Влияние гипотензивной терапии на функцию эндотелия у больных с гипертонической болезнью (стр. 1 )

На правах рукописи

ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологического университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им.

Защита состоится 15 октября 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08. при Российском Государственном Медицинском университете Москва, ул. Островитянова,.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета ( Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан 03 мая 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. ГБ является одним из наиболее распространенных заболеваний, которому подвержено около 40% взрослого населения (, 2001). Актуальность этой проблемы обусловливают высокая распространенность, большая частота и значительная тяжесть осложнений ГБ. В настоящее время признана роль эндотелия как органа внутренней секреции, а нарушение его функции является важным звеном патогенеза многих заболеваний и патологических процессов, в том числе, ГБ (, 2001).

В настоящее время считается, что исследование состояния эндотелия имеет большое значение для определения риска развития осложнений и оценки эффективности лечения при ГБ (Santoso T., 2000). Наиболее распространенным методом исследования состояния эндотелия является использование функциональных проб, например, пробы с РГ при УЗИ ПА (, 1998, С, 2002). В то же время, возможности биохимических показателей функции эндотелия изучены недостаточно.

Проводятся исследования, направленные на оценку влияния антигипертензивных препаратов на функцию эндотелия. Однако вопрос о сравнении воздействия на эндотелий представителей различных групп антигипертензивных препаратов изучен недостаточно.

Указанные вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить влияние антигипертензивных препаратов различных групп на функцию эндотелия у больных с ГБ.

Задачи исследования:

1.  Изучить состояние функции эндотелия у больных с ГБ I-II степени по сравнению со здоровыми лицами.

2.  Оценить взаимосвязь между показателями состояния эндотелия, полученными при помощи УЗИ ПА и биохимических методов.

3.  Сравнить влияние лечения бета-блокатором бисопрололом, антагонистом кальция лацидипином и фиксированной комбинацией пер 2 мг/ инд 0,625 мг на функцию эндотелия у больных с ГБ.

Научная новизна.

У больных с ГБ по результатам пробы с РГ отмечена высокая частота нарушения функции эндотелия – более 96%. При этом, у здоровых некурящих добровольцев, соответствующих по возрастному и половому составу, признаки ДЭ отмечались только в 5% случаев.

У пациентов с ГБ было обнаружено достоверно более низкое содержание NOх в сыворотке и уровень экспрессии еNOS по сравнению со здоровыми лицами соответствующего пола и возраста.

На фоне антигипертензивной терапии обнаружено улучшение функции эндотелия, оцениваемое при помощи всех трех методик. Показано наличие взаимосвязи между динамикой показателей СМАД и параметрами функции эндотелия. Впервые проведено сравнение влияния на функцию эндотелия бета-блокатора бисопролола, блокатора кальциевых каналов лацидипина и фиксированной комбинации периндоприл 2 мг/ индапамид 0,625 мг.

Практическая значимость. Выявленное наличие взаимосвязи между динамикой СМАД, результатами пробы с РГ и изменением концентрации NOх в сыворотке крови больных с ГБ на фоне антигипертензивной терапии позволяет рекомендовать данные методы обследования для оценки эффективности лечения ГБ. Применение антагониста кальция лацидипина и фиксированной комбинации пер 2 мг/ инд 0,625 мг может быть рекомендовано для лечения ГБ в качестве препаратов с более выраженным благоприятным влиянием на функцию эндотелия.

Положения, выносимые на защиту

1.  У больных с ГБ высока частота нарушения функции эндотелия по сравнению со здоровыми добровольцами того же пола и возраста.

2.  Адекватный контроль АД, особенно при помощи антагониста кальция лацидипина и фиксированной комбинации периндоприл 2 мг/ индапамид 0,625 мг приводит к улучшению функции эндотелия у больных с ГБ при исследовании состояния эндотелия как при помощи функциональных проб, так и при изучения биохимических маркеров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 108 страницах и включает введение, обзор литературы, описание методов исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, из них 25 отечественных и 132 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнены в ГКБ №70, являющейся клинической базой кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней лечебного факультета МГМСУ и в лаборатории гормонально-клеточных взаимодействий ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Обследовано 58 больных с ГБ II стадии, не получавших антигипертензивной терапии в течение 2 недель до включения в исследование и 20 здоровых некурящих добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Больные соответствовали следующим критериям:

Критерии включения

Мужчины и женщины 18 – 65 лет; офисное АД 140-179/90-109 мм рт. ст; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения

Зависимость от алкоголя, лекарственных препаратов; психические заболевания или недееспособность; отсутствие достаточной гото готовности к сотрудничеству; АГ 3 степени (АД >180/110 мм рт. ст.); курение; беременность, лактация; прогрессирование ГБ в течение месяца до включения в исследование; наличие в анамнезе инсульта, преходящего нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда; нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения I-IV функционального класса; сердечная недостаточность I – IV класса по NYHA; нарушения ритма и проводимости сердца; сахарный диабет; клинически значимое заболевание дыхательных органов, желудочно-кишечного тракта, нервной системы, почек, гематологическое заболевание, тяжелые эндокринные нарушения; паркинсонизм или другие заболевания, сопровождающиеся дрожанием мышц; индекс массы тела >30 кг/м2; гиперлипидемия (общий холестерин >6,0 ммоль/л, триглицериды >2,8 ммоль/л).

Характеристика обследованных лиц представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных лиц

Характеристика обследованных лиц	Больные с АГ (n=58)	Контроль (n=20)
Средний возраст, лет (M+m)	57,5+0,9	52,1+4,5
Пол	Мужской	14 (24,1%)	5 (25,0%)
Женский	44 (75,9%)	15 (75,0%)
Индекс массы тела, кг/м2 (M+m)	28,4+0,7	25,4+4,6
Систолическое АД, мм рт. ст. (M+m)	152,88+1,17	119,75+1,20
Диастолическое АД, мм рт. ст. (M+m)	91,20+1,35	75,80+1,55
ГБ I степени	27 (46,6%)	-
ГБ II степени	31 (53,4%)	-
Изолированная систолическая АГ	15 (25,9%)	-
Систоло-диастолическая АГ	43 (74,1%)	-

Достоверных различий между группами по возрасту нет.

Срок наблюдения и лечения для больных с ГБ составил 16 недель. Ход исследования представлен в таблице 2.

Таблица 2

Схема обследования больных.

Визиты Обследования	Визит 1 Неделя 1	Визит 2 Неделя 0	Визит 3 Неделя 2	Визит 4 Неделя 16
Анамнез, критерии включения/ исключения	+
Физикальное обследование, офи-сное измерение АД	+	+	+	+
СМАД, УЗИ ПА, забор образцов крови		+		+
Беседа о соблюдении диеты	+			+*
Выдача препарата		+

Примечание: беседа проводилась при телефонном разговоре за неделю до предполагаемой даты визита.

Всем больным с ГБ было проведено СМАД с использованием комплекса АВРМ-04 фирмы “Meditech” (Венгрия). Мониторирование проводили в течение 24 часов с 15-минутными интервалами днем и с 30-минутными интервалами ночью. Дневные и ночные часы определялись по записи периодов сна и бодрствования в индивидуальных дневниках пациентов. Результаты расценивались как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений (, 1997; , 1996).

Всем обследованным лицам была выполнена оценка функции эндо-телия с применением УЗИ ПА (проба с РГ). Для проведения исследования использовали систему Esaote Megas (Италия), оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц.

Эндотелий-зависимый ответ оценивали при проведении пробы с РГ, которая заключалась в следующем. На верхнюю треть плеча накладывали манжету, давление в которой нагнетали на 20-30 мм рт. ст. выше САД в ПА, что при-водило к блокированию кровотока в плече. Компрессию сохраняли в течение 5 минут, затем вызывали быструю декомпрессию.

Эндотелий-независимый ответ изучали на фоне сублингвального приема 0,01 мг нитроглицерина. Промежуток времени между пробами с РГ и приемом нитроглицерина составил 10 мин.

Диаметр ПА измеряли исходно в покое после 10 мин. отдыха; через 4,5 мин. после наложения манжеты в пробе с РГ; через 30 и 60 сек. после снятия манжеты; снова в покое после 10-минутного перерыва; через 1 и 5 минут после сублингвального приема нитроглицерина. Скорость кровотока оценивали в по-кое и в течение 15 сек. после снятия манжеты (, 1998). Все из-мерения записывались на видеокассету. Диаметр ПА измеряли по границе между средним и адвентициальным слоем передней и задней стенок в непосредственной близости от выбранного исследователем анатомического маркера (, 1997). Измерения проводили линейным методом по D. S. Celermajer и соавт. (Celermajer D. S., 1992). Изображение сосуда было автоматически синхронизировано с зубцом R.

ЭЗВД рассчитывали как отношение изменения диаметра ПА во время РГ к ее диаметру в покое в процентном соотношении относительно исходного диаметра, принятого за 100%. ЭНВД рассчитывали аналогично (, 1998).

У 28 больных с ГБ и у 10 добровольцев было выполнено измерение концентрации NOx в сыворотке крови и способности сыворотки крови вызывать экспрессию еNOS в КЭБ. Исследование проводили в лаборатории гормонально-клеточных взаимодействий ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Сбор образцов крови производился натощак, после ночного голодания. В течение трех дней до забора крови пациенты придерживались низконитратной диеты, которая заключалась в исключении ряда продуктов (, 2004).

Образцы крови центрифугировали при 3000 об/мин. В течение 15 мин. 0,5 мл полученной сыворотки переносили в микропробирки, замораживали и хранили при –20оС до проведения анализа.

Определение уровня NOx, т. е. суммарной концентрации нитратов (NO3) и нитритов (NO2) проводили по измерению концентрации в сыворотке крови стабильного продукта оксида азота нитрит-иона (Miranda K. M., 2001) в модификации и соавт. (, 2005).

Уровень экспрессии eNOS определяли в клеточном лизате по модифицированному методу (Moshage H., 1995). Уровень экспрессии eNOS в культивируемых эндотелиальных клетках выражали в процентах относительно контрольной сыворотки, где он был принят за 100% (, 2005).

После проведения обследования пациентам случайным образом были назначены следующие антигипертензивные препараты в виде монотерапии: АК лацидипин (Лаципил, фирма “Glaxo Wellcome plc”, Великобритания) в дозе 4 - 8 мг/сут. (20 больных), бета-блокатор бисопролол (Конкор, фирма “MERCK AG”, Германия), в дозе мг/сут. (19 больных) и фиксированная комбинация пер 2 мг/ инд 0,625 мг (Нолипрел, фирма “Servier”, Франция) по 1 - 2 таблетке в сутки (19 больных). Первоначально все препараты назначались в минимальных дозировках, при недостаточной эффективности на визите 3 проводилась их титрация. Наличие побочных эффектов оценивалось на каждом визите и при ежемесячных телефонных беседах с пациентами. По истечении периода наблюдения и лечения больным было выполнено повторное обследование.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Excel 97, Statistica 6.0 и SPSS 13.0 на компьютере IBM PC/AT-586. Рассчитывали средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотезу о равенстве средних оценивали по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стьюдента. Попарную взаимосвязь между двумя и более непрерывными признаками определяли методом корреляционного анализа. Корреляционную связь между выборками данных оценивали с уровнем значимости 95%. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности Х-квадрат по Пирсону и метод ранговых корреляций по Спирману. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Значения АД и параметры СМАД у обследованных лиц

При рутинном измерении АД до начала лечения значения САД и ДАД у больных с ГБ были достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. При этом, величины САД и ДАД в трех лечебных группах достоверно не различались (табл. 3).

Таблица 3

Показатели рутинного измерения АД у обследованных лиц (M+m)

Показатель	Больные с ГБ (n=58)	Бисопролол (n=19)	Лацидипин (n=20)	Пер 2 мг/инд 0,625 мг (n=19)	Контроль (n=20)
САД, мм рт. ст.	152,9+1,2*	153,0+1,2*	152,8+1,1*	152,8+1,2*	119,8+1,2
ДАД, мм рт. ст.	91,2+1,4*	91,3+1,3*	91,0+1,5*	91,3+1,4*	75,8+1,6

Примечание: * - p<0,001 по сравнению с контрольной группой.

Распространенность нарушений функции эндотелия у больных с ГБ

По данным оценки функции эндотелия с помощью УЗИ ПА, в группе больных с ГБ признаки ДЭ (ЭЗВД<10%) были обнаружены у 56 человек (96,6%). В контрольной группе признаки ДЭ были выявлены у одного человека (5%)

В целом, у больных с ГБ исходная величина ЭЗВД ПА была достоверно ниже, а УК – достоверно выше, чем у здоровых добровольцев. Данные исходной оценки функции эндотелия с помощью УЗИ ПА у больных с ГБ и здоровых добровольцев распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Показатели функции эндотелия при УЗИ ПА у больных с ГБ и здоровых добровольцев (M+m)

Показатель	Больные с ГБ (n=58)	Бисопролол (n=19)	Лацидипин (n=20)	Пер 2 мг/ инд 0,625 мг (n=19)	Контроль (n=20)
ЭЗВД (%)	4,6+0,7*	4,1+0,8*	4,4+0,6*	5,4+0,8*	14,1+1,3
ЭНВД (%)	15,8+1,4	15,1+2,8	16,1+0,9	16,2+0,5	17,7+3,3
УК (%)	157,4+6,3*	154,1+9,9*	169,1+7,6*,#	149,0+1,3*	130,4+2,0

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой;