Лечение НК (стр. 5 )

-антагонисты Са

-нитраты

-ибустрин по 100 и 200 мг <65лет-400мг в сут 2 раза в деньÞ200 мг в сут, >65 лет –200 мг в сутÞ100 мг в сут

-сульфапиразон=антупан 800мг в сут 2 раза в день

2.­цАМФ

-курантил=дипиридамол=персантин 25, 75, 150 мг 2- 3раза в день -600 мг/сут/ 2мл (10 мг) до S=150-200 мг/сут

-простагландины

3.¯ образования и активности тромбина

-гепарин

4.Блокаторы рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов

-моноклональные и химерные АТ - Рео-Про (c7E3) (Lilly) болюс ),25 мг/кгè10 мкг/мин 12 час.

-природные ингибиторы - триграмин

-синтетические ингибиторы («дезинтегрины») - G4120 («Genetech»), MK-852 («Merck»), интегрилин («Cor Therapeuticus»)

-непетидные ингибиторы: ламифибан (Ro) (Hoffmann La-Roche), тирофибан (МК-383) («Merck»),

-пероральные пролекарства: ксемлофибан (SC-54684, Searle)

5. ?

-трентал=пентоксифиллин=агапурин 100 мг 1-2 таб. 3 раза вдень или 2мл 5% р-ра в/в капельно

-тиклопедин=тиклид 250мг 500-700 мг в сут 2-3 р/д

-кетансерин

-ПГI2(ПЦ) в амп = эпопростенол

Антикоагулянты (Ингибиторы тромбина)

1.Гепарин

- при ИМ - начальная Д 10-15 тыс. Ед., затем 5-10 Ед. х 4 раза в день (под контролем ВСК:1-крат Д=20 тыс. ВСК)-п/к (биодоступность - 15%), в/в, в/в кап.

-низкомолекулярные гепарины -более эффективны

-значительно ¯ геморрагические осложнения, т. к. фибринообразование на уровне Х а ф-ра.

-меньше связывает тромбоциты.

-¯ затраты антитромбина III

а) дальтепарин (фрагмин) биодоступность -50%

б) эноксипарин (Клексан) - лучший! 1 мг/кг (100 ед.) х 2 р/д п/к биодоступность - 98%

в) надропарин (фраксипарин) биодоступность -77%

г) ардепарин = нормифло

д) парнапарин = флуксум

е) ревипарин = кливарин

ж) сердопарин = сандопарин

з) тинзапарин = логипарин

2.Антивитамины К

-фенилин t до 8-10 ч 30 мг, t после =2-4 дня 120-150 мг Þ¯ доза до 30-60 мг

-синкумар ч 8-12 мг Þ1-4 мг в сут

-неодикумарин=пелентан 16-18 ч 0,45-0,6 г в сут Þ0,1-0,2 г в сут

-дикумарин ч t после=2-10 дней 0,15-0,3 г в сут Þ0,05-0,1гр в сут ПТИ-30-50%

Показания

1.Венозные тромбозы и тромбоэмболии л/а, (после гепарина)

2.Протезы клапанов.

3.Тромбоэмболии из полостей сердца.

?? – артериальные тромбозы

3.Гирудин, гирулог - прямые ингибиторы тромбина

4.Концентрат антитромбина III и белка С.

Тромболитики

1. Оказывающие прямое фибринолитическое действие (уже сформированный тромб не растворяют)

-  фибринолизин – 100-160 ЕД/мл; 80-200 тыс. ЕД/сут; кап/мин; t=3-4 час (до и после гепарин: 10тыс ЕД гепаринаÞ40 тыс. ЕД фибринолизина за 1,5 ч Þ через 6-7 ч 10 тыс. ЕД гепарина)

-  плазмин

-  фибриназа

трихолитин и пр.

2.ТЛ, растворяющие тромб за счёт активации плазминогена

-  стрептокиназа(СК)= стрептаза = целиаза = авелизин = кабикиназа

венозные тромбозы: 250 тыс. ЕДÞ2-3 дня; min 2,4 млн. ЕД/сут; (в первые 10 дн, особенно в первые 2 дн)

Инфаркт миокарда (ИМ): частота реканализации - 43%

1,5 млн ЕД за 60 мин в/в кап , внутрикоронарно - 20 тыс. ЕД; * +20-30 мг преднизолона

-  стрептодеказа- 3 млн. ЕД (0,3 млн.Þ через 7ч 2,7 млн.) в/в болюсом - быстро, т к лишена АГ свойств

-  урокиназа (УК)-вен тромбозы:300тыс ЕДÞ2-3дня- min7,2 млн. ЕД

-ИМ:2,5 млн. ЕД за 60мин в/в кап; 500тыс ЕД внутрикоронарно. НЕ вызывает аллергических реакций и образования АГ.

-  проурокиназа (Про УК)- частота реканализации - 69%

-не ¯ фибриноген

-резистентна к ингибиторам УК, кот циркулируют в плазме, т к в активную форму превращается уже, будучи адсорбированной, на фибрине

-  тканевой активатор плазминогена(ТАП)=альтеплаза=активаза - частота реканализации - 67%

- не ¯фибриноген

- не ингибируется a-2 антиплазмином

- в N вырабатывается эндотелием

1,25 мг/кг (max –150 мг); 80-100мг за 3ч (ИМ) или 20мг за 60мин внутрикоронарно

-ацил-плазминоген-стрептокиназо-активирующий-комплекс (АПСАК)=эминаза=антистреплаза

- незначительно ¯фибриноген

Находящиеся в активном центре плазминогена свободные ацильные группы препятствуют его взаимодействию со стрептокиназой, высвобождается она постепенно Þ постепенное действие.

Вводить в/в болюсом (ИМ-30ЕД)

3.ТЛ, увеличивающие фибринолитические возможности организма за счёт увеличения выработки белков фибринолитической системы

-  пентозансульфат

-  анаболики-

-  никотиновая кислота

ИНФАРКТ МИОКАРДА

1.  АДЕКВАТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Наркотические анальгетики- в/в:

-  морфин 1-2мл 1%

-  омнопон (пантопон) 1мл 2%

-  промедол 1-2мл 2%

-  фортрал - по 2мл в/в

-  валарон -

-  фентанил 1-2мл 0,005% + дроперидол 1-2мл 0,25% è нейролептанальгезия (НЛА)

-  транквилизаторы (седуксен=реланиум) 1-2мл 0,5% + атропин 0,5-0,75мл 0,1%

-  СР-ВА ДЛЯ В/В НАРКОЗА: кетамин=кеталар=каллипсол + седуксен (иначе кошмары) 1мг/кг в/м или в/в. ­ АД, стимулирует ДЦ.

-  N2O:O2 =2:1 (4:1) Þ через 5мин 1:1 *алкоголизм – возбуждение

-  трамал

Только при отсутствии наркотических анальгетиков:

2.  УМЕНЬШЕНИЕ ПЕРИИНФАРКТНОЙ ЗОНЫ И РАЗГРУЗКА МИОКАРДА

Нитроглицерин-1% ./0,1% в/в кап (см ­)/ изокет 0,1% min 1-2сут (ê летальности на 30%)

b-АБ (атенолол, метопролол, эсмолол) в/в или per os в 1-е 12 часов (без ТЛ - ê летальности на 15%, +ТЛ - ê частоты повторных ИМ на 2,3%, ишемии миокарда на 4,5%)

3.  Антикоагулянты

-  гепарин -10 тыс. ЕД в/в 4-6 раз/день 5-7дн. с постепенной отменой

ЦЕЛЬ - é ВСК (N=5-10,) или АЧТВ (N=38-55,,) в 1,5-2 раза

Противопоказания: 1) ЯБ с кровотечением в анамнезе

2) высокая артериальная гипертензия

3) ОНМК £ 1 года в анамнезе

4) МКБ с гематурией

Антагонист - протаминсульфат- в/в 50мг за 10 мин (1-1,5мг на 100ЕД гепарина)

4.  ТЛ (см. выше)

в 1-е 12 ч при éS-T / блокаде левой ножки: в 1-й час летальность уменьшается на 27%, а через 7-12 часов - только на 13%

5. Антиагреганты (см выше)

6. Антиаритмические средства

(аритмии - 1-е 2 ч. -50% летальности от аритмий, 6 часов - 66% )

-  лидокаин- в/м 2мл 10% (200мг)-300мг каждые 1,5 ч, 600мг за 3 ч

- в/в 2мл 2%(40мг)- 120-240мг-кап (первая доза 80мг-болюсом).

Суточная доза практически не имеет ограничений.

- b-АБ, особенно соталол

- амиодарон

- антагонисты Са (дилтиазем)

- АТФ (пароксизмальные суправентрикулярные аритмии)

Антиаритмические препараты I класса (в т. ч. флекаинид, энкаинид) é летальность!

ОТЁК ЛЁГКИХ

АД N/­

1.  Наркотики в/в

-  морфин 1-2мл 1%

-  омнопон (пантопон)1-2мл 1-2%

-  промедол 1-2мл 2%

-  дроперидол 1-2мл 0,25%

2.  Периферические вазодилататоры * (см. кардиогенный шок)

- нитроглицерин 1% 15-25 Þ100-200 мкг/мин

- нитропруссид Na (начальная Д также)

- ингибиторы АПФ (ê летальности, НК, повторных ИМ на 19-25%)

3.  Диуретики

-  лазикс- 0мг

-  Маннитол 1г/кг в/в струйно или в/в кап (до и после - лазикс)

4.  О2 увлажнённый через нос. катетер с пеногасителями - спирт

Можно в/в 3-4мл разбавленного в 15-20 раз

(антифомсилан практически не встречается)

5.  Спонтанное дыхание под «+» давлением

На вдохе +10 см водного столба

6.  Возвышенное положение

*можно применять пентамин 5% 0,3-0,3-1мл (до 2мл-max)

АД ¯ 1,3,4,5,6, а также:

симпатомиметики (допмин - см. кардиогенный шок)

ГКС (преднизолон - min 150мг; гидрокортизон-min 500 мг)

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

К нему не относятся: 1) болевой коллапс

2) коллапс при аритмиях (ЭИТ. Медикаментозное лечение при рецидивах)

(3)Иногда выделяют отдельно шок при разрывах миокарда, летальность при котором – 100%.)

При истинном (ареактивном) КШ (частота 5-8%) летальность - 95-98%, в лучших клиниках -65-90% за счёт кардиохирургического лечения