Учебно-методические пособия (стр. 19 )

Причины нарушения

ное зрение

 

Консервативное и хирургическое лечение

Виды и степени

Косоглазие

 

Амблиопия

 

Практиче-

ская работа

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ

«ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ»

Частота	Классификация
Профилактика
Сочетанность повреждений	Общехирургическая тактика
Сотрясения глазного яблока
Функциональные и анатомические изменения
Ушиб глаза
Лечение
Клиника	Лечение
Первая помощь	Осложнения. Исходы.
Консервативное и хирургическое лечение
Первая помощь. Локализация инородного тела.	Осложнения. Исходы.
Химические и термические ожоги	Консервативное и хирургическое лечение
Первая помощь	Осложнения. Исходы.
Клиника	Прогноз
Лечение	Профилактика

 

Поврежде-

ния органа

зрения

Тупая

травма

 

Непрони-

кающие

ранения

Клиника

 

Прони-

кающие

ранения

 

Ожоги

 

Симпатиче-

ское

воспаление

 

Самостоятельная

Разбор историй болезней

Назначение лечения

работа

 

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ

«ОПУХОЛИ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ»

 

Доброкачественные

Гемангиомы

Пигментные пятна сетчатки

опухоли

Глиомы

Лимфангиомы

Саркомы

Базалиомы

Пигментная ксеродерма

Карцинома

Злокачественные

опухоли

Ретино-бластома

Меланомы

Гемобластоз	Эозинофиль-ная гранулема

 

Опухолевидные

изменения при

Нейро-бластома

Нейро-фиброматоз

системных

заболеваниях и

метастатические

опухоли

ЗАНЯТИЕ 9.

1.  ТЕМА: Бинокулярное зрение. Косоглазие. Повреждения глаза и его придатков. Опухоли глаз.

2.  ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться определять наличие бинокулярного зрения. Научиться диагностике косоглазия. Изучить принципы лечения косоглазия и амблиопии. Научиться диагностировать различные виды повреждений глаз и их придатков. Научиться оказанию первой медицинской помощи при повреждениях глаз, а также ознакомиться с принципами их лечения. Познакомиться с основами офтальмоонкологии.

3.  ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Студент должен знать: ·  как достигается стереоскопическое восприятие про­странства совместной деятельностью сенсорной и глазо­двигательной (моторной) систем обоих глаз; ·  определение бинокулярного зрения; ·  в какие условия нужны для развития бинокулярного зрения у ребенка; ·  какими способами можно проверить характер зрения человека при двух открытых глазах; ·  что такое косоглазие; ·  как определить первичный и вторичный угол косо­глазия способом Гиршберга; ·  в чем отличие вторичного косоглазия от первичного; ·  клинические признаки содружественного и паралитического косоглазия; ·  методы профилактики и лечения амблиопии у детей; ·  что такое ортоптика и диплоптика и на каких этапах лечения косоглазия у детей эти методы применяются; ·  симптомы контузий мягких тканей глазницы; ·  классификацию травм глазного яблока; ·  симптомы переломов глазницы; ·  клинику халькоза и сидероза глаза; ·  диагностику инородных тел глаза; ·  что такое симпатическая офтальмия и какова ее профилактика; ·  особенности детского и военного глазного травматизма; ·  методы лечения при химических и термических ожогах глаз; ·  профилактику глазного травматизма; ·  виды опухолей; ·  методы диагностики опухолей; ·  клинику злокачественных и доброкачественных об­разований; ·  оптимальные сроки и методы лечения опухолей.

Рекомендуемая литература: а) учебная литература , , Руководство по детской офтальмологии. – М.: Медицина, 1987. – С. 192-227, 396-462. Глазные болезни / под ред. . – М.: Медицина, 1989. – С. 331-351, 374-401. Глазные болезни / под ред. и др. – М.: Лидер М, 2008. – С. 231-242, 258-303. Глазные болезни. Атлас. М.: Медицина, 1985. – С. 7-66. Офтальмология. – М.: Медицина, 1995. – С. 102-119, 285-316, 330-350. Офтальмология: Учебник / под ред. . – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2002. – С. 288-327, 357-365. , , Глазные болезни: Учебник для студентов медицинских вузов. – 2-е изд., – М., 2005. – С. 110-122, 342-372. б) дополнительная Симпатическая офтальмия. – М., 2006. – 248 с. Ожоги глаз – состояние проблемы и новые подходы. – СПб., 2008. – 135 с. Болезни орбиты. – М., 2008. – 256 с. , Избранные вопросы офтальмоонкологии. – М., 2006. – 156 с. , Функциональное лечение содружественного косоглазия. – М., 2005. – 224 с. , , Амблиопия. – М., 2006. – 256 с. , , Травмы глаза. – М., 2009. – 560 с. Клинико-топографическая анатомия орбиты. – Владикавказ: Иристон, 2002. – 92 с. Офтальмология: придаточные образования глаза. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 413 с. , Опухоли век: клиника, диагностика, лечение. – М., 2007. – 448 с., , Теоретическая и клиническая бинаметрия. – М., 2006. – 184 с.

Студент должен уметь: ·  исследовать бинокулярное зрение ориентировочными методами; ·  диагностировать содружественное и паралитическое косоглазие; ·  определить угол косоглазия по Гиршбергу; ·  диагностировать тупую травму глаза и его придатков; ·  диагностировать проникающее ранение глаза; ·  диагностировать ожог глаза; ·  оказать первую помощь при травмах глаза; ·  осуществлять профилактику глазного травматизма; ·  диагностировать новообразования придатков глаза и эпибульбарные новообразования.

Рекомендуемая литература: Та же.

4.  ВОПРОСЫ, ИЗУЧЕННЫЕ РАНЕЕ:

«Оптика» – Кафедра физики.

«Местная и общая анестезия, антисептика и асептика» – Кафедра общей хирургии.

«Реакции нейтрализации» – Кафедра общей химии.

«Воспаление» – Кафедра патофизиологии.

«Ферменты» – Кафедра биохимии.

«Повреждения костей черепа и придаточных пазух» – Кафедры оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, рентгенологии.

«Опухоли» – Кафедра онкологии.

5.  ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ:

1.

Содружественное косоглазие	Симптомы
	1. 2. 3. 4. 5.

2.

Паралитическое косоглазие	Симптомы
	1. 2. 3. 4. 5.

3.

Перелом внутренней стенки орбиты со смещением отломков и выхожденим воздуха в ретробульбарную клетчатку	Симптомы
	1. 2. 3. 4. 5.

4.

Проникающее ранение роговицы	Симптомы
	1. 2. 3. 4. 5.

5.

Ретинобластома	Симптомы
	1. 2. 3. 4. 5.

6.  План ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

Этапы занятия	Техническое оснащение	Место проведения время
Оборудование	Учебные пособия, средства контроля
а	б	в	г
1. Проверка исходных знаний		Контрольные задачи.	Учебная комната, 15 минут.
2. Инструктаж преподавателя	Настольные лампы, щелевая лампа, аппарат Рота, таблицы Сивцева и Орловой, набор пробных очковых линз, электроофтальмоскоп, рефрактометр, палочка Меддокса, шкала Меддокса, четырехточечный цветотест, эхоофтальмограф,	План занятия, темы и формы УИРС, учебные таблицы, слайды, слайдер.	Учебная комната, аппаратная комната, 20 минут.

а	б	в	г
	резиновая груша, векоподъемник, набор медикаментов, перевязочный материал, протезы Комберга-Балтина, схемы-локализаторы, набор рентгенограмм, глазной магнит, негатоскоп, экзофтальмометр, периметр, офтальмоскоп, диафаноскоп, слайды, слайдер.
3. Самостоятельная работа студентов	То же, что в п.2.	Ориентировочные карточки, учебные таблицы, учебные задачи, клинический материал.	Учебная комната, аппаратная комната, 120 минут.
4. Разбор результатов с ассистентом (контроль результатов усвоения).		Контрольные задачи.	Учебная комната, 20 минут.
5. Задание на следующее занятие.		1.Учебник. 2.Дополнительная литература. 3.Учебно-методическое пособие.	Учебная комната, 5 минут.

