ГБОУ ВПО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Методические рекомендации
к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса педиатрического факультета
Благовещенск–2011
Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса педиатрического факультета: Учебное пособие / Под редакцией проф. . – г. Благовещенск, 2011. – 148с.
Учебное пособие утверждено на заседании Цикловой методической комиссии №3 АГМА 19 мая 2011 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение...................................................................................................................................... 6
Занятие 1. Знакомство студентов с клиникой, медицинской документацией. Схема истории болезни. Расспрос и общий осмотр больного. Врачебная деонтология..................... 7
Занятие 2. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов дыхания. Виды и техника перкуссии. Топографическая перкуссия легких. Особенности у детей. ................... 12
Занятие 3. Сравнительная перкуссия легких. Особенности у детей......................... 17
Занятие 4. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы. Особенности у детей. 20
Занятие 5. Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы. Основные легочные синдромы. Особенности у детей.......................................................................................... 25
Занятие 6. Расспрос, осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов. Особенности у детей...................... 29
Занятие 7. Перкуссия сердца. Размеры сердца. Особенности у детей.................... 33
Занятие 8. Аускультация сердца и сосудов, тоны сердца в норме и патологии. Особенности у детей......................................................................................................................................... 36
Занятие 9. Аускультация сердца и сосудов, шумы сердца. Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Особенности у детей....................... 40
Занятие 10. Электрокардиография. Электрофизиологические основы ЭКГ. Нормальная электрокардиограмма............................................................................................................. 44
Занятие 11. ЭКГ при гипертрофии миокарда и остром инфаркте миокарда.......... 49
Занятие 12. Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца и проводимости. 53
Занятие 13. Расспрос, осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения. Пальпация желудка и кишечника. Особенности у детей.................................................................... 59
Занятие 14. Расспрос, осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия, пальпация печени и селезенки. Особенности у детей............................ 63
Занятие 15. Расспрос, осмотр больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей. Особенности у детей.................................................................. 66
Занятие 16. Лабораторное занятие: исследование периферической крови и мочи. 70
Занятие 17. Лабораторное занятие: исследование дуоденального содержимого и желудочного сока. Сбор мокроты на исследование, общий анализ мокроты. Копроскопия. Анализ кала в норме и патологии....................................................................................... 75
Занятие 18. Симптоматология пневмоний....................................................................... 79
Занятие 19. Симптоматология острого и хронического бронхита.............................. 83
Занятие 20. Бронхиальная астма........................................................................................ 86
Занятие 21. Понятие о ревматизме. Симптоматология митральных пороков, их диагностика........................................................................................................................................................ 90
Занятие 22. Симптоматология аортальных пороков, их диагностика. Свойства пульса. 93
Занятие 23. Понятие об атеросклерозе, клинические проявления. Симптоматология ишемической болезни сердца, лабораторная, инструментальная диагностика.... 96
Занятие 24. Симптоматология артериальных гипертоний.....................................
Занятие 25. Болезни миокарда. Недостаточность кровообращения....................
Занятие 26. Симптоматология гастритов, язвенной болезни желудки и 12-ти перстной кишки. Основные синдромы, механизмы возникновения. Лабораторные и инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии..........................
Занятие 27. Функциональные пробы печени..............................................................
Занятие 28. Симптоматология гепатитов, циррозов печени. Основные печеночные синдромы. Лабораторные и инструментальные методы диагностики................
Занятие 29. Симптоматология холециститов, панкреатитов. Лабораторные и инструментальные методы диагностики......................................................................
Занятие 30. Функциональные пробы почек.................................................................
Занятие 31. Симптоматология гломерулонефритов (острого и хронического). Нефротический синдром. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность..................................................................................................................
Занятие 32. Заболевания крови. Симптоматология анемий и лейкозов...........
Занятие 33. Симптоматология заболеваний эндокринной системы: сахарный диабет, тиреотоксический зоб, гипотиреоз.................................................................................
Эталоны ответов.................................................................................................................
Введение
Совершенствование качества преподавания одной из первых и ведущих клинических дисциплин медицинских вузов – пропедевтики внутренних болезней является одним из важных условий улучшения теоретической и практической подготовки врача педиатра. При изучении пропедевтики внутренних болезней у студентов-медиков формируются важные профессиональные навыки обследования больного, основы клинического мышления, медицинской этики и деонтологии. Не овладев в совершенстве этими главнейшими целями пропедевтической терапии, трудно рассчитывать на достаточно качественную подготовку врача любой специальности на старших курсах. Пропедевтика внутренних болезней являться неотъемлемой частью клинической подготовки молодого специалиста.
