Лечение НК (стр. 14 )

Принципы терапии госпитальных пневмоний (> 2 сут пребывания в стационаре):

- Оценка эффективности АБТ через 72 часа

- Продолжительность: 3-4 дня нормальной температуры, обычно 14-21 день; если клинико-рентгенологические данные сохраняются длительно необходимо исключить опухоль, ТВС, аллергический альвеолит

- Сразу используют «сильный» АБ в max дозе (è ê смертности в 3 раза)

- Нецелесообразно применять заведомо малоэффективные препараты (бензилпенициллин, аминопенициллины, ампиокс, ЦС I поколения, сульфаниламиды), на фоне лечения которыми летальность 90%

- В большинстве случаев достаточно 1 АБ, преимущества доказаны только для синегнойной инфекции

- Комбинированное лечение показано только при предполагаемом инфицировании Ps. Aeruginosa, Acinetobacter и другими множественно-резистентными Гр - микроорганизмами или устойчивыми к метициллину стафилококками, а также при широком спектре предполагаемых возбудителей, особенно при «поздних» ВАП.

ЛЕЧЕНИЕ НК............................................................................................................................................................... 1

Влияние различных видов лечения на симптоматику НК и выживаемость больных........................... 1

Рекомендации по применению лекарственных препаратов при НК.......................................................... 1

салуретики............................................................................................................................................................ 2

К* - СБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ................................................................................................................... 2

Вазодилятаторы........................................................................................................................................................ 3

ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ.................................................................................................................. 3

Нитроглицерин и депо - нитраты................................................................................................................. 3

2.препараты ИзоСорбидаДиНитрата (ИСДН) и ИзоСорбидаМоноНитрата (ИСМН)............... 3

3.Молсидомин = корватон = сиднофарм (Moisidomin=Corvaton=Sydnopharm)......................... 3

СМЕШАННЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ............................................................................................................ 3

1.Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)........................................................ 4

2.a1-адреноблокаторы.................................................................................................................................... 4

3.Нитропруссид натрия.................................................................................................................................. 4

Артериолярные вазодилятаторы.................................................................................................................... 4

1.ПРЯ МОГО ДЕЙСТВИЯ.............................................................................................................................. 4

2.НЕПРЯ МОГО ДЕЙСТВИЯ........................................................................................................................ 4

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ‘+’ ИНОТРОПНЫМ ЭФФЕКТОМ 1.Амринон (миндринон =иникор) 100мг. 1-2т. x 3р................................................................................................................................................................................ 4

Сердечные гликозиды.............................................................................................................................................. 5

* Строфантиновая проба (определение скрытой НК)............................................................................... 5

( 3-5 дн. в/в 0,25 мг. Если есть НК – ¯ ЧСС,­ диуреза и ¯ массы).......................................................... 5

** Коргликоновая проба (определение толерантности к СГ)................................................................. 5

Темп дигитилизациии.......................................................................................................................................... 6

Пример расчёта Д строфантина при медленной темпе дигитализации.............................................. 6

Показания............................................................................................................................................................... 8

Противопоказания................................................................................................................................................ 8

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ............................................................................. 8

Интоксикация СГ............................................................................................................................................... 9

ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СГ............................................................................................................... 9

БЛОКАДЫ + АРИТМИИ............................................................................................................................. 9

АТЕРОСКЛЕРОЗ....................................................................................................................................................... 10

ЛИПИДЫ................................................................................................................................................................... 10

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КЛЕТОЧНЫХ РЕЦЕПТОРОВ..................................................................... 10

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ.......................................................................................................... 10

Теории патогенеза.................................................................................................................................................. 10

1.ЛИПОПРОТЕИДНАЯ ТЕОРИЯ................................................................................................................. 10

2.ТРОМБОГЕННАЯ ТЕОРИЯ....................................................................................................................... 10

3.КЛОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ........................................................................................................................... 11

4.ВИРУСНАЯ ТЕОРИЯ................................................................................................................................... 11

5.ИММУННАЯ ТЕОРИЯ................................................................................................................................ 11

6.ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ..................................................................................................................... 11

ПАТ. АНАТОМИЯ.................................................................................................................................................. 11

МАКРО-................................................................................................................................................................. 11

ЖИРОВЫЕ ПЯТНА ИЛИ ПОЛОСКИ....................................................................................................... 11

ФИБРОЗНАЯ БЛЯШКА............................................................................................................................... 11

ОСЛОЖНЕНИЯ.............................................................................................................................................. 11

(АТЕРО -)КАЛЬЦИНОЗ................................................................................................................................ 11

микро-.................................................................................................................................................................... 11

ДОЛИПИДНАЯ СТАДИЯ............................................................................................................................ 11

ЛИПИДОЗ......................................................................................................................................................... 11

ЛИПОСКЛЕРОЗ.............................................................................................................................................. 12

АТЕРОМАТОЗ................................................................................................................................................ 12

СТАДИЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ........................................................................................................................... 12

АТЕРОКАЛЬЦИНОЗ (начинается во 2-3-й стадии)............................................................................. 12

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ...................................................................................................................... 12

1.СТАТИНЫ=ИНГИБИТОРЫ ГидроксиМетилГлютарил-КоА-редуктазы...................................... 12

2.ФИБРАТЫ......................................................................................................................................................... 13

3.НИКОТИНОВАЯ К-ТА.................................................................................................................................. 13

4.СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ................................................................................................ 13

5.Антиоксиданты................................................................................................................................................ 14

6.ДИЕТА................................................................................................................................................................ 14

7.ДРУГИЕ............................................................................................................................................................. 14

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ...................................................................................... 14

ИНГИБИТОРЫ АПФ - цилазеприл............................................................................................................ 15

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ - сулодексид........................................................................ 15

ЭСТРОГЕНЫ................................................................................................................................................... 15

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ............................................................................................................................. 15

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ.............................................................................................................. 15

ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ............................................................................................................................................... 15

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ.......................................................................................................................... 15

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ....................................................... 18

I Коронарорасширяющие средства................................................................................................................ 18

II. Средства снижающие потребность в кислороде ( в отличие от 1-В не обладают коронарорасширяющим действием). 18

III. Антигипоксанты ( не применяются из-за низкой эффективности )..................................................... 18

IV. Средства улучшающие обменные процессы ( мало эффективны )..................................................... 18

VСредства антибрадикининового действия.................................................................................................. 18

VI Антиагреганты................................................................................................................................................... 18

I-A Нитраты.............................................................................................................................................................. 19

1. Нитроглицерин и депо - нитраты........................................................................................................... 19

2.препараты ИзоСорбидаДиНитрата (ИСДН) и ИзоСорбидаМоноНитрата (ИСМН)................. 19

3.Молсидомин = корватон = сиднофарм..................................................................................................... 19

I-B Антагонисты Са............................................................................................................................................... 21

II-1.b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ.............................................................................................................................. 22

1.Неселективные (b1, b2-АБ без симпатомиметической активности................................................... 22

2.Селективные (b1-АБ)...................................................................................................................................... 22

3.С собственной симпатомиметической (СМ) активностью (не ¯ ЧСС)............................................. 22

4.Селективные с СМ активностью................................................................................................................ 22

5.С вазодилятирующими свойствами*........................................................................................................ 22

II-2 Кордарон=амидарон 22

VI.Антиагреганты................................................................................................................................................... 23

1.¯ образования Тх-А2 за счет х метаболизма арахидоновой кислоты............................................ 23

2.­цАМФ............................................................................................................................................................... 23

3.¯ образования и активности тромбина.................................................................................................... 23

4.Блокаторы рецепторов IIb/IIIа тромбоцитов........................................................................................... 23

5. ?........................................................................................................................................................................... 23

Антикоагулянты (Ингибиторы тромбина)....................................................................................................... 23

1.Гепарин.............................................................................................................................................................. 23

-низкомолекулярные гепарины - более эффективны................................................................................. 23

2............................................................................................................................................. 23

3.Гирудин, гирулог - прямые ингибиторы тромбина............................................................................... 24

4.Концентрат антитромбина III и белка С................................................................................................. 24

Тромболитики.......................................................................................................................................................... 24

1. Оказывающие прямое фибринолитическое действие (уже сформированный тромб не растворяют) 24

2.ТЛ, растворяющие тромб за счёт активации плазминогена.............................................................. 24

3.ТЛ, увеличивающие фибринолитические возможности организма за счёт увеличения выработки белков фибринолитической системы.......................................................................................................................... 24

ИНФАРКТ МИОКАРДА........................................................................................................................................ 24

1. АДЕКВАТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ..................................................................................................... 24

2. УМЕНЬШЕНИЕ ПЕРИИНФАРКТНОЙ ЗОНЫ И РАЗГРУЗКА МИОКАРДА........................... 25

3. Антикоагулянты......................................................................................................................................... 25

4. ТЛ (см. выше)............................................................................................................................................... 25

5. А/агреганты (см. выше)................................................................................................................................ 25

6. Антиаритмические средства....................................................................................................................... 25

ОТЁК ЛЁГКИХ........................................................................................................................................................ 25

АД N/­....................................................................................................................................................................... 25

1. Наркотики в/в............................................................................................................................................. 25

2. Периферические вазодилататоры * (см. кардиогенный шок)....................................................... 25

3. Диуретики.................................................................................................................................................... 25

4. О2 увлажнённый через нос. катетер с пеногасителями- спирт.................................................... 25

5. Спонтанное дыхание под «+» давлением........................................................................................... 25

6. Возвышенное положение........................................................................................................................ 25

*можно применять пентамин 5% 0,3-0,3-1мл (до 2мл-max).................................................................. 25

АД ¯ 1,3,4,5,6, а также:.......................................................................................................................................... 25

симпатомиметики (допмин - см. кардиогенный шок)................................................................................ 25

ГКС (преднизолон - min 150мг; гидрокортизон-min 500 мг)................................................................. 25

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК....................................................................................................................................... 26

ЛЕЧЕНИЕ: то же, что при ИМ (ТЛ могут ¯ летальность до 40-50%)................................................. 26

+ 1.Симпатомиметики до АД сист=90мм рт ст..................................................................................... 26

2. ГКС:............................................................................................................................................................... 26

3.Периферические вазодилататоры – при АД сист>90-95мм рт ст, особенно при применении адреналина и норадреналина............................................................................................................................................................................. 26

4.О2, увлажнённый, через носовой катетер!.......................................................................................... 27

5.Коррекция ацидоза.................................................................................................................................... 27

6.Плазмозаменители..................................................................................................................................... 27

7.Контрпульсация.......................................................................................................................................... 27

· В случае сопутствующей аритмии трудно определить до нормализации / оптимизации ритма, каков вклад аритмии в развитие шока................................................................................................................................................. 27

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ........................................ 27

Классификации АГ................................................................................................................................................. 27

Классификация гипертонической болезни, принятая экспертами ВОЗ в 1962 г............................. 28

Классификация поражения органов-мишеней........................................................................................... 28

Обследование больных.................................................................................................................................... 30

Цель лечения артериальной гипертонии................................................................................................... 30

Изменение образа жизни................................................................................................................................... 30

До каких цифр снижать АД?............................................................................................................................ 31

Антигипертензивные препараты........................................................................................................................ 31

Больные группы высокого риска........................................................................................................................ 31

Переход на более низкую ступень лечения..................................................................................................... 31

Приверженность к лечению................................................................................................................................. 31

Рефракторная гипертония.................................................................................................................................... 31

Лечение мягкой и умеренной АГ.................................................................................................................... 33

Лечение тяжёлой АГ и синдрома ЗАГ......................................................................................................... 34

Лечение изолированной систолической гипертонии (ИСГ).................................................................. 35

Рекомендации по индивидуализированной лекарственной терапии.................................................. 35

Заключение............................................................................................................................................................... 37

Схема 1. Алгоритм лечения артериальной гипертонии.............................................................................. 38

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ И АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ......................................................... 38

I. Диуретики (см лечение НК)......................................................................................................................... 38

II. Симпатолитики:............................................................................................................................................ 38

А. Центральные.............................................................................................................................................. 38

Б. Периферические......................................................................................................................................... 39

Комбинированные препараты................................................................................................................... 39

III. Адреноблокаторы....................................................................................................................................... 39

А.b-АВ (см выше)........................................................................................................................................... 39

Комбинированные препараты:.................................................................................................................. 39

Б. a1-АБ............................................................................................................................................................ 39

IV. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ............................................................................................................................. 40

V. АНТАГОНИСТЫ Са...................................................................................................................................... 40

VI. ИНГИБИТОРЫ АПФ.................................................................................................................................... 40

VII. ВАЗОДИЛАТАТОРЫ................................................................................................................................. 40

VIII. МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (min значение!!)................................................................... 40

IX. АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕТОРОВ А II (АНГИОТЕНЗИНА II)............................................................. 40

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ........................................................................................................................... 40

Препараты вводят каждые 5-7мин............................................................................................................... 40

Целесообразно снижать АД на 20-25%....................................................................................................... 40

Начинать можно с введения не основных препаратов:.......................................................................... 40

На ранней стадии (при АД <115-120мм рт ст и если криз протекает не по типу кардиального или генерализованного) 40

1.Прогрессирование криза............................................................................................................................... 41

2.Поздние стадии церебрального криза или ранние стадии кардиального криза.......................... 41

3.АДд>115-120 мм рт ст................................................................................................................................... 41

èПоздние стадии кардиального криза...................................................................................................... 41

Диагностирование кардиального или генерализованного криза при его прогрессировании.............................................................................................................................. 41

Классификация миокардитов.............................................................................................................................. 42

Диагностические критерии миокардитов........................................................................................................ 43

По тяжести миокардиты делятся:....................................................................................................................... 43

Диагностические критерии миокардита (Фидлера)* Абрамов описал ДКМП..................................... 43

клапанные пороки сердца...................................................................................................................... 45

АНТИБИОТИКИ и ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА......................................................................... 50

I. Пенициллины......................................................................................................................................................... 50

I поколение......................................................................................................................................................... 50

II поколение — пенициллиназорезистентные............................................................................................. 50

III поколение — широкого спектра действия (в т. ч. Гр—)............................................................... 50

IV поколение.—акт. в отношении. Ps. aeruginosa (синегнойной палочки)..................................... 50

II. Макролиды............................................................................................................................................................ 51

III. Линкозамиды...................................................................................................................................................... 51

IV. Цефалоспорины................................................................................................................................................. 51

1 поколение.—чувств. в отношении. Гр.+ м/о ( Str., Staph) +E. coli, Pr. mirabilis, Klebs.................. 51

2 поколение.—то же + расширение спектра действия за счет многих Гр - м/о (E. coli. , Klebsiella, Enterobacter (част.), Proteus mirabilis, Haemophilus influenza )................................................................................................................... 51

3 поколение. чье действие расширено за счет Enterobacter, Serratia и др. возбудителей внутрибольничных инфекций более активны в отношении др. Гр—м/о, т. е. широкого спектра действия.............................. 52

4 поколение. , акт. в отношении. Ps. aeruginosa, бактероидов (част.)............................................... 52

V. Карбапенемы....................................................................................................................................................... 52

VI. Монобактамы.................................................................................................................................................... 52

Р VII. Гликопептиды.............................................................................................................................................. 52

Р VIII. Ристомицин.................................................................................................................................................. 52

P IX. Фузидин =фуцидин........................................................................................................................................ 52

P X. Рифампицин..................................................................................................................................................... 53

p XI. Полимиксины................................................................................................................................................... 53

ХII. Тетрациклины................................................................................................................................................... 53

ХIII. Левомицитин (хлорамфеникол).................................................................................................................. 53

ХIV. Аминогликозиды.............................................................................................................................................. 53

1 поколение.......................................................................................................................................................... 54

2 поколение.......................................................................................................................................................... 54

3 поколение.......................................................................................................................................................... 54

ХV. Хинолоны............................................................................................................................................................ 54

Хинолоны 1 поколения..................................................................................................................................... 54

Новые фторхинолоны, более активны в отношении Гр+....................................................................... 54

ХVI. Противогрибковые антибиотики............................................................................................................. 54

1.Поверхностные (локальные) микозы - Candida, Trichomonas............................................................ 54

2.Глубокие (системные) микозы (др. патогенные грибы)....................................................................... 55

ХVII. Сульфаметоксазол + триметоприм....................................................................................................... 55

ХVIII. Другие противомикробные средства, в т. ч. уросептики............................................................... 55

Распределение АБ в тканях и жидкостях......................................................................................................... 56

Антибактериальная терапия пневмоний.......................................................................................................... 61

* - за исключением дигоксина

# Если ингибиторы АПФ противопоказаны, например из-за кашля, ангионевротического отёка или стеноза почечной артерии, применяются антагонисты АГ II

** - возможно применение амлодипина при поражении сердца неишемической этиологии

© Может снижать болевую чувствительность

© Могут уменьшать болевую чувствительность.

© Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то в расчёт берётся более тяжёлая

© При выявлении гиперхолестеринемии следует руководствоваться следующими показателями:

Уровень	Холестерин	Холестерин липопротеидов низкой плотности
Желаемый Пограничный Повышенный	< 200 мг/дл ( 5,17 ммоль/л) 200-239 мг/дл (5.17—6.18 ммоль/л) > 240 мг/дл (> 6.21 ммоль/л)	< 1ЗОмг/дл ( 3,36 ммоль/л) 130-159 мг/дл (3,36— 4,11 ммоль/л) > 160 мг/дл (> 4,13 ммоль/л)

© Может снижать болевую чувствительность

ª Может вызывать гипералгезию