7.  СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ:

Этапы диагностики и лечения	Средства и условия диагностики и лечения, порядок действия	Критерии самоконтроля
а	б	в
Научитесь определять наличие бинокулярного зрения.	Проведите опыт Соколова. Сверните в трубку лист бумаги или тетрадь и приставьте ее к правому глазу. К концу трубки сбоку приставьте ладонь. Смотрите двумя глазами. Для исследования бинокулярного зрения	При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони. При наличии бинокулярного зрения испытуемый видит 4

а	б	в
Научитесь диагностике содружественного косоглазия. Научитесь принципам лечения содружественного косоглазия. Научитесь диагностике паралитического косоглазия и принципам его лечения.	используйте четырехточечный цветотест. Включите источник питания. Исследуемому наденьте красно-зеленые очки (красный светофильтр справа, зеленый – слева). Спросите у исследуемого о видимой картине. Спросите у пациента о диплопии. Проведя наружный осмотр, убедитесь в наличии косоглазия. Проверьте полноту объема движений глазных яблок (слежение за движущимся пальцем). Исследуйте угол косоглазия по Гиршбергу. Сравните первичный угол косоглазия (отклонение косящего глаза) со вторичным (отклонение здорового глаза. Исследуйте остроту зрения и рефракцию. Определите анизейконию. Как можно раньше направьте больного к офтальмологу. Объясните принципы лечения косоглазия: возможна оптическая коррекция зрения, упражнения для развития бинокулярного зрения, стимуляция желтого пятна и др. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуйте хирургическое лечение. Спросите у пациента о диплопии. Проведите наружный осмотр. Определите наличие у больного явного косоглазия. Проверьте полноту объема движений глазных яблок. Исследуйте первичный и вторичный углы отклонения глаз. Обратите	кружка, при одновременном – 5, при монокулярном – либо 2, либо 3 кружка. При содружественном косоглазии сохранен полный объем движений глазных яблок, первичный и вторичный углы отклонения глаз равны, отсутствует диплопия. Комплекс консервативных мероприятий по восстановлению бинокулярного зрения и устранению косоглазия носит название ортоптического лечения. Восстановление или улучшение функций слабовидящего (амблиопичного) глаза называется ортоптическим лечением. Основными методами хирургического лечения косоглазия являются резекция и рецессия мышц. При паралитическом косоглазии отмечается отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

а	б	в
Научитесь диагностировать повреждения орбиты. Научитесь диагностировать и удалять поверхностные инородные тела глазного яблока.	внимание на возможное вынужденное положение головы исследуемого. Рекомендуйте консультацию и возможно лечение у невропатолога. При отсутствии эффекта необходимо хирургическое лечение. Проведите наружный осмотр глаза. Оцените положение глазных яблок, ширину глазной щели, состояние придатков глаза. Определите подвижность глазного яблока, выявите возможную диплопию. Проведите экзофтальмометрию. Пропальпируйте веки и края орбиты. При подозрении на перелом костей назначьте больному рентгенографию орбиты в 2-х проекциях. Рассмотрите снимки, оцените состояние стенок орбиты. Проведите офтальмоскопию. Оцените состояние зрительного нерва. С помощью метода бокового освещения осмотрите конъюнктиву век (с предварительным их выворотом) и глазного яблока, а также роговицу. Определите наличие поверхностного инородного тела. Для уточнения глубины залегания инородного тела используйте биомикроскопию. Инстиллируйте двукратно в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор дикаина. Попытайтсь снять инородное тело влажным тампоном. При неудаче инородное тело удаляется специальным копьем или кончиком инъекционной иглы.	При переломах стенок орбиты глазное яблоко может смещаться. Глазная щель может быть расширена или сужена. При ретробульбарном кровоизлиянии подвижность глазного яблока нарушается. Энофтальм или экзофтальм говорит о смещении отломков кнаружи или вовнутрь орбиты. При наличии подкожной эмфиземы век можно думать о нарушении целостности придаточных пазух. Нарушение целостности зрительного нерва ведет к потере зрения. При попадании в глаз инородное тело может локализоваться на конъюнктиве или роговице. Врач общего профиля удаляет лишь поверхностные, выступающие инородные тела. При удалении инородного тела роговицы нужно действовать деликатно, соблюдая крайнюю осторожность.
а	б	в
Научитесь накладывать монокулярную и бинокулярную повязки. Научитесь диагностировать проникающие ранения глаз.	Усадите больного на стул. На глаз наложите марлевый кружок, прослоен­ный ватой или марлевую салфетку. Проведите два-три круго­вых фиксирующих тура бин­та от затылка ко лбу. Затем чередуйте фикси­рующие циркулярные туры с турами через больной глаз, бинтуя от затылка вниз под мочкой уха. Затем вверх че­рез больной глаз на противо­положную сторону лба и вновь на затылок. Завяжите бинт на лбу или перед ухом. Усадите больного на стул. На глаза наложите марлевые кружки, прослоен­ные ватой или марлевые салфетки. Проведите два-три круго­вых фиксирующих тура бин­та от затылка ко лбу. Затем чередуйте фикси­рующие циркулярные туры с турами через глаз, бинтуя от затылка вниз под мочкой уха. Затем вверх че­рез глаз на противоположную сторону лба и вновь на затылок. Проведите бинт через второй глаз, но в об­ратном направлении – от лба через глаз и далее под мочку уха и на затылок. Завяжите бинт на лбу или перед ухом. Проведите осмотр больного боковым освещением или комбинированным методом. При необходимости проведите биомикроскопию. Обратите внимание на состояние фиброзной капсулы глаза, передней камеры, радужной оболочки, хрусталика. Аккуратно пропальпируйте глазное яблоко. Оцените состояние офтальмотонуса. Убедившись в наличии проникающего ранения глаза,	При правильно наложенной повязке глаз закрыт полностью, повязка неподвижна. При правильно наложенной повязке глаза под ней практически неподвижны. Накладки плотно фиксированы на глазах. При осмотре определяются абсолютные признаки сквозной раны роговицы – выпадение внутренних оболочек, отверстие в радужной оболочке, а также наличие внутриглазного инородного тела. Относительным признаком является гипотония. Возможно измельчение или углубление передней камеры, изменение формы зрачка. Для выполнения
а	б	в
Научитесь оказывать первую медицинскую помощь при проникающих ранениях глаза. Научитесь диагностировать гемофтальм. Научитесь лечить гемофтальм. Научитесь диагностировать ожоги глаз.	проведите рентгенлокализацию по Комбергу-Балтину. Для чего после инстилляционной анестезии наложите на глаз протез-индикатор и произведите фасный и профильный снимки. По схемам-измерителям определите меридиан и глубину залегания внутриглазного инородного тела. Инстиллируйте в глаз дезинфицирующее средство. Обезбольте больного. Наложите бинокулярную повязку. Доставьте больного в офтальмологический стационар. Выясните у больного анамнез. Проверьте остроту зрения. Приступите к осмотру глаза. Используйте методику исследования в проходящем свете. Обратите внимание на наличие свечения зрачка. В свежем случае назначьте больному полный покой, кровоостанавливающую терапию. Через несколькодней после травмы приступите к рассасывающей терапии. При отсутствии должного эффекта рекомендуйте хирургическое лечение. Обезбольте больного двукратной инстилляцией 0,5% раствора дикаина. Проведите наружный осмотр.	рентгенлокализации необходимо аккуратно уложить протез-индикатор, помещая свинцовые метки по лимбу на часах. Для уточнения локализации внутриглазного инородного тела возможно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов исследования. В качестве дезинфицирющих капель используют 30% раствор сульфацил-натрия. Наложение бинокулярной повязки обосновано необходимостью ограничения подвижности раненного глаза. У больных с частичным гемофтальмом на фоне розового рефлекса с глазного дна наблюдаются темные хлопьевидные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме рефлекса с глазного дна нет, зрение падает до светоощущения. Для кровоостанавливающей терапии можно применить викасол, дицинон и другие препараты. В качестверассасывающего лечения хороший эффект дает применение фибринолизина, стрептодеказы, гемазы и др. Также показана аутогемотерапия и ультразвук. В качестве хирургического лечения используются различные виды витрэктоми. При ожогах I степени наблюдается гиперемия конъюнктивы, поверхностные эрозии и легкий отек

а	б	в
Научитесь оказанию первой помощи при ожогах глаз. Научитесь диагностировать дермоидные опухоли.	Обратите внимание на состояние кожи век, ресниц. Используйте методики выворота век и бокового освещения, тщательно осмотрите конъюнктиву век и глазного яблока, а также роговицу. При подозрении на эрозию последней, окрасьте ее флюоресцеином. Обильно в течение 5-30 минут промойте обожженный глаз. Для этого предварительно произведите выворот век. Влажным тампоном тщательно удалите инородные тела из конъюнктивального мешка. Глаз промывайте водой струйно. При кислотных ожогах в качестве нейтрализатора используйте (по возможности) слабые щелочные растворы, при щелочных – кислотные. Закапайте в глаз дезинфицирующий раствор, заложите антибиотиковую мазь. При тяжелых ожогах введите противостолбнячные анатоксин и сыворотку по Безредке. Проведите наружный осмотр и осмотр фокальным освещением. Выполните биомикроскопию.	роговицы. Для поражения II степени характерна ишемия конъюнктивы, значительные участки эрозии и помутнения роговицы. При ожогах III степени роговица диффузно мутна, имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени – глубокий некроз конъюнктивы и роговицы. Для промывания глаза удобнее всего использовать резиновую грушу. В качестве дезинфицирующих растворов используйте 30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствор левомицетина. Наиболее часто используют 1% тетрацилиновую или эритромициновую мази. Дермоиды располагаются обычно в верхнелатеральном отделе глазницы и определяются по ограниченному выбуханию в области верхнего века. Реже они локализуются в области медиального угла глазницы. Дермоиды эластичны на ощупь, не сжимаемы, круглой или овальной

а	б	в
Научитесь принципам лечения дермоидных опухолей. Научитесь диагностировать невусы. Научитесь принципам лечения невусов. Научитесь диагностировать пигментные опухоли.	Направьте больного на оперативное лечение. Проведите наружный осмотр и осмотр фокальным освещением. Выполните биомикроскопию. Направьте больного на оперативное лечение. Проведите наружный осмотр и осмотр фокальным освещением. Выполните биомикроскопию. Осмотрите глазное дно.	формы; с кожей и окружающими тканями не спаяны, подвижны. При пальпации опухоль безболезненна. Опухоль может очень мед­ленно увеличиваться. Дермоиды могут быть не только в области глазницы, но и в лимбе и роговице, а также в конъюнктиве глаза. Операции проводят под общей анестезией в условиях стационара. Исходы благоприятные, рецидивы не возникают. Новообразования локализуются в области конъюнктивы, а также в сосудистой оболочке и крае век. Эпибульбарные невусы, по­крыты широкой сетью сосудистых анастомозов, иногда имеют пигментные включения и не­сколько выстоят над окру­жающей неизмененной конъюнктивой. Контуры этих образований определить не удается. Цвет зависит от выражен­ности пигментации и варь­ирует от едва желтоватого до черного. Локализуются чаще всего на конъ­юнктиве в области глазной щели. Они могут обнаруживаться в любом возрасте. Производят иссечение новообразования в пределах здоровой ткани. Пигментные новообразования могут обнаруживаться на веках (родимые пятна), в сосудистой оболочке

а	б	в
Научитесь принципам лечения пигментных опухолей. Научитесь диагностировать гемангиомы. Научитесь принципам лечения гемангиом.	Направьте больного на оперативное лечение. Проведите наружный осмотр и осмотр фокальным освещением. Выполните биомикроскопию. Осмотрите глазное дно. Направьте ребенка на оперативное лечение.	(меланомы), а в ряде случаев и в сетчатке. На веках пигментные пятна располагаются у основания ресниц. Они имеют вид гладких, мягких, иногда бархатистых, пигментированных образований или отдельных долек различных размеров и очер­таний. Лечение оперативное или с помощью рентгено-лазер-криотерапии. Являются преимущественно врожденными доброкачественными опухолями. Особенно быстро растут в первые месяцы и годы жизни ребенка. Они обладают очень экспансивным ростом. По форме и локализации геман­гиомы могут быть подразделены на простые, или капил­лярные, кавернозные, или пещеристые, рацемозные, или гроздевидные, и смешанные. Каждая из этих гемангиом может локализоваться в веках, конъюнктиве век и глаз­ного яблока, а также в ретробульбарном пространстве и сосудистой оболочке глаза. Лечение следует начинать сразу после установления диагноза. Ме­тоды лечения зависят от вида опухоли, места ее располо­жения и размеров, темпов роста, осложнений, а также от возраста и общего состояния больного. Предпочтительно хирургическое лечение,

а	б	в
Научитесь диагностировать глиомы.	Исследуйте остроту зрения. Проведите наружный осмотр и экзофтальмометрию.	которое состоит в радикальном удалении опухоли. Затем по частоте применения и степени эффективности следует криотерапия, склерозирующая терапия. Крио - и электрокоагуляция показаны при поверхностных гемангиомах размером до 3 мм. При массивных гемангиомах, границы которых не определяются, в случаях прорастания их в глазницу показана рентгенотерапия. Гемангиомы собственно сосудистой оболочки и радужки, вызывающие глаукому, лечат лазер - и фотокоагуляцией, а при гемангиомах ресничного тела показана крио - и диатермокоагуляция. Клиническая картина слагается из трех признаков. Появление и медленное увеличение одностороннего экзофтальма. Он нередуктабелен, располагается, как правило, «прямо вперед». Величина экзофтальма не всегда отражает истинные размеры новообразования в связи с тем, что опухоль может расти по зрительному нерву внутрь черепа. Вторым признаком является снижение остроты зрения. Вследствие сдавления опухолью волокон зрительного нерва снижаются зрительные функции до полной слепоты. Третьим симптомом болезни является отек диска зрительного нерва. Диск

а	б	в
Научитесь принципам лечения глиомы. Научитесь диагностировать базалиому. Научитесь принципам лечения базалиомы. Научитесь диагностировать саркому.	Направьте больного на оперативное лечение. Произведите наружный осмотр. Направьте больного на стационарное лечение. Проведите наружный осмотр, экзофтальмометрию и офтальмоскопию. Выполните рентгенографию орбиты.	зрительного нерва может приобретать очень большие размеры, наряду с этим появляются массивные кровоизлияния и отек сетчатки. Бы­стро возникает атрофия зрительного нерва и слепота. Выполняют оперативное удаление опухоли с сохранением глазного яблока. Операции выполняются совместно с нейрохирургом. Поражают чаще область нижнего века. Они плотные, гладкие, пронизанные сосудами и значительно выступают над поверхностью. Со временем они эрозируются при минимальной травматизации. Рост опухоли медленный, но по мере ее увеличения в центре могут возникать язвы с валикообразным краем. Опухолевый процесс постепенно распространяется на кожу лица. Лечение состоит в близкофокусной рентгенотерапии, крио - и лазердеструкции, а при малых размерах опухоли – в хирургическом ее удалении. Саркома развивается из надкостницы орбиты, эписклеры и др. Быстрый рост опухоли, вызывающий смещение глазного яблока, ог­раничение его подвижности, экзофтальм и появление дип­лопии указывают на
а	б	в
Научитесь принципам лечения саркомы. Научитесь диагностировать меланому.	Направьте больного на стационарное лечение. Исследуйте остроту и поле зрения. Проведите биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию и эхографию.	злокачественность процесса. Пальпаторно опухоль опреде­ляется как эластичное или твердое, в зависимости от источника ее развития, образование. На глазном дне вследствие давления опухоли может появиться застойный диск зрительногонерва, а затем наступает его атрофия и слепота. Опухоль рано прорастает в полость носа, около­носовые пазухи. Лечение саркомы состоит в срочном удалении опу­холи в пределах здоровой ткани, вплоть до экзентерации глазницы. В послеоперационном периоде проводят лучевую и химиотерапию в сочетании с регулярными переливаниями крови (гемотрансфузии). Но нередко в связи с ранней ге­нерализацией процесса и метастазированием возможен ле­тальный исход, несмотря на проведенное лечение. Наиболее частой формой меланобластомы является узловатая, значительно реже наблюдаются диффузная и плоскостная формы опу­холи. Контуры узловатой опухоли вначале четкие. Она постепенно увеличивается в размерах, выстоит в переднюю камеру, закрывает радужно-роговичный угол, что вызывает гипертензию глаза. Меланома, возникнув в области радужки, может распространяться и на все другие отделы глаза. Если она первично локализуется в ресничном теле, то диагностика в ранних

а	б	в
Научитесь принципам лечения меланомы. Научитесь диагностике ретинобластомы.	Направьте больного на стационарное лечение. Проверьте остроту зрения. Проведите биомикроскопию глаза. Выполните офтальмоскопию. Исследуйте внутриглазное давление. Сделайте эхоофтальмографию, диафаноскопию и назначьте рентгенографию орбиты.	стадиях почти невозможна и может быть лишь случайной. Меланома в собственно сосудистой оболочке длительное время может оставаться незамеченной. Офтальмоскопиче­ски определяются пигментированные, а иногда и беспигментные опухоли, различные по величине, форме и локализации. Сетчатка над ними проминирует. Лечение в начальных стадиях состоит в их оперативном удалении опухоли в пределах неизмененной ткани в сочетании с энергетическими воздействиями. Возможно также разрушение опухоли крио-, диатермо-, лазер-, фотокоагуляцией. Если опухоль обширна, находится в радужке или ресничном теле, ее границы не видны, имеется некроз, то показана энуклеация. Клини­чески опухоль может проявляться в различные сроки после рождения. Наиболее часто она выявляется у детей в возрасте до 3 лет, хотя описаны случаи возникновения ее в 10-20 лет. Характерными признаками являются следующие: желтоватое свечение в области расширенного зрачка, уменьшение и неравномерность глубины передней камеры, резкое снижение остроты зрения, наличие различ­ной

а	б	в
		величины опухолевидного образования желтовато-беловатого цвета на глазном дне. Различают четыре стадии раз­вития болезни. Первая стадия выявляется только оф­тальмоскопически. В этой стадии внеш­не глаз спокоен, среды его прозрачны. На глазном дневиден сероватый рыхлый очаг небольших размеров, распо­лагающийся в любом отделе оптически деятельной сетчатки. Во второй стадии болезни опухоль захватывает большую часть сетчатки, резко выступает в стекловидное тело, может повыситься внутриглазное давление. Острота зрения постепенно снижается до полной слепоты. Зрачок расширяется и «све­тится», особенно в сумерки, желтым светом («амавротический кошачий глаз»). Иногда в связи с распадом опухоли появляются псевдогипопион и отложения на задней поверхности рого­вицы, которые производят впечатление преципитатов. При некрозе опухоли обнаруживаются плавающие помутнения в стекловидном теле, могут быть кровоизлияния. Третья стадия характеризуется тем, что опухоль прорастает стенки глазного яблока. Распространение опухоли в глазницу сопровождается быстро увеличивающимся экзофтальмом. Продвижение опухоли по зрительному нерву в полость черепа может вызвать мозго­вые симптомы. Четвертая стадия проявляется возникновением

а	б	в
Научитесь принципам лечения ретинобластомы.	Направьте больного на стационарное лечение.	метаста­зов в регионарных лимфатических узлах, в основном око­лоушных и шейных. Гематогенным путем метастазы могут переноситься в кости черепа и в различные органы. Лечение зависит от стадии. В первой стадиипредпочтительно местное применение лазерфотокоагуляции, радиоактивных аппликаторов и химиоте­рапии (ТЭТ, ТЭМ, циклофосфан и др.). Во второй стадии рекомендуют энуклеацию с последующей лучевой и хими­отерапией. В третьей стадии показана экзентерация глазницы, в даль­нейшем проводят лучевую и химиотерапию. В четвертой стадии лечение только консервативное, симптоматическое и почти безуспешное. При двустороннем процессе рекомен­дуют удаление худшего глаза с последующей лучевой и химиотерапией лучшего глаза и лучевой терапией глазницы на стороне удаленного глаза.

8.  УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ: