Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни (стр. 4 )

Таблица 2.1.

Динамика жалоб и основных показателей клинического статуса пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимого антигипертензивного лечения

Показатели	1 группа Манифестированная ГБ n=44	2 группа Смешанная ГБ n=46	3 группа Неманифестированная ГБ n=38
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Частота гол. боли, баллы	1.64±0.12	0.86±0.10*	1.87±0.14	0.70±0.13*	-	-
Выраж. одышки, баллы	0.91±0.22	0.52±0.21*	1.35±0.27	0.61±0.22*	0.86±0.20	0.54±0.13*
Част эпиз сердцеб, баллы	1.09±0.15	0.48±0.13*	1.43±0.23	0.39±0.12*	0.79±0.17	0.25±0.08*
Головокружения, баллы	1.00±0.20	0.29±0.10*	0.78±0.19	0.17±0.08*	0.21±0.09	0.07±0.05*
Нарушение сна, баллы	1.09±0.16	0.57±0.13*	0.78±0.14	0.39±0.10*	0.72±0.12	0.29±0.10*
Выраж. отеков, баллы	0.18±0.08	0.01±0.01*	0.22±0.09	0.04±0.01*	0.07±0.05	0.04±0.04
САД, мм. рт. ст	149.5±2.9	134.0±1.8*	148.0±2.7	126.9±1.3*	153.7±3.6	132.1±1.5*
ДАД, мм. рт. ст	95.91±2.48	84.05±1.27*	97.17±1.75	81.30±1.48*	97.24±2.56	82.86±1.71*

П р и м е ч а н и е: *-достоверность различий (p<0,05) показателей до и после лечения в рамках одной группы.

В группе с бессимптомным клиническим течением ГБ отмечена наименьшая положительная динамика таких показателей как выраженность одышки, частота эпизодов сердцебиения и головокружение среди пациентов всех исследуемых групп, однако степень снижения САД была такжедостоверно выше, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечена положительная динамика субъективных показателей и данных физикального обследования после курса проведенной стандартной антигипертензивной терапии, в наибольшей степени выраженная у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, и в наименьшей степени - у пациентов с бессимптомным течением ГБ.

Динамика показателей суточного профиля АД у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

При оценке показателей суточного АД мониторирования в группе пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ обнаружили значимое снижение среднесуточного САД, а также ночных показателей АД (САДн, ДАДн, СГАДн) на фоне выраженного роста степени ночного снижения САД и ДАД после курса проведенного лечения (см. табл. 2.2.).

В группе пациентов со смешанным течением ГБ после проведенного курса антигипертензивной терапии выявили значимое снижение таких гемодинамических показателей как САДс, ДАДс и СГАДс, причем как за счет значимой динамики дневных показателей (САДд, ДАДд, СГАДд), так и за счет умеренного снижения ночных цифр АД - САДн и СГАДн, однако степень ночного снижения ДАД в данной группе пациентов после курса проведенного лечения снизилась.

У пациентов с бессимптомным течением ГБ после проведенного лечения отмечено лишь значимое снижение суточной и дневной ЧСС, а также уменьшение степени снижения САД в ночное время. Ни один из исследуемых показателей АД после курса проведенного лечения в данной группе значимо не изменился. При сравнительной оценке динамики гемодинамических показателей в исследуемых группах выявиди, что у пациентов со смешанным течением ГБ боле выраженно снизились ДАДс, ДАДд, СГАДд, а ткже отмечено уменьшение степени ночного снижения ДАД по сравнению с ростом этого показателя в группе с клинически манифестным течением ГБ (см. табл. 2.2.)

В группе с бессимптомным течением ГБ снижение ДАДд и дневной ЧСС после курса проведенного лечения было более выраженным, чем у пациентов с клинически манифестной формой течения ГБ, что также сопровождалось уменьшением показателей ночного снижения САД и ДАД, на фоне их роста в группе пациентов с клинически манифестным течением ГБ.

Таблица 2.2.

Динамика показателей суточного профиля артериального давления у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии

Показатели	1 группа Манифестированная ГБ n=44	2 группа Смешанная ГБ n=46	3 группа Неманифестированная ГБ n=38
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
САДс, мм рт. ст.	147.2±2.7	141.7±3.3*	145.4±2.1	137.7±1.9*	152.82±6.81	146.24±6.30
ДАДс, мм рт. ст.	91.75±2.21	91.24±2.88	90.37±1.78	84.18±1.85*	94.22±3.64	91.98±7.16
СГАДс, мм рт. ст.	109.9±2.3	107.7±2.9	108.5±1.8	101.9±1.5*	113.38±4.27	109.70±6.84
САДд, мм рт. ст.	151.2±3.1	148.0±3.6	149.5±2.1	141.1±1.9*	159.5±7.29	151.69±5.93
ДАДд, мм рт. ст.	95.42±2.49	96.53±3.12	93.73±1.82	87.02±1.71*	100.74±5.11	98.04±6.81
СГАДд, мм рт. ст.	113.8±2.6	113.3±3.2	112.0±1.8	104.8±1.7*	120.02±5.42	115.52±6.48
САДн, мм рт. ст.	138.7±3.1	129.6±3.5*	135.0±2.2	129.9±2.58*	139.70±6.85	138.96±7.02
ДАДн, мм рт. ст.	84.90±2.41	80.35±2.87*	81.73±1.77	79.55±2.94	81.84±2.60	83.66±7.98

П р и м е ч а н и е: см. табл. 2.1.

Таким образом, наиболее выраженной динамика АД была в группе пациентов со смешанным клиническим течением ГБ, практически отсутствовала – у пациентов с бессимптомным ее течением.

Динамика показателей велоэргометрии у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

При оценке динамики показателей ВЭМ на фоне проводимого антигипертензивного лечения у пациентов всех исследуемых групп выявлено снижение САД на высоте физической нагрузки, показателей ДП в покое и на высоте нагрузки. В группе с клинически манифестным течением ГБ также был отмечен значимый рост максимальной мощности выполняемой физической нагрузки. При сравнительной оценке величин изменени (степени увеличения либо снижения) показателей ВЭМ у пациентов с клинически манифестным, смешанным и бессимптомным течением ГБ достоверных отличий нами выявлено не было.

Таким образом, у пациентов всех исследуемых групп отмечали увеличение коронарного резерва миокарда на фоне проводимого курса антигипертензионного лечения.

Динамика эхокардиографических показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

При сравнительной оценке динамики показателей в исследуемых группах было выявлена лишь тенденция к росту показателя пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ у пациентов с бессимптомным течением ГБ на фоне проводимой антигипертензивной терапии, в то время как у пациентов со смешанной и клинически манифестной формой ГБ данный показатель после проведенного лечения значимо снижался.

Таким образом, можно заключить, что существенных отличий в динамике показателей структурно-функционального ремоделирования миокарда у пациентов в исследуемых группах не обнаруживается, что по-видимому связано с небольшой длительностью проводимой стандартной антигипертенивной терапии.

Динамика лабораторных показателей у пациентов с различными клиническими формами ГБ на фоне проводимой терапии

При сравнительном анализе динамики лабораторных показателей в исследуемых группах отмечено, что у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ имеет место достоверно более выраженное снижение показателей дисметаболического синдрома, таких как содержание общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП и мочевой кислоты, что однако же сопровождалось наиболее выраженным среди пациентов всех исследуемых групп приростом уровня фибриногена и снижением содержания кальция в крови.

Таким образом, у пациентов со смешанным клиническим течением ГБ после проведенного антигипертензивного лечения отмечено улучшение метаболических показателей, в то время как в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ отмечено некоторое ухудшение единичных показателей липидного обмена.

Интегральный анализ эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ

При сравнительном анализе эффективности проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ I и II стадии в зависимости от клинической формы течения заболевания было выявлено, что наиболее эффективной терапия была у пациентов с ГБ I стадии в группе со смешанным клиническим течением ГБ. Среди пациентов с ГБ II стадии также наиболее высокий процент достижения целевых значений АД отмечался у пациентов со смешанным течением ГБ (табл 2.3.).

Таблица 2.3.

Интегральная эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с различной степенью клинической манифестации ГБ

Показатели	1 группа Манифестированная ГБ n=44	2 группа Смешанная ГБ n=46	3 группа Неманифестированная ГБ n=38
ГБ I	ГБ II	ГБ I	ГБ II	ГБ I	ГБ II
Терапия эффективна, %	81	82	94	86	89	70
Терапия неэффективна, %	19	18	6	14	11	30

У пациентов с клинически манифестным течением ГБ эффективность проводимой терапии не зависела от стадии ГБ и находилась на уровне 81-82 %.

В то же время если у пациентов с бессимптомным течением ГБ I стадии эффективность проводимого лечения была выше, чем в группе с клинически манифестным течением ГБ, то с нарастанием стадии ГБ у пациентов, у которых ГБ протекала бессимптомно почти в трети случаев не удавалось достигать стабильных целевых значений АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

Таким образом, наиболее эффективной проводимая антигипертензивная терапия была у пациентов со смешанным течением ГБ, а наименее эффективной в группе пациентов с бессимптомным течением ГБ II стадии.

Детерминанты эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с различными клиническими формами ГБ

Для выявления детерминант эффективности антигипертензивной терапии у пациентов исследуемых групп нами был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости основных анамнестических, клинических лабораторных и функциональных показателей, частота встречаемости которых существенным образом отличалась в группах пациентов, где антигипертензивная терапия была неэффективна по сравнению с теми, у кого она привела к стабильному снижению АД (см. рис. 1).

Так в группе пациентов, у которых терапия была неэффективной в 77% случаев отмечалось субъективно неманифестированное течение ГБ. Заметно более высокий (87%) процент II стадии ГБ в группе с неэффективной терапией сопровождался также наличием высоких уровней артериальной гипертензии и более длительным анамнезом ГБ, гораздо более высокой, чем в группе пациентов, у которых терапия была эффективной, частотой сопутствующих СД и ИБС, а также повышенными порогами болевой и особенно вибрационной чувствительности. Указанные признаки, наряду с повышенным уровнем общего холестерина и женским полом и явились, по нашим данным, детерминантами эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ.

Рис. 1. Показатели, существенно влияющие на эффективность антигипертензивного лечения пациентов с ГБ. Примечание: диаграмма показывает в каком проценте случаев у пациентов, у которых антигипертензивная терапия была эффективна (светлый столбик) / не эффективна (темный столбик) встречался соответствующий показатель.

ВЫВОДЫ

1.  Варианты субъективной манифестации гипертонической болезни в обследованной когорте могут быть представлены следующими клиническими формами: субъективно манифестированной (34,4%), субъективно неманифестированной (29,7%), и смешанной (35,9%). Отсутствие или наличие субъективной манифестации также является неоднородным феноменом и может зависеть от ассоциированных клинических состояний, уровня АД, а также от неуточненных факторов. Среди больных ГБ можно выделить различные подгруппы: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

2.  В отличие от субъективно манифестированной субъективно неманифестированная клиническая форма ГБ характеризуется нетипичной субъективной и физикальной клинической картиной, более высокими уровнями АД, чаще встречается у женщин. Для субъективно неманифестированной гипертонической болезни I стадии характерны молодой возраст и небольшой индекс массы тела; а II стадию отличают более продолжительный анамнез гипертензии и тесная ассоциация с СД и ИБС.

3.  Субъективно неманифестированная и смешанная клинические формы ГБ по сравнению с пациентами, у которых ГБ протекает в субъективно манифестированной форме, характеризуются более значительным нарушением метаболизма липидов и углеводов, существенным структурно-функциональным ремоделированием, повышением порогов вибрационной и болевой чувствительности. Степень указанных нарушений нарастает с увеличением стадии ГБ.

4.  Определение порогов вибрационной и болевой чувствительности позволяет надежно разграничить субъективно-манифестированные и субъективно неманифестированные формы ГБ: указанные виды чувствительности нарушены у пациентов со смешанной и субъективно неманифестированной формой ГБ, отражают особенности ноцицепции и частично объясняют отсутствие манифестации у этих пациентов.

5.  Гипотензивный эффект стандартной терапии более выражен у пациентов с клинически манифестированным и смешанным течением ГБ, и в меньшей степени отмечен у больных с субъективно неманифестированным течением ГБ.

6.  Детерминанатами эффективности антигипертензивной терапии являются следующие факторы: субъективно неманифестированное клиническое течение ГБ, женский пол, II-я стадия заболевания, артериальная гипертензия выше 2-й степени, длительность анамнеза ГБ более 5 лет, наличие сопутствующих СД и/или ИБС, повышенный уровень общего холестерина, нарушения вибрационной и болевой чувствительности, достигающие уровня 5 условных единиц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Выявление субъективно-неманифестированной и смешанной клинической формы ГБ по данным объективного и инструментального обследования является фактором неблагоприятного прогноза заболевания, и указывает на необходимость более тщательного диспансерного обследования пациентов, пересмотра тактики их наблюдения и медикаментозной терапии.

2.  Целесообразно введение в формулировку рабочего клинического диагноза пункта о наличии субъективно неманифестированной или смешанной клинической формы ГБ. (Пример: Гипертоническая болезнь I стадии, субъективно неманифестированная форма, артериальная гипертензия 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений умеренный, хроническая сердечная недостаточность I стадии).

3.  Всем пациентам с ГБ необходимо проводить оценку порогов вибрационной и болевой чувствительности: при снижении вибрационной и болевой чувствительности ниже уровня 5 условных единиц следует заподозрить атипичное клиническое течение ГБ у данного пациента и предпринять меры к тщательному мониторированию и объективизации колебаний суточных показателей АД.

4.  При проведении диспансеризации целесообразно пользоваться предложенным подразделением ГБ на различные варианты клинического течения: субъективно манифестированный, субъективно неманифестированный, и смешанный; при этом в рамках субъективно неманифестированного течения ГБ необходимо выделять различные подгруппы больных: с первичной манифестацией и последующей деманифестацией, с перманентным отсутствием субъективной манифестации, с первично неманифестной формой и последующим субъективным проявлением, а также с манифестацией при высоких пороговых значениях АД.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

К вопросу об отсутствии субъективной манифестации у больных с повышенным артериальным давлением / , , // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. . Приложение., СПб, Б. и., 2007. - № 2 (2). - С.194. Клиническое и прогностическое значение субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни / Н// Фундаментальная и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье».Сборник тезисов научной конференции. - CПб., 2007. - С.531-532. Факторы риска артериальной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / // Фундаментальная наука и клиническая медицина Одиннадцатый Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». Сборник тезисов научной конференции. СПб., 2008. - С.432-433. Электрокардиографические проявления ишемии миокарда у больных сердечно-сосудистого профиля / Cиницин И. В, Н, , Иванов О. Б. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. к 15 летию кардиологического центра. СПб., 2008. - С.14-16. Дополнительные возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в изучении резервов миокарда / , , // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. к 15 летию кардиологического центра. - СПб., 2008. - С.19-21. Клинические особенности ишемической болезни у больных сахарным диабетом 2 типа / , //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. к 15- летию кардиологического центра. - СПб., 2008 - С.39-41. Клинические особенности артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2 типа / , // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале».Окружной Военный Клинический Госпиталь им. к 15 - летию кардиологического центра. СПб., 2008 - С.42-43. «Теория периферического сердца» профессора : Классические и современные представления / , // Вестник. Санкт-Петербургского Университета СерВып.3. - С14-23. К вопросу о клинических особенностях и диагностике субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / // Материалы Всероссийской конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009». Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2009. - №8(4). - С.37. Основные механизмы, приводящие к формированию субъективно неманифестированной гипертонической болезни / , , А / Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер.Вып.2 - С.21-34. К вопросу о диагностике и течении субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / // Фундаментальная и клиническая медицина. Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье». - CПб., 2009. - С.531-532. Клинико функциональные аспекты субъективно неманифестированных форм гипертонической болезни / , // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Приложение к журналу Вестник Российской Военно-Медицинской Академии имени . СПб., -№1С.38. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестированными формами артериальной гипертензии / , ОбрезанА. Г., / Материалы Второго международного конгресса: «Артериальная гипертензия-от Короткова до наших дней» Приложение к журналу Артериальная гипертензия Т.15 - №2С.120-121. Анализ клинических особенностей диагностики субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / , / Материалы Второго международного конгресса: «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» Приложение к журналу Артериальная гипертензия.- Т.15. - №2С.121. Особенности диагностики и течения субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / / Материалы Юбилейной Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики», посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя имени . - М., 2009. - С. 128. О клинических особенностях диагностики субъективно неманифестированной формы артериальной гипертензии / / Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - МС.158. Н. Особенности суточного профиля артериального давления у больных субъективно неманифестированными формами артериальной гипертензии / / Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов. - М., 2009. - С.157.