Лечение НК (стр. 9 )

— назначение препаратов осуществляется, принимая во внимание их возможные побочные действия;

— лечение следует начинать с минимальной или средней рекомендуемой дозы препарата;

— применение комбинаций различных по механизму действия препаратов должно основываться на тщательном анализе состояния больного.

Схема 1. Алгоритм лечения артериальной гипертонии

Немедикаментозные методы (образ жизни)

АД остается выше 140/90 мм рт. ст.

У больных диабетом или заболеванием почек стремятся к снижению АД до более низких цифр

Начальная терапия

Неосложнённая гипертония Диуретики Бета-блокаторы При наличии специфических показании ( Таблица 12) Ингибиторы АПФ Антагонисты АТII-рецепторов a-блокаторы a-b-блокаторы b-блокаторы Антагонисты кальция Диуретики

Обязательные показания

Сахарный диабет I типа с протеинурией

- Ингибиторы АПФ Сердечная недостаточность

- Ингибиторы АПФ

- Диуретики

Изолированная систолическая гипертония (у пожилых людей)

- Диуретики (предпочтительно)

- Пролонгированные

антагонисты кальция Инфаркт миокарда

- Бета-блокаторы

- Ингибиторы АПФ (при нарушении сократимости)

Терапию начинают с низкой дозы длительно действующего препарата (один раз в день), а затем дозу титруют.

Могут быть использованы комбинации двух препаратов в низких дозах.

АД остается выше 140/90 мм рт. ст.

Неадекватный эффект при хоро­шей переносимости

Отсутствие эффекта или выра­женные нежелательные реакции

Добавить препарат другого класса (диуретик)

Заменить на препарат другого класса

АД остается выше 140/90

Продолжать добавлять препараты др. классов

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ И АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

I. Диуретики (см лечение НК).

II. Симпатолитики:

А. Центральные

·  неселективные агонисты a2- и имидазоловых рецепторов

- Клофелин=клонидин=катапрессон=гемитон (Clophelin)© 0,075 и 0,15мг 0,15-0,3-0,45 мг/сут внутрь (tдо=30мин-1ч, tmах=2-3ч, tдейст=4-12ч(6-8ч)) или сублингвально; 1 мл 0,01% (катапрессан 2 мг – пролонгир) в/м / в/в - быстро на 10 мл физиологического раствора (tдо -3-5 мин, tmax-15-20 мин, t - 4-8 час. - в/в, при сублингвальном приёме - до -15-30 мин)

Побочные эффекты: - сухость носоглотки (Из-за неё прекращают приём до 10% больных.)

-тошнота, рвота

-понос

-психозы, возбуждение

-сонливость, усталость

-ортостатическое снижение АД, снижение ЧСС

-прогрессирование НК

-синдром отмены (» феохромоцитома)

·  селективные агонисты a2-адренорецепторов

- Гуанфицин=эстулик 0,5, 1 и 2 мг 1-3 мг/сут-1р/д

- Допегит=метилдопа=альдомет=пресинол 250 мг, мг 2-3 р/д (t после=2-4 дня)

«...кроме редких непредсказуемых эффектов, как идиосинкразия и гиперчувствительность, может вызвать развитие гепатита, миокардита, гемолитической анемии, панкреатита и лихорадку, а также центральные побочные эффекты: сонливость, усталость, седативный эффект, депрессию, психотические реакции), заложенность носа, импотенцию и усиление признаков паркинсонизма. Из-за них прекращают приём до 20% больных.

·  селективные агонисты имидазоловых рецепторов

- моксонидин=цинт (Moxonidine=Cynt) 0,2 и 0,4 мг 1-(2) р/д

Б. Периферические

1.Резерпин=рауседил=серпазил 0,1 и 0,25 мг tдо=1-3ч tмак=4-5ч tдейств=6-8ч

0,1-0,25 мг/сут н/н до 0,75 мг/сут(+ диуретики) (tпосле=4дня)

Побочные эффекты: те же + повышают секрецию в желудке, снижают лактацию (+é риск С-r мол. железы?)

2.Октадин=гуанетидин=изобарин=исмелин=санотензин 25мг 5-12,5-25мг/сут

-выраженные ортостатические реакции

-понос

-НК

-х половой функции

-сонливость, усталость.

