Лечение НК (стр. 3 )

купировать их )

2. НК при обратимой дистрофии миокарда

*Нецелесообразно применение при :

- тяжелых поражениях миокарда -

- миокардитах

- постинфарктном кардиосклерозе, в т. ч. аневризме

- ДКМП и др.

при высоком СВ ( при этом АД пульсовое - N, руки теплые)

- тиреотоксикоз

- анемия

- цирроз печени.

- декомпенсированное лег. сердце

- ХПН

r диастолической функции сердца

-митральный стеноз без МА и ПЖ недостаточности

-ИБС, особенно при нестабильной стенокардия, тем более ИМ (1-е 2 нед. вообще нельзя )

(контрактура зоны ишемии è ê наполнение ЛЖ и давления его заполнения )

-Гипертрофическая. КМП ( ИГСС) (СГ вызывают é силы и скорости движений МЖПè

обструкция выходного тракта и êФВ)

Противопоказания

- абсолютные- интоксикация СГ

- относительные -1. желудочковая пароксизмальная тахикардия

2. АВ - блокада П ст.

*I ст. -осторожно!!!( контроль ЭКГ. )

III ст. - дальше некуда è может é ЧСС за счет é автоматизма пучка Гиса.

3. СА - бл.

+ СН

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ПРЕПАРАТАМИ

é ê

Диуретики é токсичность СГ (ê K, Mg, ,rКЩС) антациды и -ê всасыв. в ЖКТ

Г КС(длит) адсорбенты

Ант. Ca (особ. верапамил) слабительные

хинидин ê поч. элиминацию СГ = барбитураты

кордарон é токсичность + ê ЧСС ; брадиаритмии, а/гист. é распад. в печени

b-АБ АВ-бл. дифенин допегит

НЛ (аминазин)

клофелин ê Дозы СГ на 30-50%

резерпин é чувс-сть к СГ = аритмог. эффект. NaHCO3 несовместимы

эуфиллин é возбудимость миокарда = Вит. С в шприце

ХЛ é всасыв. в ЖКТ АТФ

спазмолитики

НПВП ê связь с Б = с-мы передоз-ки

СА

Непр. АК

гепарин

Интоксикация

1. сердечные с-мы: r ритма и проводимости

*Проба (вызваны ли они СГ или......)

цитрат Na 2%-мл. в/в кап. ......

r ритма r проводимости

ê ê ê

жел. предс. СА-бл.

ЭС ЭС АВ-бл.

тахикардия тахикардия бл. ножек Гиса

фибр-ия СССУ(мигр-ия вод. ритма и пр.)

МА ê ê

----- + --

(любые сочетания, в т. ч. полн. АВ - бл. + МА -синдром Фредерика)

на ЭКГ - помимо их: ê RS-T( корытообразное)

-T.

ê ЧСС

2.r f ЖКТ - тошнота, рвота,

- слюнотечение

- анорексия

- понос

3.Неврологические r. -бессонница - неврит n. trigeminus

-головная боль и - радикулит

-головокружение - невралгии

- депрессия

4.Глазные симптомы - восприятие предметов в желт./зелёном цвете (Гоген?)

- выпадение полей зрения

- фотопсии («мушки», круги)

5.Аллергические реакции.

6.Тромоцитопеническая пурпура

7.Гинекомастия (очень длительный прием)

ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ СГ

---- отмена

---- унитиол (5мл 5% х 3 р/д в/м -5 дн.)

---- препараты, связывающие. Ca :

- цитрат Na (2%мл. в/в кап. - действует 20 мин)

- ЭДТА (3-4 г в 250 мл. Гл. в/в кап. )

----- O2 / ГБО

-----r ритма (АВ-бл. нет) АВ-бл. (аритмии нет)

ê ê

дифенин 125-250мг. за 5’ в/в (повторять каждые атропин - 0.5 -1мг каждые 4ч

.......до достижения эффекта) ê

ê временная ЭКС

поляриз. смесь (5-10% гл. +инсулин. +3-4 г KCL

( 4 Ед. на 100 г Гл.)

или 10-20мг панангина

или лидокаин (100-150мг в/в/ в/в-кап. 1-2 мг в мин.)

ê

этмозин (2-4мл 2.5% на р-ре в/в до 600мл/сут.)

ê

b-АБ (обзидан) 1-5мл в/в-медл. повт. через 3-4 ч/per os - 40-80мг/сут.

БЛОКАДЫ + АРИТМИИ

дифенин 125-250мг. за 5¢ в/в (повт. каждые.......до достижения эффекта)

ê

соли K /лидокаин / b-АБ

ê

атропин

ê

восст-ие АВ - пров-сти

+ соли K /лидокаин / b-АБ - врем. ЭКС. +-

АТЕРОСКЛЕРОЗ

ЛИПИДЫ

ТГ, ФЛ, ХС и его эфиры, которые циркулируют в виде ЛП (=белок=апопротеины + липиды)

ХМ - переносят ТГ из кишечника в кров. русло

ЛПОНП - ХС, ФЛ < ТГ, синт. в печени, превращается в ЛПОНП

ЛПНП - ХС, min ТГ, синтез. в печени

ЛПВП - образуются в печени и тонком кишечнике, удаляют ХС из тканей

ЛП (а) - образуются в печени, » ЛПНП, но в них больше белка

Атеросклероз - é ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, апо-В, апо-Е4, ЛП (а)

- ê ЛПВП, апо-А-1

N - ХС-4,5-5,2 ммоль/л ХС ЛПВП - 1-1,2 -”- ХС ЛПНП < 3,5 -”- ХС ЛПНП/ХС ЛПВП < 4 ТГ<2,3 -”-

ИЗМЕНЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КЛЕТОЧНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

ê кол-ва рецепторов на гепатоцитахèнакопление ЛП (наследственная гиперхолестеринемия, связанная с мутацией генов, кодирующих рецепторы ЛПНПè лечение - только плазма - или иммунаферез)

*рецепторы на моноцитах - значение не ясно

СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ

В эндотелии вместо дифференцированных клеток появляются крупные многоядерные клетки неправильной формы - пенистые клетки, содержащие много ХС, много гладкомышечных клеток, много коллагена, фибронектина, а также макрофагов.

Теории патогенеза

1.ЛИПОПРОТЕИДНАЯ ТЕОРИЯ

é ЛПНП лизосомальные ферменты

è эндоцитоз èèè ХС + ЛПНП è ХС в мембраны, на половые гормоныèé рец. на

ê и на желчные к-ты ê эндотелии

ê ê рецепторов

перик. окисление, ацетилирование ê ГМГ-КоА

- редуктазы в печени

протеин азы ç х емотаксис макрофагов

повр-ие эндотелия (у них отрицат. обратной связи нет)

тромбоз фагоцитоз ацетил. и окисленный ХС

тромбоцит. ф. р. накопление ХС в виде эфиров в кл.

пролиф-ия гл.- мыш. кл. пенистые клетки

(сод. много эластина, коллагена, ГАГ)

éмиграция в интиму из медии гладкомышечные клетки

тромбоз приводит к некрозу гл.- мыш. кл. и кальцинозу бляшки

2.ТРОМБОГЕННАЯ ТЕОРИЯ

повреждение эндотелияèпристеночный тромбозè выделение ростковых факторовèпролиферация гладкомышечных клеток (не объясняет начальные события)

3.КЛОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ

вирус герпеса и др. онкогеннные вирусы вызывают клональное размножение клеток, только у большинства людей клетки не происходят из 1 клона

