Подготовку и технику проведения экскреторной урографии, ее показатели в норме и патологии.
Студент должен уметь:
1. Дать заключение по пробе Зимницкого.
2. Дать заключение по пробе Реберга.
3. Дать заключение по уровню содержания азотистых шлаков в сыворотке крови.
4. Дать заключение по результатам радиоизотопной ренографии.
5. Описать экскреторные урограммы.
Контроль исходного уровня знаний
1. При сборе мочи на пробу Зимницкого, выполняются следующие действия, кроме:
а) подсчитывается суточное количество принятой жидкости; б) сбор мочи осуществляется каждые 3 часа; в) перед сбором мочи больной мочится в унитаз; г) собирается утренняя порция мочи.
2. При проведении пробы Реберга выполняются следующие действия, кроме:
а) сбор мочи каждые 3 часа; б) перед пробой – опорожнение мочевого пузыря в унитаз; в) в 8 часов – забор крови из вены и определение в ней содержания креатинина; г) в 10 часов – сбор мочи и определение в ней содержания креатинина.
3. Содержание мочевины в сыворотке крови определяется методом:
а) осадочная проба; б) уреазный метод; в) метод фильтрации; г) оксидазный метод.
4. Уровень азотистых шлаков может возрастать при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) ХПН; б) хронический гломерулонефрит; в) острый цистит; г) нефротический синдром.
5. Радиоизотопная ренография позволяет получить представление о следующих функциях почек, кроме:
а) экскреторная функция обеих почек; б) экскреторная функция каждой почки в отдельности; в) секреторная функция каждой почки; г) концентрационная функция обеих почек.
6. Подготовка к экскреторной урографии включает в себя следующие действия, кроме:
а) вечером, накануне исследования – 2-3 очистительные клизмы (до чистых вод); б) утром, в день исследования – 2-3- очистительные клизмы (до чистых вод); в) введение утром после клизмы газоотводной трубки на 15-20 минут; г) промывание желудка.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
