Лечение НК (стр. 7 )

Таблица 8. Стратификация риска для оценки прогноза

Другие факторы риска и анамнез	Степень 1 (мягкая гипертония) 140-159/90-99 мм рт. ст.	Степень 2 (умеренная гипертония) 160-179/100-109 мм рт. ст.	Степень 3 (тяжелая гипертония) £180/110 мм рт. ст.
I других факторов риска нет	низкий риск	средний риск	высокий риск
II 1-2 фактора риска	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III 3 фактора риска и более или поражение органов-мишеней или диабет	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV сопутствующие заболевания	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

Таблица 9. Факторы, влияющие на прогноз

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Сопутствующие клинические состояния
1. Используют для стратификации риска • Величина АД • Мужчины >55 лет и женщины >65 лет • Курение • Общий холестерин >6,5 ммоль/л (250 мг/дл) • Сахарный диабет • Случаи раннего развития сердечно- сосудистых заболеваний у родственников II. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз • Снижение холестерина ЛВП • Повышение холестерина ЛНП • Микроальбуминурия при диабете • Нарушение толерантности к глюкозе • Ожирение • Сидячий образ жизни • Повышение уровня фибриногена • Определенное социально-экономическое положение • Этническая принадлежность • Географический регион	• Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография) • Протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина (1,2—2,0 мг/дл) • Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта) • Очаговое сужение сосудов сетчатки	Цереброваскулярные заболевания • Ишемический инсульт • Церебральное кровотечение • Преходящие ишемические приступы Заболевания сердца • Инфаркт миокарда • Стенокардия • Оперативное вмешательство на коронарных сосудах • Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек • Диабетическая нефропатия • Почечная недостаточность (креатинин плазмы >2,0 мг/дл) Заболевания сосудов • Расслаивающая аневризма • Поражение периферических сосудов Тяжелая гипертоническая ретинопатия • Кровоизлияния или экссудаты • Отек соска зрительного нерва

Обследование больных

Обследование больных артериальной гипертонией пре­следует 3 цели: (1) установить возможные причины по­вышения АД (хронический нефрит, реноваскулярная гипертония, заболевания надпочечников и т. д.); (2) оценить наличие повреждения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний; (3) выявить факторы риска сердечно-сосудистых болезней и сопутствующие заболевания, которые могут иметь значения для оценки прогноза и выбора лечения. Для установления причины гипертонии могут потребоваться специальные методы исследования. Проведение подобных исследований в первую очередь показано в следующих случаях:

• возраст, анамнез, результаты физического исследова­ния и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипер­тонии указывают на ее вторичный характер;

• артериальная гипертония плохо поддается медика­ментозной терапии;

• АД удается адекватно контролировать, однако затем оно начинает возрастать;

• артериальная гипертония 3 стадии;

• внезапное развитие гипертонии.

Цель лечения артериальной гипертонии

Целью антигипертензивной терапии является снижение риска осложнений и смертности больных. Для этого целесообразно снизить АД < 140/90 мм рт. ст. (по возможности) и устранить другие факторы риска сер­дечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что антигипертензивная терапия снижает частоту инсульта, коронарных осложнений, сердечной недостаточности, прогрессирования нефропатии, нарастания гипертонии и общую смертность. У пациентов пожилого возраста эффект на частоту коронарных осложнений оказался еще более выраженным, чем у более молодых больных.

Изменение образа жизни

Важную роль в лечении артериальной гипертонии играют немедикаментозные методы, которые позволяют добиться определенного эффекта при минимальных затратах и риске. Изменение образа жизни не всегда приводит к нормализации АД и устранению других факторов риска, но облегчает медикаментозное лече­ние. Немедикаментозные методы показаны всем боль­ным артериальной гипертонией, однако они не должны задерживать начало эффективной антигипертензивной терапии у больных групп повышенного риска. Рекомен­дуемые меры перечислены ниже.

• Снижение избыточной массы тела (индекс Кетле >27 кг/м2, окружность талии >85 см у женщин и >98 см у мужчин).

• Ограничение потребления алкоголя: для мужчин не более 30 мл этанола в день (что примерно соответст­вует 720 мл пива, 300 мл вина или 60 мл водки), для женщин и людей с низкой массой тела не более 15 мл этанола в день.

• Повышение физической активности на свежем воз­духе (по крайней мере 30-40 мин в день большую часть дней в неделю или плавание).

• Снижение потребления натрия — не более 100 ммоль/сут (2,4 г натрия или б г натрия хлорида).

• Адекватное потребления калия с пищей (примерно 90 ммоль/сут)

• Адекватное потребление кальция и магния с пищей.

• Прекращение курения и снижение потребления на­сыщенных жиров и холестерина с пищей.

До каких цифр снижать АД?

Некоторые авторы высказывали беспокойство, что слишком резкое снижение диастолического АД может спровоцировать ишемию миокарда за счет снижения коронарного кровотока в диастолу (J-образная кривая зависимости смертности от АД). Тем не менее, имею­щиеся данные подтвердили безопасность и целесооб­разность снижения АД менее 140/90 мм рт ст в любом возрасте. В исследованиях у пожилых больных с изоли­рованной систолической гипертонией не было отмече­но повышения риска осложнений и смертности несмотря на низкий уровень диастолического АД.

Антигипертензивные препараты

Современная медицина располагает большим арсеналом антигипертензивных препаратов различного механизма действия. Из приведенных в табл. лекарственных средств предпочтительными являются такие препараты, которые при длительном приёме не задерживают в организме жидкость, не провоцируют "рикошетную" гипертонию, не вызывают патологическую ортостатическую гипотонию, не угнетают активность центральной нервной системы. К этим препаратам относятся ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы и a-адреноблокаторы, диуретики и антагонисты кальция.

В боль­шинстве случаев лечение необходимо начинать с назначения одного препарата в низкой дозе, которую постепенно увеличивают с учетом эффективности и пе­реносимости. Оптимальный антигипертензивный пре­парат должен действовать 24 ч (прием один раз в день);

степень снижения АД через 24 ч после приёма должна составлять по крайней мере 50% от максимального его снижения на пике действия препарата. Длительно дей­ствующие антигипертензивные средства имеют следую­щие преимущества: (1) более высокая приверженность к лечению благодаря удобной схеме применения; (2)

более «плавный» контроль АД; (3)снижение риска внезапной смерти, ИМ и инсульта за счёт предупреждения резкого повышения АД при пробуждении после ночного сна.

Если препарат первого ряда в адекватной дозе не да­ет достаточного эффекта то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый пре­парат в случае плохой его "переносимости или низкой эффективности. Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антиги­пертензивных средств. Если второй препарат обеспечи­вает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Прежде чем менять терапию, необходимо оценить возможные при­чины ее недостаточной неэффективности (см. ниже).

Больные группы высокого риска

Подходы к лечению являются общими для всех больных артериальной гипертонией, однако у больных артери­альной гипертонией 3 стадии и пациентов группы С лечение необходимо начинать с минимальной задерж­кой. Хотя у части больных монотерапия позволяет добиться хорошего эффекта, однако чаще всего боль­ным приходится быстро добавлять второй и третий пре­парат. Интервалы между изменениями схемы терапии должны быть уменьшены, а максимальные дозы не­которых антигипертензивных средств могут быть увели­чены. Иногда больным сразу назначают два препарата или более.

Переход на более низкую ступень лечения

Если артериальную гипертонию удается контролировать в течение по крайней мере одного года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать больным, которые одновременно устраняют факторы риска ги­пертонии. И случае изменения схемы антигипертензивной терапии следует регулярно контролировать АД, учитывая возможность его повышения. Иногда АД на­чинает вновь -.увеличиваться спустя, несколько месяцев или лет после прекращения, или изменения медикамен­тозной терапии, особенно если больному не удается ве­сти здоровый образ жизни.

Приверженность к лечению

Низкая приверженность к лечению (т. е. невыполнение рекомендаций врача, пропуски приема препарата, само­стоятельное изменение дозы или прекращение лечения и т. п.) остается основной проблемой у больных артери­альной гипертонией и обусловливает отсутствие адек­ватного эффекта более чем у 2/3 пациентов. Чтобы улучшить приверженность, пациента необходимо рас­сматривать как партнера, который должен принимать активное участие в лечебном процессе. Больные долж­ны иметь четкое представление о цели лечения, исполь­зуемых препаратах, их достоинствах и недостатках. Эффективность и переносимость антигипертензивной терапии следует регулярно контролировать. После стабилизации АД больных обычно осматривают с интерва­лами от 3 до 6 мес. в зависимости от их состояния. Приверженность к лечению повышают наличие контакта между врачом и больным, низкая стоимость препаратов и простая схема их применения, использование длительно действующих антигипертензивных средств (прием один раз в день), отсутствие нежелательных явлений.

Рефрактерная гипертония

Гипертонию считают рефракторной если больной по­лучает три антигипертензивных препарата (включая диуретик) в дозах, близких к максимальным, а АД остается выше 140/90 мм рт ст. (при условии выполне­ния больным рекомендаций врача). Изолированную си­столическую гипертонию считают рефракторной, если систолическое АД не удаётся снизить менее 160 мм рт. Причины рефрактерности перечислены ниже:

• Псевдорезистентность:

-"гипертония "белого халата";

- псевдогипертония у пожилых людей;

- использование тонометра с обычной манжетой у больного с ожирением;

• Отсутствие приверженности к лечению.

• Перегрузка объемом:

- избыточное потребление поваренной соли;

- прогрессирующий нефросклероз;

- задержка жидкости, связанная со снижением АД;

неадекватная диуретическая терапия.

• Лекарственные причины

- низкие дозы антигипертензивных ср-в

неадекватные комбинации

взаимодействие с другими препаратами(НПВП, симпатомиметиками, контрацептивами, антидепрессантами и др.)

• Сопутствующие заболевания и состояния

курение

нарастающее ожирение

ночное апноэ

инсулинорезистентность/гиперинсулинемия

злоупотребление алкоголем

гипервентиляционный синдром или «панические атаки» (НЦА)

хроническая боль

поражение головного мозга

• Вторичные гипертонии

Таблица 10. Антигипертензивные препараты "первого ряда"

Препарат	Доза, мг	Число приёмов в сутки
Ингибиторы АПФ:
каптоприл (капотен)	12.5,25,50	2-3
эналаприл (ренитек)	5-20	1-2
цилазеприл (инхибейс)	2,5-5	1
рамиприл (тритаце)	2.5-5	1
периндоприл (престариум)	4-8	1
b-адреноблокаторы:
пропранолол (обзидан)	20-80	2-3
атенолол (тенормин)	50-100	1
бисопролол (конкор)	10	1
метопролол (лопрессор)	100	1
пиндолол (вискен)	10	1—2
Антагонисты кальция:
нифедипин (коринфар)	10	3-4
исрадипин (ломир)	2,5-5	1-2
амлодипин (норваск)	5-10	1
изоптин-ретард	240	1
дилтиазем	60	3
a-адреноблокаторы
празозин (пратсилол)	0.5-1	2-3
доксазозин (кардура)	2-4	1
Диуретики:
гидрохлортиазид (гипотиазид)	12,5—25	1 р/д утром (ежедневно или ч/д)

Таблица 11. Гипотензивные препараты и их возможные побочные действия

Препараты	Побочные действия	Противопоказания и меры предосторожности
Производные раувольфии	Сонливость, кошмары, заторможенность, депрессия, заложенность носа, диспепсия, задержка жидкости	Психическая депрессия, язвенная болезнь, мастопатии, НК, эпилепсия, паркинсонизм
Клонидин (клофелин)	Сонливость, сухость во рту, утомляемость, диспепсия, ортостатическое ê АД, ê ЧСС	Возможна "рикошетная" гипертония при резком прекращении приема
Метилдопа	Ортостатическая гипотония, утомляемость, депрессия, сонливость, гепатиты, миокардиты, гемо. анемия, панкреатит, паркинсонизм, импотенция	Острые заболевания печени, феохромоцитома, депрессии, ИМ и тяжёлая ИБС, цереброваскулярные заболевания
Ганглиоблокаторы	Ортостатическая гипотония, запоры	Осторожность при применении у больных старше 60 лет
Гуанетидин	Ортостатическая гипотония	Осторожность при применении у больных старше 60 лет (ИБС, НМК, поч. недостаточность)
b-Адреноблокаторы (пропранолол. атенолол, бисопролол. метопролол, пиндолол и др.)	Брадикардия, бронхоспазм	Полная поперечная блокада сердца, синдром слабости синусового узла, гипотония, бронхиальная астма, сахарный диабет, обструктивные заболевания легких, атеросклероз периферических артерий
a-Адреноблокаторы (празозин. доксазозин)	Ортостатическая гипотония, слабость, сердцебиение	Гипотония,: для предотвращения гипотонии отказаться от сочетания с диуретиком
a, b-Блокатор лабеталол	Удушье, тошнота, утомляемость, головокружение. головная боль	-
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, цилазеприл. рамиприл, периндоприл)	кашель, гиперкалиемия, гипотония, азотемия. Сыпь, потеря вкусовых ощущений (редко)	Острая почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, острый гломерулонефрит, хронический холецистит(?)
Антагонисты кальция (верапамил, исрадипин, амлодипин. нифедипин)	Тошнота, головная боль. головокружение. сердцебиение	Блокада проводящей системы сердца, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, гиперчувствительность к дигидропиридинам
Диуретики тиазидные	Гипокалиемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гиперкальциемия	Обострение подагры, сахарный диабет, нарушение функции почек: гипокалиемия усиливает токсичность дигиталиса
Диуретики "петлевые"	То же	-
Миноксидил	Задержка жидкости, гипертрихоз, полименоррея, гинекомастия, тахикардия, стенокардия, ИМ, головная боль	Феохромоцитома, митральный стеноз, легочная гипертония, отеки, плевральный и перикардиальный выпот
Кетансерин	Головная боль, сонливость, вялость, сухость во рту	жел. тахикардии в анамнезе и é Q-T -
Гидралазин	Головная боль. тахикардия, синдром "волчанки", артралгии и др. аутоимм. р-ции	ИБС, цереброваскулярные заболевания, аневризма аорты
Блокатор имидазоловых a2-репепторов моксонидин (цинт)	Лёгкая сухость во рту. головная боль, головокружение. слабость	Синдром слабости синусового узла. нарушения проводимости, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия

Лечение мягкой и умеренной АГ

Поскольку среди больных с повышенным АД около 70% страдают мягкой АГ и, как отмечалось выше, именно среди таких пациентов отмечено более 60% случаев НМК, а также принимая во внимание, что повышение ДАД даже в пределах 90—105 мм рт. ст. приводит к учащению возникновения инсультов и СН, представляется необходимым подробно рассмотреть современные методы лечения мягкой АГ. В тактике ее лечения значительная роль отводится немедикаментозной терапии, Она применяется в течение 3 месяцев лечения и продолжается после этого срока, если ДАД составляет 90—99 мм рт ст. и САД 140-179 мм рт. ст. Немедикаментозная терапия включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием метода биологической обратной связи, мышечную релаксацию, акупунктуру, электросон и физиологические биоакустические воздействия (музыка). Однако при тех же уровнях АД (ДАД — 90—99 мм рт. ст., САД — 140—179 мм рт. ст. и наличии таких факторов. как кризы (или высокая в течение суток вариабельность АД, ГЛЖ сердца иди сведения в анамнезе о гипертонии либо смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте моложе 60 лет у родителей, гиперхолестеринемия© , повышенное содержание ЛП(а), é К+, гиперурикемия, атеросклероз аорты, сонных, коронарных и других артерий, необходимо проводить медикаментозную терапию. Последняя осуществляется также во всех случаях, когда ДАД > 100 мм рт. ст., так как установлено, что при этом учащаются осложнения АГ (нарушение мозгового кровообращения и острая коронарная недостаточность) и что чем выше ДАД, тем вероятнее возникновение таких осложнений.