4.ВИРУСНАЯ ТЕОРИЯ

“ - “ - è липофиброзные бляшки, но только у птиц

5.ИММУННАЯ ТЕОРИЯ

6.ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПАТ. АНАТОМИЯ

В интиме артерий эластического и эластически-мышечного типа появляется кашицеобразный жио-белковый детрит и очаги разрастания соединительной тканиèпоявляется атеросклеротическая бляшкаèсужение просвета сосуда

МАКРО-

ЖИРОВЫЕ ПЯТНА ИЛИ ПОЛОСКИ - участки жёлтого или, серо-жёлтого цвета (пятна), которые сливаются и образуют полоски, содержащие липиды, но не возвышающиеся над интимой. Локализация - у места отхождения ветвей и на задней стенке Ао, позже в крупных артериях. До 16 лет - 60%

ФИБРОЗНАЯ БЛЯШКА - плотная, овальная или круглая, белая или бело-жёлтая, содержит липиды и возвышается над поверхностью интимы. Сливаясь между собой, они придают сосуду бугристый вид è развивается стенозирующий атеросклероз, чаще в участках сосудов, испытывающих max гемодинамическое воздействие (ветвление, изгибы арт. и пр.). До 19 лет - мальчики-18%, девочки - 5%, после 40 лет - мужчины-90%, женщины-75%

ОСЛОЖНЕНИЯ - при распаде жиро белковых комплексов образуется детрит - атероматозные изменения è деструкция покрышки бляшки è 1)изъязвления - атероматозная язва; 2)кровоизлияния; 3)тромбоз è 1)инфаркт; 2) эмболия тромб. или атероматоз. массами; 3)обр-ие аневризм (в месте изъязвления); 4)арт. кровотечение

(АТЕРО -)КАЛЬЦИНОЗ - петрификация бляшки è деформация бляшки

ТЕЧЕНИЕ ВОЛНООБРАЗНОЕ - В 1 СОСУДЕ РАЗЛИЧНЫЕ МАКРО - СТАДИИ

микро-

ДОЛИПИДНАЯ СТАДИЯ

В крови - накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ, гиперлипидемия, é функции гиалуронидазы è é проницаемости эндотелия для продуктов нарушенного обмена, накопление кислых ГАГ - мукоидный отёк интимыè условия для фиксации ЛП, ХС, белков, пролиферация гладкомышечных клеток

ЛИПИДОЗ

- очаговая инфильтрация интимы липидами è образование жировых пятен и полосок

- липиды накапливаются в макрофагах (гладкомышечные клетки, моноциты) - ксантомные клетки

- набухание и деструкция эластических. мембран

ЛИПОСКЛЕРОЗ

- разрастание молодых соед.-ткан. элементов интимы в участках отложения и распада

липидов и белков

- появление ксантомных клеток

- разрушение эластических. мембран è фиброзная бляшка, появление в ней тонкостенных. сосудов, связанных с vasa vasorum

АТЕРОМАТОЗ

Распад белков или липидов, составляющих центр бляшки, коллагеновых и эластических волокон è мелкозернистая аморфная масса - детрит (содержит кристаллы ХС, ЖК, обрывки эластических и коллагеновых волокон и пр.).

У основания бляшки много новообразованных сосудов. В ней содержатся также ксантомные клетки, лимфоциты и плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани - покрышка бляшки.

СТАДИЯ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ

- разр-ие новообразованных сосудов è интрамуральная гематома (кровоизлияние в толщу бляшки) с разрывом покрышки бляшки è стадия изъязвления - образования атероматозных язв, дно которых образовано мышечным слоем, при распаде гладкомышечных волокон средней оболочки (медии) бляшка может погружаться вплоть до адвентиция. Дефект часто покрывается тромботическими массами, которые может быть пристеночными или обтурирующими.

АТЕРОКАЛЬЦИНОЗ (начинается во 2-3-й стадии)

Известь откладывается в атероматозные массы в фиброзную ткань, в межуточную ткань между эластическими. волокнами. Эластолиз только способствует кальцинозу.

è ДОКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ: долипидная стадия, липидоз, нестенозирующий. липосклероз

è СТАДИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ - ишемическая стадия - стеноз. атеросклероз

некротическая стадия - стадия осложнений,

развивается о. окклюзия арт. è инфаркты

- склеротическая стадия:

-инфаркт è крупноочаговый. склероз

- медленная окклюзия артерии.èхр. ишемия

и мелкоочаговый склероз

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ

1.СТАТИНЫ=ИНГИБИТОРЫ ГидроксиМетилГлютарил-КоА-редуктазы

èê образования ХС в печени è ê желчных кислот è é рецепторов ЛПНП è é притока ЛПНП и ХС в печень

ловастатин=мевакор 20-80 мг/сут

симвастатин=зокор 10-40 мг/сут

правастатин=липостат 40 мг/сут

флувастатин=лескол 40 мг/сут

церивастатин=липобай 0,1-0,4 мг/сут

аторвастатин 40 мг/сут - во время ужина

ê ХС на %, ЛПНП на 35-45%, апо-В на 30%, <ТГ (10-20%) и < é ЛПВП (+5-10%), эффект проявляется даже при N общем ХС

Приводит к регрессу атеросклеротических бляшек (через 4-5 лет) è ê частоты ИМ на 30-62%, риска коронарной смерти на 42-51%, общей смертности на 29-46%, причём эффект становится заметным уже в 1-е ½ года (даже в 1-е 12 недель)è механизмы связаны не с é просвета сосудов, а со стабилизацией “ранимых” бляшек (относительно крупное липидное ядро с большим содержанием ХС и его эфиров, тонкая фиброзная оболочка и выраженная воспалительная реакция) за счёт - ê липидного ядра бляшки

- ê функциональной активности тромбоцитов, ê ТхА2, ингибитора тканевого ингибитора плазминогена (ТАП)è улучшение функциональных свойств эндотелия (ê локальной констрикторной реакции)

- ê синтез ДНК è ê клеточной пролиферации

- иммунодепрессивные свойства

- ê неспецифические противовоспалительные свойства (ê СРБ, селектина-Е)

- ê насыщения желчи ХС è растворение желчных камней (ловастатин, симвастатин)

Препараты также может способствовать активации генов, отвечающих за синтез рецепторов ЛПНП, у гетерозигот.

è АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ è ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Побочные эффекты: - диспепсия, - é аминотрансфераз, - редко - миопатии; высокая цена

2.ФИБРАТЫ

- r синтеза ХС; - é трансформацию ХС в ЖК; - é ЛП-липазы жир. ткани; - r синтеза ЛПОНП;

- клофибрат

гемфиброзил=гевилон мг/сут

безафибрат 200 мг х 3 р/д

фенофибрат=липантил 100-200 мг/сут 1 р/д

ципрофибрат=липанор -”- “-

ê ТГ на 50-70%, é ЛПВП %, ê ЛПОНП, ê ЛПНП на 28%, ê ЛП(а), ê ХС* на 25%, ê вязкость, ê фибриногена

может быть парадоксальное é ХС (ê ЛПОНП è é ЛПНП) è + статины

Показания: гиперлипидемия IIа, IIв, III, IV, V, СД, подагра

3.НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА

- ê синтеза ЛПНП и ЛПОНП ; - é ЛП-липазы;

- расширяет мелкие и средние артерии

- фибринолитическое действие

- ê пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток медии

1,5-2-3 г/сут; пролонгированные препараты - эндурацин, - аципимокс

ê ХС на %, ê ЛПОНП, ê ТГ на 25-30%, ê апо-В, é ЛПВП на 10-30%

ê частоты несмертельного ИМ на 27%

Побочные эффекты: - приливы и жар

П/п: 1)подагра 2) СД 3) ЯБ

4.СЕКВЕСТРАНТЫ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

связывают ЖК в ЖКТ, r их реабсорбцию и é экскрецию è é их синтеза в печени è ê ХС в печени из-за é его расхода è é рецепторов ЛПНП в печени è é удаление ЛПНП из крови + ê ХС, глюкозы в пище

холестирамин=квестран 9 г (4 г чистого холестирамина) в пакетике, начиная с 1-2 пакетиков/сут (4-8 г) (пакетики растворяют в воде или в соке, или едят с сочными фруктами, пьют перед едой), повышают дозу до 24 г/сут (6 пакетиков) 2 р/д

холестипол=колестид 5 г в пакетике, начиная с 5 г 1р/д, повышают дозу до 30 г/сут 1-2 р/д, обязательно растворяют в соке, воде, молоке, дают с сочными фруктами, супом

гуарем 5 г в пакетике, начиная с ½ пакетика х 2-3 р/д, повышая дозу до 1 пакетика х 3 р/д ê ХС на % ТГ=const ê глюкозы ê аппетит

5.Антиоксиданты

антиоксидантè ê образования окисленных ЛПНП + ê пролиферацию гладкомышечных клеток, в т. ч. неоинтимы (профилактика рестеноза после баллонной ангиопластики)

ê ХС на 19-23%, ê ТГ на 13-16% ê ЛПНП на 17-25%

é содержание высоконенасыщенных ФЛ в аорте, печени и мозге

ингибирует ИЛ-1, секретин

НО é Q-T è аритмии + ê ЛПВП на 6-18%

Показания: IIА и II В типы

пробукол=липомал=фенбутол 500 мг 2 р/д с едой

6.ДИЕТА

8-12 недель - < 2000 ккал, жиры<30%, ХС<300 мг

é клетчатки è ЭФФЕКТ ОТСУТСТВУЕТ

антиатерогенные добавки - полиненасыщенные ЖК, рыбий жир, эйконол - 1г х 4-6 р/д (w3-ненас. ЖК) + вит. А, Д, Е

Показания: IV тип (с é ТГ), при é ХС - r

ê ХС на 16%, ТГ на 25%, ê ЛПНП, незначительное ê ЛПОНП, незначительное é

ЛПВП (на 9%)

вит. А (b-каротин) -?

Е (200-400 МЕ) è НО смертность é

С - 1000 мг/сут è НО липидный спектр=const

жирная рыба северных морей - 200-400 г/2 нед è ê смертности на 30%

+ пшеничные отруби - 40 г/сут, заваривают кипятком, + каши, салаты

ХС - const, ê ТГ на 34%, ê ЛПНП на 19%, ê апо-В, ê ЛПОНП на 34%, é ЛПВП на 37%, ê мочевой кислоты

“Марина” - зеленоватый порошок, при добавлении воды получается кашицеобразная. масса со спец. запахом и кисло-солёным. вкусом (отруби, ламинария, цвет. пыльца - 13%Б, 20% У, 5% Ж, 35% клетчатки, 1000 мг калия, 250 - молибдена,250 - фосфора, 35 мг - железа, 10 мг йода, 500 мг вит). Сг/сут 2 р/д - в кефир, сок, супы

ê ХС на 7% и апо-В на 25%

7.ДРУГИЕ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

любые - в терап6евтических дозах

ê прогрессирование небольших бляшек, ê на 28% образование новых отложений, но старые - const, т. к. кальций-зависимыми являются практически все этапы атерогенеза.

Ант. Са - ê тонус сосудистой стенки и АД

- ê проницаемость эндотелия для ЛПНП

- ê содержания ЛПНП/ЛПВП

- ê перекисного окисления ЛПНП

- é гидролиза эфиров ХС в н/ф

- ê продукции ф. р., стимулирующих. пролиферацию миоцитов, макрофагов, эндотелиальные. кл. и т/ц

- ê адгезивности моноцитов

- ê миграции и пролиферации гладкомышечных клеток

- ê синтеза коллагена и проколлагена

- é ПЦ (ПГ I2) и расширение сосудов

- ê агрегации тромбоцитов

ИНГИБИТОРЫ АПФ - цилазеприл

предупреждение инфильтрации сосудистой стенки моноцитами

улучшение ф-ии эндотелия и é NО

ê миграции гладкомышечных клеток

НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ - сулодексид

600 липос. ед. х 2 р/д в/м - 15 дн. è 500 ЛЕ х 2 р/д р. о. - 6 мес.

- é ЛП-липазы è ê ТГ, ХС ЛПОНП и é ЛПВП

- ê поглощения клетками ЛПНП и ЛПОНП

- é связывания богатыми ХС ЛП с апо-Е è é удаление их из крови

- ê ХС на 31%, ЛПНП на 42%, ТГ на 30%, ЛПОНП на 35%

+ - ê вязкость крови и ê выработку эндотелинов (ЭТ-1)

ЭСТРОГЕНЫ

конъюгированные эстрогены 0,3-0,625-(1,25) мг/сут или эстрадиол - 2 мг/сут - в менопаузе

- ê ЛПНП, é ЛПВП при пероральном. приёме!, но в больших дозах - é ЛПОНП и ТГ

антиоксиданты

-é ФЛ активность

- ê резистентность к инсулину

- é NО

*Липостабил практически не улучшает липидный спектр

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ

Пок-ия: 1)ХС>7,5 ммоль/л 2)ксантаматоз 3)ранний атеросклероз, особ. ИБС è

операция Бухвальда (частичное илеошунтирование)

Положительные эффекты - ê ХС и Желчных кислот побочные эффекты - диарея + синдром мальабсорбции

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ

ПФ, иммуносорбция - особ. наследственные. формы; при é ЛП(а)

ГЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ген, кодирующий N белок - рецептор к ЛПНП с помощью ретровируса вносят в культуру гепатоцитов больного, взвесь вводят в печень через катетер в v. portae. Но со временем функция генов ê, больные нуждаются в постоянном приёме статинов.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Таблица 1. Выбор терапии при различных видах гиперлипидемий

	1 РЯД	2 РЯД
ЛПНП (II А)	секвестранты ЖК РР статины современные фибраты комбинации	пробукол гемфиброзил
ЛПОНП + ЛПНП (II В)	РР статины фибраты и гемфиброзил комбинации	секвестранты ЖК
ЛПОНП, ХМ, ост. ЛПНП (é ХС и ТГ) (III)	фибраты и гемфиброзил статины РР
ХМ + ЛПОНП (é ТГ, ХС=N) (IV)	гемфиброзил РР эйконол	фибраты

Таблица 2. Влияние различных лекарственных и нелекарственных методов воздействия на липиды крови

	ЛПНП	лпвп	Триглицериды	АпоА1	АпоВ
Статины	ê++++	é+	—		ê+++
Секвестранты желчных кислот	ê++++	ê+	é++	—
Фибраты	ê++	éê++	ê+++		ê+
Никотиновая кислота	ê+++	é++	ê++	é++	ê++
Пробукол	ê+	ê++	—	—	—
Низкомолекулярные гепарины	ê++	é+	ê+++	—	ê++
Рыбий жир	éê+	éê++	ê+++	ê+	é++
Эссенциальные фосфолипиды	ê++	—	—	—	Нет данных
Шунтирование тонкого кишечника	ê+++++	—	é++	—	ê++++
Плазмаферез ЛПНП	ê+++++	é++	—	ê++++	ê++++
Физические тренировки	ê++	é+	ê+++	—	ê++
Диета	ê++	é+	ê+++	—	ê++
Антиоксиданты	ê+	ê+	—	—	—
Растительные растворимые волокна	ê++	—	—	—	—

ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛЯТАТОРЫСРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОКАРДИИ

I Коронарорасширяющие средства.

А. ¯ Преднагрузку.