Комбинированные препараты

·  -адельфан 0,1 резерпина+10 мг гидролазина)

·  -адельфан - esidrex=Triresid (+ +10мг гипотиазида)

·  -адельфан esidrex-К (+++ 600мг КCl)

·  -sinepress (0,1 мг резерпина + 0,4 мг дигидроэргокристина + 10мг гипотиазида)

·  -Brirtsid(0,15 мг резерпина +10мг гипотиазида)

·  -Brinerdine = briresine = crystepine (0,1мг резерпина+0,5мг дигидроэргокристин+5 мг клопамида)

III. Адреноблокаторы

А.b-АВ (см выше)

Комбинированные препараты:

·  Tripress (80 мг тразикора + 25мг апрессина + 10мг хлорталидона)

·  Тразинтензин (8-10мг тразикора + 10мг хлорталидона)

·  Слоутензин (160:20)

Б. a1-АБ

Празозин=адверзутен=минипресс=пратенлол 1,5мг; 0,5-20мг/сут 2-3 р/д

Феномен первой Д! Начинают с 1/4 -1/2 таб (1,25-5мг); н/н и увеличить 1 раз в 1-2нед

Теразозин (Hytrin) 1-2-20мг/сут 1р/д

Доксазозин (Cardura) 1-16мг/сут 1 р/д, обычно 4-6мг/сут

Тримазозин 100-900 мг/сут; 2-3 р/д

Интфамин 50-125мг/сут; 2-3 р/д

*Препарат комбинированного действия:

- урапидил=эбрантил a1-АБ + a2-АМ + блокатор 5-НТ1a серотониновых рецепторов 30, 60, 90мг 2 р/д per os; 50мг в/в при гипертонических кризах

IV. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫª

- Пентамин по 1 и 2 мл 5% в/в медленно - 0,2-0,5-0,75 мл в20 мл физ. р-ра (tдо=5-15мин;t max =30мин, T=3-7ч) После инъекции 2 ч. лежать с приподнятой головой

V.АНТАГОНИСТЫ Са

В настоящее время применение последних является предметом критического анализа, так как имеются данные о неблагоприятном влиянии антагониста кальция нифедипина (вернее, его формы короткого действия) на прогноз при острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сердечной недостаточности, о6условленной сниженной сократимостью левого желудочка, а также при длительном его применении в дозах более 40 мг/сут у больных АГ и хронической ИБС. На основании анализа данных по этой проблеме ученый совет Института кардиологии им. Кардиологического научного центра РАМН РФ предложил концепцию применения антагонистов кальция в кардиологии.

Основные положения ее таковы:

1. Лечение нифедипином короткого действия противопоказано при острой коронарной недостаточности (нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда).

2. Рекомендуется воздерживаться от длительного применения нифедипина короткого действия при лечении АГ даже в дозах, не превышающих 40 мг/сут. Однако препарат может применяться для купирования гипертонических кризов и приступов стенокардии, в патогенезе которых существенна роль спазма сосудов, а также в качестве вынужденной временной терапии АГ в дозе не более 40 мг/сут.

3. При показаниях к лечению антагонистами кальция рекомендуется использовать верапамил, дилтиазем и дигидропириновые производные пролонгированного действия.

4. Лечение АГ и хронической ИБС следует начинать с применения b-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и диуретиков. Антагонисты кальция в качестве монотерапии и в комбинации можно использовать в случаях недостаточной эффективности (или невозможности применения) сердечно-сосудистых препаратов других классов.

VI. ИНГИБИТОРЫ АПФ

VII. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

VIII. МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (min значение!!)

- Дибазол (Dibasol) в/в или в/м; 3-6мл 1% или 6-12мл 0,5%р-ра; (t до=10-15мин; t max =10-30мин; t=2-4-6ч)

- Mg SO4 (S. Magnii Sulfati) 20 è 25% р-р; 10-20мл в/в медленно или в/в-капельно быстро на 100 мл физиологического раствора ( tдо=30-60мин; t max 3-4ч)

IX. АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕТОРОВ А II (АНГИОТЕНЗИНА II)

- лозартан=козаар (Losartan=Cozaar) 50 мг 1 р/д

- вальсартан=диован 80-160 мг 1 р/д

- ирбесартан=апровель мг 1 р/д

- кандесартан=атаканд 4-8-16 мг 1 р/д

- эпросартан=теветен мг 1 р/д

- телмисартан=прайтор=микардис 40-80 мг 1р/д

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ.