Занятие 1
Тема занятия
Знакомство студентов с клиникой. Предмет и задачи пропедевтики внутренних болезней. Схема истории болезни. Расспрос и общий осмотр больного. Врачебная деонтология.
Мотивационная характеристика темы
История болезни – основной медицинский документ, заполнение которого должно производиться строго по определенной схеме. Знание схемы истории болезни, методики расспроса и общего осмотра больного необходимо для врача любой специальности.
Цель занятия
Ознакомиться с клиникой и кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ее задачами, принципами работы врача-терапевта, основами медицинской этики и деонтологии. Познакомиться со схемой истории болезни, научиться методике проведения расспроса и общего осмотра больного.
Студент должен знать:
1. Типы лечебных учреждений.
2. Виды медицинской документации: историю болезни, амбулаторную карту. Правила ведения медицинской документации.
3. Понятие о врачебной этике и деонтологии.
4. Схему истории болезни: паспортные данные, жалобы больного, историю настоящего заболевания, историю жизни и схему общего осмотра больного.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос больного и заполнить паспортную часть истории болезни, выявить основные и второстепенные жалобы.
2. Провести расспрос больного и составить историю развития настоящего заболевания.
3. Провести расспрос больного и составить историю жизни больного.
4. Провести внешний осмотр больного.
5. Полученные данные записать в историю болезни.
Контроль исходного уровня знаний
Ответить на вопросы:
1. Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней.
2. Основы врачебной деонтологии.
3. Схема истории болезни, основные ее разделы.
4. Расспрос как метод исследования, правила его проведения. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина в развитии этого метода.
5. Схема проведения общего осмотра больного.
6. Понятие симптома, синдрома заболевания.
Ориентировочная основа действия
Расспрос следует начинать с выяснения паспортных данных: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, образование, место работы, занимаемая должность, место жительства, дата поступления в клинику. Далее выясняют жалобы больного при поступлении и в момент осмотра больного. Жалобы делятся на основные и второстепенные. Вначале описывают основные жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и послужили причиной госпитализации в стационар. Второстепенные жалобы – симптомы, которые сопутствуют основному заболеванию, но не являются решающими при постановке диагноза. Жалобы следует детализировать. Например, при наличии болей их детализацию проводят примерно по следующей схеме: точная локализация болей, иррадиация болей, время их появления, факторы, вызывающие боли, характер болезненных явлений (сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный), интенсивность и продолжительность болей, чем они купируются.
При заболеваниях органов дыхания больные предъявляют жалобы на кашель (tussis). Необходимо установить его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, «лающий» и т. д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. При наличии мокроты (sputum) указывается ее характер, цвет, консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), запах, количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови. Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки, чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая, малинового цвета), условия появления кровохарканья. Одышка (dyspnoe) у легочного больного может возникать в покое, при физической нагрузке, при кашле и т. д. По характеру различают одышку инспираторную, экспираторную и смешанную. Возможны приступы удушья (astma). Указывают время и условия возникновения, характер и продолжительность приступов, их купирование.
Расспрос жалоб является важным звеном в сложном процессе установления диагноза. На основании жалоб у врача складывается первая диагностическая гипотеза, которая проверяется в ходе дальнейших разделов анамнеза.
После жалоб больного выясняют историю настоящего заболевания (anamnesis morbi). При этом в хронологической последовательности расспрашивается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Выяснение динамики развития заболевания проводится по следующей схеме опроса:
1. С какого времени считает исследуемый себя больным?
2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?
3. Факторы, способствующие возникновению заболевания.
4. С каких признаков началось заболевание?
5. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания и лечение в тот период, его эффективность.
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнений заболевания;
в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (амбулаторное, стационарное обследование и лечение, санаторно-курортное лечение), эффективность проводимой терапии;
г) трудоспособность за период болезни.
При написании истории болезни следует избегать излишних описаний больным его посещений различных лечебных учреждений, надо выяснить лишь результаты проведенных исследований, лечение и его результаты.
Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения настоящего заболевания и установления причин его возникновения. Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию больного по основным периодам его жизни. Цель сбора анамнеза жизни заключается в попытке ответить на вопрос: «Не могли ли условия жизни больного способствовать развитию данного заболевания?» Начинают сбор анамнеза жизни с общебиографических сведений: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался, какое получил образование, отношение к военной службе.
Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, физические и психоэмоциональные перенапряжения, температурный режим). Производственные вредности (токсические, химические соединения, пыль и др.).
Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия быта (площади помещений, количество проживающих на ней лиц, наличие удобств).
Характер питания: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, ее калорийность.
Вредные привычки: курение, с какого возраста и в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста и в каком количестве. Употребление наркотиков, токсикомания.
Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения с указанием возраста больного, длительность, тяжесть этих заболеваний, травм, их осложнений и проводимого лечения. Отметить переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на их переливание. Необходимо обратить внимание на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические болезни, новообразования.
Семейный анамнез: для женщины - начало менструаций, их периодичность, продолжительность. Возраст вступления в брак. Беременность, роды и аборты, их количество, осложнения. Климакс и его течение. Время наступления менопаузы.
Семейное положение в настоящий момент, количество детей, их здоровье.
Наследственность: выяснить состояние здоровья ближайших родственников: родителей, дедов, бабушек, сестер, братьев. Имеются ли у них заболевания, причины смерти. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, артериальная гипертония, мозговой инсульт), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), психических заболеваний, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса.
Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин, сывороток.
Наличие аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок).
При расспросе больных акцентируется внимание на важности выявления особенностей развития больного в раннем детском возрасте, значении семейного анамнеза и наследственности.
После сбора анамнеза проводят общий осмотр больного и записывают данные в раздел истории болезни – настоящее состояние больного (status praesens) в следующей последовательности:
1. Оценивают общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне-тяжелое).
2. Состояние сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).
3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
4. Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Для определения типа телосложения следует измерить рост, вес больного; учитывается степень развития мышц, форма грудной клетки (ее окружность, надчревный угол), длина шеи, конечностей.
5. При осмотре лица обращают внимание на выражение лица (спокойное, безразличное, маскообразное, страдальческое, возбужденное, «лицо Гиппократа», лицо больного с митральным стенозом, лицо больного с базедовой болезнью и т. д.). Определяют форму носа: правильная, седловидная, деформация носа. Проводят осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок, окраска склер, свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка.
6. При осмотре головы и шеи выявляют изменение размеров головы (гидроцефалия, микроцефалия), изменение формы головы («башенный» череп), искривление шеи, деформация шеи, связанная с увеличением щитовидной железы, пульсацию сонных артерий (умеренная, «пляска каротид»), пульсацию и набухание яремных вен, наличие воротника Стокса (выраженная отечность шеи).
7. При исследовании кожных покровов и видимых слизистых определяют их цвет (розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый), влажность (умеренная, повышенная, сухая). Затем исследуют тургор кожи путем взятия кожи в складку двумя пальцами на тыльной поверхности кисти. В норме складка быстро расправляется. Определяют пигментацию, депигментацию кожи, высыпания (характер сыпи: розеола, папула, пустула, везикула, эритема), сосудистые изменения, варикозные вены, видимые опухоли (ангиомы, атеромы и др., их локализация, размер).
8. Исследуют волосяной покров: тип оволосения (мужской, женский), состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение, поседение).
9. Обращают внимание на ногти: форма (правильная, «часовые стеклышки», койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный, исчерченность, ломкость).
10. Исследуя подкожно - жировую клетчатку, определяют степень ее развития (умеренное, слабое, чрезмерное). Толщина кожной складки под углом лопатки в норме не превышает 1 см. Указывается место наибольшего отложения жира. При наличии отеков (oedema) отмечают их локализацию, распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенцию.
11. При исследовании лимфоузлов следует указать локализацию пальпируемых лимфоузлов, их размеры, консистенцию, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над ними.
12. Определяют степень развития мышц (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус (сохранен, снижен, повышен), силу мышц (достаточная, сниженная, симметричная), болезненность и уплотнения при пальпации.
13. При исследовании костей и суставов определяют их форму, деформацию, наличие болезненности, подвижность суставов, состояние кожных покровов над суставами, изменение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).
При осмотре учитываются врожденные дефекты костно-мышечной системы, аномалии развития лимфатической системы, подкожно-жировой клетчатки, другие признаки врожденных или наиболее распространенных в детском возрасте заболеваний.
После общего осмотра больного проводят детальное обследование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, эндокринной, нервной систем. Полученные результаты позволяют врачу выставить предварительный диагноз. Дальнейший этап диагностического поиска включает выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является распознавание основных симптомов и синдромов болезни.
Контроль результатов усвоения
1. К лечебным учреждениям относятся следующее, кроме:
а) больница; б) диспансер; в) здравпункт; г) аптека.
2. Обязательным медицинским документом стационара является:
а) удостоверение личности больного; б) история болезни; в) журнал посещений.
3. Режим лечебного учреждения:
а) удовлетворительный, б) полный, в) объективный, г) охранительный.
4. Создатель русской терапевтической школы:
а) ; б) ; в) ; г)
5. Основатель анамнестического метода:
а) ; б) ; в) ; г)
6. Состояние больного может быть:
а) отличное; б) удовлетворительное; в) неудовлетворительное; г) правильное.
7. Положение больного в постели:
а) активное; б) правильное; в) удовлетворительное; г) обычное.
8. Виды сознания бывают:
а) правильное; б) удовлетворительное; в) ясное; г) отличное.
9. Кожные покровы могут быть:
а) правильными; б) неправильными; в) удовлетворительными; г) чистыми.
10. Задача. 48 лет, слесарь. Поступил в стационар с жалобами на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера до 50 мл в сутки, одышку при небольшой физической нагрузке с затрудненным выдохом, повышение температуры тела до 38, слабость, потливость. Кашель беспокоит в течение последних 10 лет, одышка появилась 3 года назад. Курит в течение 32 лет, по 1 пачке папирос в сутки. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения нормостенический, питание пониженное. Отмечается диффузный цианоз кожных покровов, теплый на ощупь. Ногти в виде «часовых стеклышек», пальцы в виде «барабанных палочек». Форма грудной клетки эмфизематозная. Число дыханий 23 в минуту. Ответить на вопросы:
а) какие основные жалобы, характерные для поражения органов дыхания имеются у больного?
б) чем можно подтвердить, что состояние больного средней степени тяжести?
в) по каким показателям определяется, что питание пониженное?
г) какова степень одышки у больного, её тип?
д) что является причиной цианоза у больного, виды цианоза?
Рекомендуемая литература
Гребенев внутренних болезней. – М., 2002, С.6-40.2. , Мазурин детских болезней. – 3-е изд., доп. и перераб. - СПб: Фолиант», 2009. С.8-42.
3. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: учебное пособие для курсантов и студентов.-2-е изд., переработанное доп. /Л. Л Бобров, , ; под ред. , . – СПб.: СпецЛит, 2010. С.7-39.
4. Лещинский в практике терапевта. - М.: Медицина, 1999. – 208 с.
5. Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса (под ред. проф. ). – Благовещенск, 2010. – С. 7-11.
Занятие 2
Тема занятия
Расспрос, общий осмотр больного с заболеваниями органов дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки. Виды перкуссии. Методика и техника перкуссии. Топографическая перкуссия легких. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Расспрос, осмотр, пальпация грудной клетки и метод перкуссии, разбираемые в данной теме, являются неотъемлемой частью обследования больного с заболеваниями органов дыхания. Данные методы относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Научиться опросу, осмотру больного с заболеваниями органов дыхания и оценке полученных данных. Овладеть методикой пальпации грудной клетки. Освоить перкуссию, как метод и топографическую перкуссию, в частности, для определения границ легких.
Студент должен знать:
1. Методику расспроса больного с заболеваниями органов дыхания: основные, второстепенные жалобы, их патогенез.
2. Особенности анамнеза заболевания и жизни: роль предрасполагающих факторов в развитии заболеваний дыхательной системы.
3. Методику проведения осмотра больных с патологией легких: патогенез и диагностическое значение выявляемых при этом изменений.
4. Методику пальпации грудной клетки.
5. Перкуссию, как метод исследования, виды перкуссии, основные перкуторные звуки, физическое обоснование перкуссии.
6. Правила и технику перкуссии (положение врача и больного, положение плессиметра и молоточка, какова сила перкуторного удара).
7. Задачи топографической перкуссии легких, методику и технику её проведения.
8. Наружную топографию грудной клетки (границы легких, топографию долей и сегментов, проекцию их на грудную клетку).
9. Значение изменения нижних границ легких, высоты стояния верхушек легких, активной подвижности нижнего легочного края.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос, выявлять жалобы больного с заболеваниями органов дыхания: кашель, боли в грудной клетке, одышку, удушье и т. д.
2. Провести осмотр больного, отмечая цвет кожных покровов, форму грудной клетки, её симметричность, участие в акте дыхания, деформацию костно-суставной системы и другие признаки.
3. Провести пальпацию грудной клетки и оценить диагностическое значение выявленных при этом изменений.
4. Определять нижние границы легких.
5. Определять верхние границы легких спереди и сзади.
6. Определять активную подвижность нижнего легочного края.
7. Правильно оценить полученные при топографической перкуссии данные.
8. Оформить протокол занятия и доложить результаты исследования.
Контроль исходного уровня знаний
1. К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся:
а) боли за грудиной, кашель, отделение мокроты, повышение температуры тела, слабость; б) боли в грудной клетке, кашель, одышка, удушье; в) слабость, одышка, лихорадка, похудание; г) отеки, кашель, головная боль, одышка.
2. При осмотре грудной клетки - уменьшение в объеме, западение межреберных промежутков, отставание в акте дыхания одной половины связано с:
а) острой пневмонией; б) экссудативным плевритом; в) бронхитом; г) обтурационным ателектазом.
3. К патологическим формам грудной клетки относятся все перечисленные кроме:
а) паралитической; б) эмфизематозной; в) гиперстенической; г) кифосколиотической.
4. Для определения нижних границ легких используется:
а) поверхностная перкуссия; б) глубокая перкуссия; в) ортоперкуссия; г) тишайшая перкуссия.
5. Нижняя граница легких по передней аксиллярной линии у здорового человека расположена на уровне:
а) пятого ребра; б) шестого ребра; в) седьмого ребра; г) восьмого ребра.
6. Нижняя граница легких по лопаточной линии у здорового человека расположена на уровне:
а) восьмого ребра; б) девятого ребра; в) десятого ребра; г) одиннадцатого ребра.
7. Высота стояния верхушек легких в норме составляет:
а) 1-2 см; б) 3-4 см; в) 5-6 см; г) 6-7 см.
8. Активная подвижность нижнего легочного края в норме составляет:
а) 5-7 см; б) 8-10 см; в) 10-12 см; г) 12-14 см.
Ориентировочная основа действий
Опрос больных с заболеваниями органов дыхания. К основным жалобам больных с патологией легочной системы относятся: кашель, одышка, приступы удушья, боли в грудной клетке; к второстепенным: лихорадка, слабость, потливость, недомогание. При сборе анамнеза уточняют предрасполагающие факторы в возникновении заболевания, условия труда, климатические условия, вредные привычки, наследственность и т. д.
Исследование органов дыхания начинают с расспроса матери или ребенка. Выясняют наличие насморка, кашля, болей в грудной клетке, их характер. Кашель чаще встречается при коклюше, пневмониях, бронхитах, трахеитах. Для коклюша характерен приступообразный кашель с протяжным высоким вдохом, сопровождается покраснением лица и рвотой. При поражении гортани кашель обычно сухой, грубый и лающий, при трахеите – грубый, «как в бочку». Дети часто заглатывают мокроту, поэтому для определения кашля необходимо наблюдать за ребенком.
Осмотр больных с заболеваниями легких. При осмотре оценивают состояние, сознание больного. При осмотре лица возможно выявление следующих изменений: facies febrilis – лихорадочное лицо, герпетических высыпаний – herpes nasalis, herpes labialis. Осмотр кожи – диффузный цианоз, обусловленный нарушением оксигенации крови (теплый, с чугунным оттенком). Осмотр костно-суставной системы – деформация концевых фаланг по типу “барабанных палочек” и “часовых стеклышек”. Осмотр грудной клетки – в зависимости от типа телосложения выделяют: нормостенический, гиперстенический и астенический типы грудной клетки. При развитии патологии возможно выявление: паралитической, эмфизематозной, кифосколиотической, рахитической, ладьевидной грудных клеток. Кроме того, обращают внимание на симметричность грудной клетки и участие в акте дыхания. В норме обе половины грудной клетки симметричны и одновременно участвуют в акте дыхания. Оценивают тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), частоту и глубину дыхания.
Особенностью легочного цианоза у детей является его локализация вокруг рта, глаз.
У маленьких детей (в возрасте до 2–3 месяцев) в углах рта, под языком при пневмониях появляются пенистые выделения. Возникновение этого симптома объясняется проникновением воспалительного экссудата из дыхательных путей в полость рта ( у здорового ребёнка в первые два-три месяца полость рта относительно сухая, так как у них ещё нет слюноотделения). Дети, которые часто кашляют, имеют характерный внешний вид. У таких детей бледное, пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы), цианоз слизистой оболочки губ, набухание кожных вен, могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и подкожную клетчатку. У детей в возрасте до трёх месяцев в норме определяется слегка заметное при спокойном дыхании втяжение межрёберных промежутков в области прикрепления диафрагмы. Такое втяжение грудной клетки при спокойном дыхании у ребёнка старше четырёх месяцев указывает или на слишком мягкие рёбра (рахит), либо на поражение дыхательных путей, сопровождающееся инспираторной одышкой. У детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он остаётся без изменений, у девочек с 5–6 летнего возраста появляется грудной тип дыхания. Подсчёт лучше проводить в течение минуты, когда ребёнок спит. Частота дыхания даже у здоровых детей варьирует очень широко. Изменение частоты дыхания считается достоверным, если отличается на 30–40% от средних величин.
Возраст ребёнка | Частота дыхания в 1 минуту |
Недоношенный ребёнок | 40–60 |
Новорождённый | 30–40 |
5 лет | 25 |
10 лет | 20 |
15 лет | 16 |
У здоровых детей на первом году жизни на одно дыхание приходится 3.5 удара пульса, у детей старше года на одно дыхание – 4 удара. При поражении лёгких это соотношение изменяется и становится 1:2–1:3, поскольку дыхание учащается значительнее, чем пульс.
Пальпация грудной клетки. Методом пальпации определяется голосовое дрожание – проведение голоса на грудную клетку. При этом больного просят произносить слова, содержащие букву «Р» (тридцать три). Голосовое дрожание определяется пальпаторно ладонью правой руки по передней, боковой и задней поверхности грудной клетки в точках сравнительной перкуссии. По передней поверхности – под ключицей, Моренгеймовская ямка; по боковой поверхности – вершина подмышечной впадины, IV –V межреберье; по задней поверхности – над лопаткой, верхняя треть межлопаточного пространства, нижняя треть межлопаточного пространства, под лопаткой, по лопатке (положение ладони аналогично положению пальца-плессиметра при сравнительной перкуссии). В норме голосовое дрожание в симметричных точках проводится с одинаковой силой. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани и над пустыми поверхностно расположенными полостями, ослабление – при повышенной воздушности легочной ткани, скоплении газа или жидкости в плевральной полости.
У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика или плача. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых связок по стенкам бронхов и бронхиолам на поверхность грудной клетки.
Перкуссия – метод, заключающийся в постукивании по поверхности тела больного, при этом по характеру звука судят о физических свойствах того или иного органа, предложен Ауэнбругером. Свойства звука зависят от воздушности, плотности и эластичности органа. К основным перкуторным звукам относятся - тимпанический, легочный и бедренный. Различают непосредственную перкуссию (удар наносят по телу больного) и посредственную (инструментальную, пальце-пальцевую).
Методика пальце-пальцевой перкуссии. Для получения перкуторного звука палец-плессиметр плотно прижимают к телу больного, а пальцем-молоточком наносят два коротких отрывистых удара, при этом направление удара должно быть строго перпендикулярным. Движения правой руки должны производится только в лучезапястном суставе. В зависимости от силы и глубины проникновения удара различают: а) глубокую перкуссию – удар наносят по средней фаланге пальца-плессиметра, сильный, глубина проникновения 5-7 см (границы относительной тупости сердца, печени); б) поверхностную перкуссию – удар наносят по ногтевой фаланге, средней силы, глубина проникновения удара 3-4 см (нижние границы легких); в) тишайшую перкуссию – удар минимальной силы по ногтевой фаланге, глубина проникновения 1-2 см (высота стояния верхушек легких спереди, ширина сосудистого пучка).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 |
