Лечение НК (стр. 10 )

Стеноз левого АВ отверстия	Митральная недостаточность (митральная регургитация)	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортальных клапанов	Недостаточность 3-хстворчатого клапана
	сердечный горб (если с детства) (за счёт пр. отделов сердца) верхушка верх. толчок N/ê диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) - лучше на левом боку, на выдохе с-м 2 молоточков (1 ладонь на верхушку-é I тон, др. - на ЛА - é II тон) è эпигастр. пульсация и серд. толчок	сердечный горб (если с детства) (за счёт левых отделов сердца) верхушка верх. толчок é и разлитой, смещён влево, реже вниз ê эпигастр. пульсация и серд. толчок	Верхушка верх. толчок вначале не смещён, é, концентрирован è влево и вниз аорта систолическое дрожание (лучше на выдохе)	верхушка верх. толчок разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный, резко смещён влево и вниз пульсация в яремной ямке	сердечный толчок и эпигастральная пульсация истинная пульсация печени (волна регургитации из ПЖ в ПП передаётся на полые вены и печень) с-м качелей (пр. рука - в пр. подреберьи, левая - на серд. толчке: в S - выбухает печень и втягивается серд. толчок, в D - наоборот)

ПЕРКУССИЯ

вверх è вправо

влевоèвверхèвправо

влево расширение тупости сосудистого пучка

Влево и вниз Расширение тупости сосудистого пучка

вправо

АУСКУЛЬТАЦИЯ

верхушка é I тона (хлопающий) (из-за недонаполнения ЛЖ) è II тонè ТОМК (щелчок = snap)è мезодиастолический шум с пресистолическим* é (max на левом боку, на выдохе после физ. нагр.) å =митральная мелодия= ритм перепела *исчезает при МА ЛА - акцент и расщепление II тона - диастолический (f) шум Грехема-Стилла (нед-сть клапанов ЛА)

верхушка ê I тона (отсутствует период замкнутых клапанов) è систолический шум убывающего х-ра, max на левом боку на выдохе после физ. нагрузки, проводится в подмыш. обл., реже - é, к основанию сердца, примыкает к I тону, тембр от мягкого до грубогоèII тон èIII тон (позже ТОМК) -диаст. (f) шум Кумбса (отн. митр. стеноз) ЛА- акцент II тона

верхушка I тон N/ê (ГЛЖ) Аорта ê II тона *(склерозир. клапаны хуже колеблются + ê р в Ао) è I тонè систолический шум - грубый, max в 5 точке проводится на сосуды шеи, é в горизонт. положении на выдохе на правом боку, пансистолический, ромбовидный *é II тона - атеросклероз и L

верхушка ê I тона (отсутствует период замкнутых клапанов) èII тонèдиаст. (f) шум Флинта, III тон Аорта ê II тон (-”-)* è протодиастолический шум убывающий, мягкий, дующий max в V точке, примыкает ко II тону, проводится по левому краю грудины на верхушку é на выдохе в гориз. положении, коленно-локтевом и сидя с наклоном вперёд +сист.(f) шум Корригана *é II тона - атеросклероз и L

4 точка ê I тона è систолический шум, проводящийся вправо, é на вдохе (с-м Риверро-Корвалло) ЛА - ê/abs акцента II тона

ФКГ

é II тон-Q(ТОМК)-0,08-0,12” é Q-I тон

II - III тон (> 0,12”)

АД

N/ê АДс (ê МОС) м. б. застойная АГ с é АДд

N

ê АДс и АДps

é АДс ê АДд è é АДps, вплоть до феномена бесконечного тона

N é ЦВД

Стеноз левого АВ отверстия

Митральная недостаточность (митральная регургитация)

Стеноз устья аорты

Недостаточность аортальных клапанов

Недостаточность 3-хстворчатого клапана

ПУЛЬС

малый (ê МОС) м. б. МА, в т. ч. и с дефицитом Ps Pulsus differens - Ps на левой лучевой артерии слабее и отстаёт от Ps на правой, т. к. ЛП давит на подключичную арт. - с-м Попова-Савельева

малый, медленный, редкий (parvus, tardus, rarus)

высокий, скорый, частый (altus, celer, magnus) бедренная артерия - двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье-Виноградова

ЭКГ

ГЛПèГППèГПЖ МА (признаки перегрузки предсердий исчезают)

ГЛЖ и ГЛП

ГЛЖ блокада левой ножки п. Гиса ишемия

ГЛЖ блокады ишемия

ГПП и ГПЖ МА

Эхо-КГ

- ê S митр. отверстия (критическое – 1-1,5 см2) - é трансмитральный диастолический градиент давления (критич. >20 мм рт ст) - время уменьшения –«- вдвое - прямоугольное (а не М-образное) движение пер. створки МК из-за - ê скорости раннего диастолического прикрытия –«-- однонаправленное движение обоих створок МК ê диаст. расхождения митр. створок (N=2,3-2,7 см) -ê амплитуды движения передней створки МК -é ЛП (2,4-4,0 см)

- Митральная регургитация - é полости ЛЖ (N КДР=4,9-5,4 см, КСР=3,5-4,2 см) - é ЛП (2,4-4,0 см) - é экскурсии движения задней стенки ЛЖ (0,8-1,4 см) - é амплитуды движения передней створки МК - сепарация створок в систолу

- ê S аорт. отверстия (критич. <0,75 см2) - ê расхождения створок < 1,6 см - трансаортальный систолический градиент давления (критич. >50 мм рт ст) - ГЛЖ (N задняя стенка=0,6-1,1 см, МЖП=0,6-0,8 см)

- é полость ЛЖ (N КДР=4,9-5,4 см, КСР=3,5-4,2 см) - é экскурсии движения задней стенки ЛЖ (N 0,8-1,4 см) - é экскурсии движения МЖП (N 0,4-0,6 см) - é корня Ао до 3-3,5 см - вибрация створок МК в диастолу - аортальная регургитация

é полости ПЖ (1,2-2,4 см) и

ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

МАè ТЭ по большому кругу ИЭ

те же, но реже

длительный период компенсации смерть от НК, ИМ, ОНМК, ИЭ: через 3-5 лет после появления стенокардии или обмороков, через 1 год после НК

НК развивается раньше, менее благоприятный порок, смерть через 2-4-6 лет от появления 1-х симптомов

АНТИБИОТИКИ и ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА

I. Пенициллины.

I поколение

Препарат	Д разовая	р/д	Д суточная	вв-ие	примечания
Бензилпенициллина Na+ (Benzylpenicillinum Natrium) и ( K+) соли	1-3 млн Eд.	6	3-6-млн	в/в; в/м
бензилпенициллин бензатил= ретарпен = экстенциллин	0,6, 1,2, 2,4 млн Ед	1р/2 нед 1р/8дн 2-3р	2,4 млн Ед	в/м	профилактика РЛ, сифилиса
Фенокси(метил)пенициллин=V-пенициллин=оспен	0.25/0,5, 1, 1,5 млн Ед	3-4	2-3 г/4-6 млн Ед	р. о.	(за 1/2 -1 ч до еды)

.

II поколение — пенициллиназорезистентные

Препарат	Д разовая	р/д	Д суточная	вв-ие	примечания
Метициллин		4—6	4—12г	п/э
Оксацилин (Oxacillin)	0,25, 0,5 г	4—6	г 3-(6-8) г	п/э р. о. (до еды)	-активнее метициллина -дольше действует
Клоксациллин	0,5	4	2—4г	р. о.	-активнее оксациллина
Флуклоксациллин	0,25	4	2—4г 1—2г	п/э р. о.	лучше всасывается активнее оксациллина

Но! Активность в отношении Staph. не образующего. пенициллиназу

у метициллина 1—2.5%

у оксациллина 10—20%

у флуклоксациллина 50—100%

III поколение — широкого спектра действия (в т. ч. Гр—)

Препарат	Д разовая	р/д	Д суточная	вв-ие	примечания
Ампициллин(=пентрексил) (Ampicillin)	0,25, 0,5 г	4-6	2—12г 1—4г	п/э р. о.	S=15 г
Амоксициллин (Amoxycillin)	0,25, 0,5 г 1 г	3	0,75-1,5 г 3 г	р. о. в/в	в 2 р лучше всасывается
Талампициллин
Бакампициллин=пенглоб	0,4, 0,8 г	2	0,8-1,6 г	р. о.
Пенамециллин=марипен	500 тыс.	3		р. о.

IV поколение.—акт. в отношении. Ps. aeruginosa (синегнойной палочки)

Препарат	Д разовая	р/д	Д суточная	вв-ие	примечания
Карбенициллин (Carbenicillin) =карфециллин=пионен	1 г, 5 г	4-6	30-40 г 4—8 г	в/в-кап в/м	не > 40 мин. инфекции МВП
Тикарциллин	200-300 мг/кг,	6	т. е. »18 г/сут	в/в	х 2-4 р активнее карб.
Азлоциллин		6	100-300 мг/кг, т. е. 8-15-20 г/сут	в/в
Мезлоциллин	4-5-10 г	(2)-3	мг/кг г)	в/в
Пиперациллин		2-4	100-300 мг/кг 6—24 г	в/в

*Ампиокс (Ampiox) =ампициллин + оксациллин в ампулах 500мг ( соотношение компонентов 2:1), в табл.-250 мг (соотношение компонентов - 1:1) 4-6 р/д 2-8 г/сут