Препараты вводят каждые 5-7мин.

Целесообразно снижать АД на 20-25%.

Начинать можно с введения не основных препаратов:

- седуксен=валиум=сибазон=реланиум 5-10мг рer os или 1-2мл 0,5% р-ра

-рауседил 0,5мл 0,1% р-ра (и более) –в/в медленно

На ранней стадии (при АД <115-120мм рт ст и если криз протекает не по типу кардиального или генерализованного)

-Дибазол 1% 6-12мл в/в струйно

-Обзидан 0,1% 5мл в/в медл (особенно при сопутствующих нарушениях ритма) повторно можно в/в через 30 минут

-Вискен 0,02% 5мл в/в струйно (в 20мл глюкозы на физ. р-ре)

1.Прогрессирование криза.

2.Поздние стадии церебрального криза или ранние стадии кардиального криза.

3.АДд>115-120 мм рт ст

ß

ЧСС N|­ -клофелин 0,15мг п/я 0,01%-1,0 в/м или в/в - каптоприл=капотен 25-50мг п/я, т. е. 1-2 таб -обзидан 0,1%-5,0 в/в кап (при сопутствующих нарушениях ритма 60 кап в мин) -празозин 1мг разжевать

ЧСС N/¯ -нифедипин 10 мг п/я -нитрендипин=байпресс 20 мг п/я -празозин 1мг разжевать -эбрантил= урадипил 90мг per os или 50мг в/в быстро -гиперстат 300мг(=20мл) в/в быстро через 10 мин еще 300мг -каптоприл=капотен 25-50мг п/я, т. е. 1-2 таб

èПоздние стадии кардиального криза.

Диагностирование кардиального или генерализованного криза при его прогрессировании.

n  Пентамин 5% 0,25-0,5-0,75 до 1мл в/м или в/в

n  Нитропруссид Na 50мг (10мл) в 250 мл Г в/в кап (5-15кап в мин под контролем АД)

+ параллельно назначают пролонгированные препараты Кардиальный криз 1.возвышенное положение в постели 2 .седативная терапия (см выше) 3 .- нитропруссид Na - гиперстат (диазоксид) 300 мг в/в быстро è10¢è300 мг в/в - антагонисты Са (см выше) ß 4. гиперстат + фентоламин (10 мг в/в=2 мл 0,5%) или пентамин 5%-1,0 в/в-кап 5 Симптоматические средства -О2 4 л/мин -лазикс 40-60 мг в/в -коргликон 0,06%-1,0 в/в -строфантин 0,05%-0,5 в/в -морфин 1% 1,0 в/в -дроперидол 0,25%-2,0 в/в -фентанил 0,005%-1,0 в/в Ишемический вариант криза 1. фентоламин (регитин) 1 мл 0,5% в/в тропафен 1 мл 1% или 2% р-ра 2. девинкан 1% 1,0 в/м или в/в 3. но-шпа 2-3 мл-120 мг в/в 4. эуфиллин 5. клофелин 6. Симптоматические средства: - MgSO4 - диуретикиÞтромбозы

Ангиогипотонический криз -нитраты -папаверин -нитропруссид Na 1. транквилизаторы и седативные средства см выше 2. препараты ­ тонус вен -кофеин 10% 1-2мл в 2-3мл Ф–в/в (3-5мл-если много пьет кофе, чая и пр) -девинкан 1%-1,0 в/м или в/в -эуфиллин 2,4%-10,0 в/в медленно -дигидроалкалоиды спорыньи: вазобрал (5 мг дигидроэргокриптина и 50 мг кофеина) – 2 мл внутрь редергин (дигидроэрготоксин) 2-2,5 мг 3. симптоматические ср-ва -MgSO4 25%-10,0 в/в -анальгин 50% 2,0 в/м или 2 таб. -кордиамин 25% 2,0 п/к (при дыхательной аритмии) При рвоте – церукал 2 мл (10 мг) в/в Генерализованный криз 1.Клофелин (противопоказан при отёке лёгких) + лазикс Ингибитор АПФ + гиперстат 2. Верошпирон 3 Лабеталол 150 мг в/в 4. ПГ (престенон) 0,5 мл в/в-кап или в/в

Классификация миокардитов.

Этиология	Формы	Осложнения
Инфекционные факторы – коксаки В и А, ЕСНО, полиомиелита, грипп, парагрипп, АВИ, ЦМВ, вирус инф. мононуклеоза, паротита, кори, пр. герпеса, инф. гепатита, краснухи Протозойные - токсоплазмоз, амебиаз, трепоносомоз, сифилис Бактериальные – БЭ, дифтерия, сепсис Str. Þ РЛ Неинфекционные факторы 1.Аллергические (напр. на пенициллин) Химические и физические факторы радиация токсические (напр. фенотиазин) наруш. электролитного баланса (уремия) Идиопатический инфекционно–аллергический миокардит Пример диагноза: острый очаговый миокардит средней степени тяжести, ЭС-ия, НК 0.	острый подострый хронический диффузный очаговый –миокардитический (мио) кардиосклероз	острая НК подострая хроническая. – НК I, II, III - наруш. реполяризации локализованные очаговые диффузные (ЛЖ/ПЖ) - наруш. ритма синусовая тахикардия синусовая брадикардия ЭС-ия пароксизмальная тахикардия (супрвентрикулярная, желудочковая) МА – наруш проводимости ( СА, АВ, блокады ножек пучка Гиса) – альтернирующий пульс

Диагностические критерии миокардитов.

Признаки поражения миокарда:
« Большие »	«Малые»
Патологические изменения ЭКГ (наруш. ритма проводимости, ¯ ST и др.) Увелич. активность ферментов (ЛДГ, ЛДГ1, КФК, КФК МВ; ГОТ) Кардиомегалия Застойная НК или кардиогенный шок	Тахикардия ¯ I тона Ритм галопа

+ предшествующая инфекция, доказанная клин. и лаборатор. данными

выделение возбудителя

РН, РСК, РТГА

­ t0 , ­ СОЭ, + остро-фазовые показатели или другое основное заболевание (лекарственная аллергия)

Диагноз ставиться при наличии 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых = обязательно подтверждающие критерии.

По тяжести миокардиты делятся:

лёгкое течение 1/2/1 + 2 большие критерии + малые (без кардиомегалии и НК)

средней тяжести + 3 (то же +кардиомегалия)

тяжелое + 45 (-||- + НК)

Диагностические критерии миокардита (Фидлера)* Абрамов описал ДКМП.

«Большие»	«Малые»
1.С-мы поражения сердца (в течение. 10 дней после инфекции): MAS ХНК кардиогенный шок Изменение ЭКГ аритмии наруш. проводимости ST-T ¯ R, патологический. Q ( увеличение кардиоспецифических ферментов в сыворотке)	Патол. результаты - РН, РСК, РТГА + гистологический диагноз, при эндомиокардиальной биопсии отсутствие значащего стеноза при коронарографии

Диагноз ставиться при наличии 2-х больших и 2-х малых критериев

Лечение:

Постельный режим; ограничение физической нагрузки min на 3-6 мес.

Симптоматическое лечение НК (каптоприл -!) и нарушений ритма (СГ - r !!!)

НПВП - r (могут усилить повреждение кардиомиоцитов)

АБТ - r (этиология – вирусы!)

ГКС?? ( мг преднизолона в сутки при высокой активности воспалительного процесса и отсутствии явной тенденции к улучшению при лечении НК (обычно через 3-4 недели) в сочетании с цитостатиками (азатиоприн, циклоспорин А) ИЛИ при развитии тяжёлых осложнений (например, кардиогенного шока)

Цитостатики??

ВИГ

Противовирусные препараты - разработка

клапанные пороки сердца

Стеноз левого АВ отверстия	Митральная недостаточность (митральная регургитация)	Стеноз устья аорты	Недостаточность аортальных клапанов	Недостаточность 3-хстворчатого клапана
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
1.РЛ 2.Вирусы 3.врождённые стенозы 4.системные заболевания-СКВ (изолированные состояния - крайне редко), также очень редко сужение АВ отверстия миксомой или тромбом СТЕНОЗ ЛЕВОГО АВ ОТВЕРСТИЯ (1 барьер) (S=4-6 см2, критич.-1,5 см2) èр в ЛПèретрогр. é р в лёг. венах (<60 мм рт ст)è рефлекс Китаева - рефл. сужение артериолèакт. лёг. гипертензия (é р до 120-200 мм рт ст)èгипертрофия и стеноз ЛА (2 барьер) è гипертрофия, а затем дилятация правых отделов сердца	I. Органическое поражение митрального аппарата (клапаны, хорды, папиллярные мышцы) - РЛ, ИЭ, атеросклероз, СКВ и пр. II. Функциональное -”- 1.Острая митральная нед-сть í î разрыв хорд дисфункция папиллярных мышц -ИМ - ИМ -ИЭ - амилоидоз -РЛ - системные -идиоп. васкулиты разрывы (муж. - физ. нагрузка жен. - беременность) 2.Хроническая митральная нед-сть -РЛ -атеросклероз -ПМК -ГКМП (=ИГСС) -тупая травма обл. сердца -разрыв сухожильных хорд 3-го порядка (см выше) неполное смыкание створок èрегургитация в ЛПèé количества крови в ЛПè-”- в ЛЖèтоногенная дилятация и гипертрофия ЛЖèé р в ЛПè ретрогр.é р в лёгочных венах=пассивная лёгочная гипертензия è гипертрофия, а затем дилятация правых отд.	1.РЛ 2. сенильный дегенеративный кальциноз аорт. клапана 3.ИЭ 4.ГКМП (=ИГСС) Диаметр устья аорты в N=3 см2 , ê S на 50% - появляется градиент давления А. КЛАПАННЫЙ РЛ, ИЭ, кальциноз, бикуспидальный клапан Б. НАДКЛАПАННЫЙ (сужение циркулярными тяжами дистальнее устья коронарных артерий) -врождённый (бикусп. клапан коарктация аорты) -атеросклероз -поствоспалительный фиброкальциноз (аортиты) В. ПОДКЛАПАННЫЙ-ИГСС èГЛЖ (длит. время) è миогенная дилятация èмитрализация порока		Чаще отн. недостаточность, без поражения клапанов Редко - РЛ, ИЭ неполное смыкание створок èрегургитация крови в ПП èдилятация ПП èéр в полых венах èзастой в большом круге + ГПЖ èослабление его сокращений èê кол-ва крови в малом круге è ê застоя в малом круге

Стеноз левого АВ отверстия

Митральная недостаточность (митральная регургитация)

Стеноз устья аорты

Недостаточность аортальных клапанов

Недостаточность 3-хстворчатого клапана

ЖАЛОБЫ

с-мы л.-ж. нед-стиè их ê + с-мы пр.-ж. нед-сти в т. ч. -é ЧСС -r ритма, особенно МА èТЭ по больш. кругу - кардиалгии - кровохарканье

с-мы л.-ж. нед-сти (меньше выражены, “не в полном наборе”) è пр.-ж. нед-сть

с-мы л.-ж. нед-сти è с-мы пр.-ж. нед-сти (поздно) +особенности, связанные с ê МОС обмороки, особенно при физической нагрузке предобморочные сост-ия головокружения ч. дурноты утомляемость стенокардитический с-м

чаще мужчины с-мы л.-ж. нед-сти è с-мы пр.-ж. нед-сти +особенности, связанные с пульсацией сосудов ощущение пульсации в разл. органах обмороки и предобморочные. состояния сердцебиения утомляемость стенокардитический с-м *НК развивается раньше, течение тяжелее, чем при стенозе устья аорты

с-мы пр.-ж. нед-сти

ОСМОТР

facies mitralis с-м Ортнера (охриплость голоса из-за давления ЛП на n. reccurens) анизокория хрупкое телосложение (если возникает в детстве)

выраженный акроцианоз, вплоть до развития facies mitralis

бледность (ê МОС) è акроцианоз (л.-ж. нед-сть)

бледность “homo pulsans” пляска каротид с-м Мюссе (покачивание головой в ритм “пляске каротид”- положить листок бумаги на голову) капиллярный пульс Квинке надавливание на ноготь потирание кожи лба движение мягкого нёба и язычка пульсация зрачка - с-м Ландольфи

акроцианоз желтоватый оттенок кожи (застой в печени) набухание шейных вен Å венный пульс

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА