Лечение НК (стр. 6 )

Признаки: - АД сист < 80мм рт ст

- АД пульс < 20-30 мм рт ст

- олигурия / анурия < 20-30 мл/час (ОПН)

- декомпенсированный ацидоз рН < 7,35; рО2 < 56;

ВЕ < -2,3 мэкв/л

- шоковое лёгкое

- бледность, мраморность кожи, холодный пот

- ДВС - синдром

Другие симптомы не являются критериями, так острая левожелудочковая недостаточность может не успеть развиться.

¯ МОС Þ сужение сосудов Þ анаэробное окисление Þнакопление

õ недоокисленных

продуктов

õ ß

метаболический ацидоз

ß

ишемическая аноксия = спазм пре - и посткапилляров

õ ß

­ ацидоза

õ ß

застойная аноксия = паралич прекапиллярных сфинктеров

õ ß

“sludge-феномен” ­ адгезии и агрегации тромбоцитов

õ ß

õêОЦКïмикротромбозы и микроэмболии

ЛЕЧЕНИЕ: то же, что при ИМ (ТЛ могут ¯ летальность до 40-50%)

+ 1.Симпатомиметики до АД сист=90мм рт ст

А. – допмин=до(ф)амин min 200мг в 400мл физ. р-ра (до 400мг/сут)

(b> a) Нельзя + NaHCO3 т. е. 1-3 мкг/кг/минè до 5-15 мкг/кг/мин

- добутамин (b1)

-  изадрин =новодрин и пр (b1) 1мл 0,5% в Г

-  мезатон (a>b) 1мл 1% (1мл в 20-40мл ф/Г)

-  норадреналин (a>>b) 0,2%-1,0 в 250-500мл Г (10-15кап/минÞ20-60кап/мин)

Б. Глюкагон в/в 4-10мг/сут täî=3-4мин;t=20-30мин

В. ангиотензинамид= Hypertensin 0,5; 1 и 2,5мг; в/в кап 2,5-5мг в 250-500мл ф/Г (4-6кап/минÞ20кап/мин). При низком ОПС .

2. ГКС:

сут доза практически не имеет ограничений.

Нач. Д: - преднизолон - min 120мг

-  гидрокортизон- min 500мг

3.Периферические вазодилататоры – при АД сист>90-95мм рт ст, особенно при применении адреналина и норадреналина

- нитропруссид Na 50мг в 500мл Г; 2-3кап/мин

- нитроглицерин=изокет

Свойства ¯преднагрузку

- расширяет сосуды

- предупреждает ДВС с-м

4.О2, увлажнённый, через носовой катетер!

5.Коррекция ацидоза

- NaHCO3: мл4% =0,25 х m(кг) х ВЕ; мл8% =05 х m(кг) х ВЕ

или трис-буфер (ТНАМ)= 0,3 х m х ВЕ

6.Плазмозаменители

реополиглюкин - 150-200мл; (+ бессолевой р-р альбумина

изотонический р-р NaCl / 5% гл)

7.Контрпульсация

- раздувающийся баллон вводят через a.femoralis в брюшную аорту:

в диастолу баллон раздувается, в систолу – спадается (кровь насасывается в камеру) Þоблегчается работа сердца.

·  В случае сопутствующей аритмии трудно определить до нормализации / оптимизации ритма, каков вклад аритмии в развитие шока.

Начинать лучше с ЭИТ; медикаментозную терапию - лишь в случае рецидивов аритмии (+ нормализация КЩС и пр).

·  В случае тахиаритмий необходимо ¯ ЧСС: СГ или b-АБ(!) в малых дозах (обзидан- 1мг в 10мл ф/ГÞ через 5мин повторить, до 5мг в сумме под контролем ЭКГ)

·  При бради-формах – атропин – 0,1% по 1мл в/в до суммы 3мл

или различные виды электростимуляции сердца. Инфузия изадрина даёт труднопредсказуемый результат.

- диазоксид=гиперстат в/в быстро 150-300 (до 600мг.) (мг.) до 4р./д. ,tдо =1-2; tmax=2-4; +=4-12 (до 24 ч.)

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ И АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертония (АГ) является одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового .инсульта. По данным выборочных исследований 25—30% заселения России страдают АГ. Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности населения составляет 53,5%, при этом 48,5%- сердечно-сосудистой смертности обусловлено ИБС и 35,2% — цереброваскулярными заболеваниями. Важно отметить, что сосудистые заболевания мозга выявляются у 20% лиц трудоспособного возраста, из которых 65% страдают АГ, а среди больных с нарушениями мозгового кровообращения более 60% имеют мягкую АГ. Инсульты в России возникают в 4 раза чаще чем в США и странах Западной Европы, хотя среднее артериальное давление (АД) в этих популяциях различается незначительно. Анализ результатов осуществления профилактических программ, проведенных в 80-х голах в различных городах Советского Союза, в том числе и в российских, показал, что, как и во многих других странах, в нашей стране отмечается недостаточное знание больными о наличии у них АГ (у мужчин -57-74%, у женщин — 75-82%), низкий охват лечением (у мужчин — 17—27%, у женщин — 43-50%) и очень низкий процент эффективно леченных (у мужчин — около 6—10%. у женщин — 14—26%).

Системное АД определяется главным образом соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. Систолическое АД (САД) зависит от трех факторов: ударного объема левого желудочка сердца, максимальной скорости изгнания крови и растяжимости стенок аорты. Диастолическое АД (ДАД) определяется двумя параметрами: ОПСС и ЧСС. Нормальным принято считать АД ниже 140/90 мм рт. ст., повышенным — выше 140/90 мм рт. ст., хотя эти границы в определенной степени произвольны [3].

Классификации АГ

При диагностике АГ и выборе тактики ее лечения важно иметь в виду, что существуют различные классификации АГ, в основу которых положены как степень органных поражений, так и уровень повышения АД.

Таблица 3. Классификация АГ по уровню АД, принятая ВОЗ-МОГ (февраль 1999). [1]

Характеристика	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Норма Повышенно-нормальное АД	130 130-139	85 85-89
Гипертония: I стадия (мягкая) пограничная II » (умеренная) III » (тяжелая)	140-160 140-149 160-179 ³180	90-99 90-94 100-109 ³110
Систолическая гипертония пограничная	³140 140-149	<90 <90

Таблица 4. Классификация АГ по уровню АД для лиц 18 лет и старше, принятая в США в 1993 г.

Характеристика	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Нормальное АД	<130	<85
Повышенно-нормальное АД	130-139	85-89
Гипертония:
I стадия (мягкая)	140-159	90-99
II » (умеренная)	160-179	100-109
III » (тяжелая)	180-209	110-119
IV » (очень тяжелая)	>210	>120

Необходимо отметить, что общепринятое понятие синдрома злокачественной АГ (ЗАГ) означает сочетание САД >220 мм рт. ст. и ДАД > 130 мм рт. ст. с нейроретинопатией. Существует также понятие «обезглавленная АГ», определяющее гипертонию с САД < 140мм рт. ст. и ДАД > 100 мм рт. ст. Критический уровень АД составляет 60/40 мм рт. ст.

Классификация гипертонической болезни, принятая экспертами ВОЗ в 1962 г.

I стадия — АД выше 160/95 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы;

II стадия — высокое АД в сочетании с гипертрофией левого желудочка сердца без признаков повреждения других органов;

III стадия — высокое АД в сочетании с повреждением сердца и других органов (мозга, сетчатки глаз, почек и др.).

Классификация поражения органов-мишеней

Стадия I — нет объективных признаков поражения органов-мишеней.

Стадия II — имеется по меньшей мере один из следующих признаков поражения органов-мишеней:

гипертрофия левого желудочка;

генерализованное или локальное поражение почечных артерий;

протеинурия и/или незначительное повышение уровня креатинина в крови (1,2—2 мг/дл);

ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные артерии, аорта, подвздошные или бедренные артерии).

Стадия III — наличие комплекса признаков поражения органов-мишеней:

Таблица 5. Поражение органов-мишеней

Орган-мишень	Признаки
Сердце Сосуды головного мозга Почки Периферические сосуды Сосуды сетчатки глаза	Клинические, электрокардиографические, эхокардиографические или рентгенологические признаки ИБС, гипертрофии левого желудочка, дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности Преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт Уровень креатинина в плазме крови выше 130 ммоль/л (1,5 мг/дл) протеинурия (1+ или более), микроальбуминурия Отсутствие пульса хотя бы на одной крупной артерии, за исключением a. dorsalis pedis с признаками или без признаков перемежающейся хромоты, расслаивающая аневризма Геморрагии или экссудация с отеком или без отека соска зрительного нерва

Таблица 6. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с впервые выявленным повышением АД

САД	ДАД	Рекомендации
<130 130-139 140-159 160-179 ³180	<85 85-89 90-99 100-109 ³110	Контроль через 2 года Контроль через 1 год Подтвердить в течение 2 мес. Обследовать и начать лечение в течение 1 мес. Обследовать и начать лечение немедленно или в течении 1 недели

Таблица 7. Стратификация риска и рекомендуемое лечение

Стадии гипертонии	Группа риска А (нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-­сосудистых заболеваний)	Группа риска В (по крайней мере один фактор риска, помимо диабета, нет поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых заболеваний)	Группа риска С (поражение органов-мишеней/ сердечно-сосудистые заболевания и/или диабет ± другие факторы риска)
Повышенное нормальное АД (130-139/85-89 мм рт. ст.) Стадия 1 (140-159/90-99 мм рт. ст.) Стадии 2 и 3 ( >160/100 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни Изменение образа жизни (в течение до 12 мес.) Медикаментозная терапия	Изменение образа жизни Изменение образа жизни (в течение до 6 мес.)* Медикаментозная терапия	Медикаментозная терапия" Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия

Примечание: изменение образа жизни, т. е. немедикаментозные методы лечения, необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антигипертензивные средства. * при наличии нескольких факторов риска следует уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии. ** при наличии са­харного диабета, сердечной недостаточности или почечной недостаточности.