Клинико-патогенетическое обоснование диагностики и коррекции артериальной гипертензии при выполнении плановых некардиологических хирургических вмешательств (стр. 2 )

Всем обследованным больным с учетом характера основной патологии (атеросклероз абдоминального отдела аорты и ее ветвей) выполнено плановое оперативное вмешательство на сосудах нижних конечностей – подвздошно-бедренное протезирование или шунтирование.

В зависимости от значений АД при его «офисном» измерении в предоперационном периоде все обследованные пациенты были разделены на 2 группы (табл. 3). В первую группу вошли,06%) пациентов без АГ, вторую группу составили,94%) пациента с АГ.

При хирургическом вмешательстве на артериях нижних конечностей оказывалось анестезиологическое пособие в объеме комбинированной анестезии (спинно-мозговая + ЭТН). Госпитальная летальность при данной операции не регистрировалась. Интраоперационно оценивались специфичные для вида операции различные осложнения.

Таблица 3 − Клинико-анамнестические характеристики пациентов с наличием и отсутствием синдрома артериальной гипертензии при «офисном» измерении АД

Характеристики	Пациенты без АГ (n=48)	Пациенты с АГ (n=54)	р
Возраст (лет)	57,00 (50,00;65,00)	60,00 (53,00;68,00)	0,12
Холестерин, ммоль/л	6,80 (5,70;7,80)	6,70 (5,70;7,60)	0,76
ХОБЛ, n (%)	26 (54,17)	40 (74,07)	0,05
СД 2 типа, n (%)	2 (4,17)	10 (18,52)	0,03
Курение	44 (91,67)	50 (92,59)	0,63
ИМТ, кг/м2	23,90 (22,10;24,75)	24,30 (22,50;25,16)	0,17
ИБС, n (%):
1. Стенокардия	24 (50,00)	10 (18,52)	0,05
2. ПИКС	6 (12,50)	10 (18,52)	0,05
АГ в анамнезе, n (%)	8 (16,67)	22 (40,74)	0,01
Ангиографические признаки коронарного атеросклероза, n (%)	32 (66,67)	32 (59,26)	0,44
Степень ишемии нижних конечностей, n (%):
IIБ стадия	24 (50,00)	29 (53,70)	0,51
III стадия	21 (43,75)	28 (51,85)	0,69

У всех у 102 пациентов изучены отдаленные результаты операции в сроки через 12 месяцев в условиях амбулаторного приема. Под неблагоприятным отдаленным прогнозом понимали наличие повторных госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу хронической ишемии нижних конечностей, ампутации конечности, летальный исход.

Инструментальные методы исследования: измерение АД проводилось методом Короткова; оценку СМАД осуществляли системой BPLab МнСДП-2 ( Телегин», г. Нижний Новгород); электрокардиография (ЭКГ) проводилась («Siemens») в 12 отведениях; эхокардиография (Эхо-КГ) проводили аппаратом «Aloca»; селективную коронарографию – всем пациентам с ОЗСНК («Innova»); цветное дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей пациентам с ОЗСНК («Aloca»).

Психофизиологические методы обследования проводили с помощью оценочных шкал личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина.

Лабораторные методы: интенсивность воспалительного процесса оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа по содержанию в сыворотке крови интерлейкинов (ИЛ-1α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) с использованием тест-наборов (Bio Sourse International Inc. USA), кортизола («Алкор Био», Россия). Концентрация С-реактивного белка (СРБ) оценивалась количественным методом (hsCRP (BIOMEDICA, Австрия). Уровень эндотелина-1 (Biomedica ENDOTELIN) в сыворотке крови определялся специальными тест наборами (Bio Sourse International Inc. USA) с последующей колориметрической оценкой концентраций (Stut Fax 3/630 Нм). Все лабораторные исследования проводили в один день с суточным мониторированием АД.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). Значения представлены для относительных величин в виде процентного соотношения, для количественных – в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). С целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку оценивали U-критерий Манна-Уитни или метод Колмогорова-Смирнова. Для анализа различия частот в двух независимых группах использовали критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью и критерий Пирсона χ² с поправкой Йетса. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Динамику параметров во времени оценивали по критерию Вилкоксона. Для определения прогностической значимости изучаемых параметров использовался регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса, а также анализ риска развития неблагоприятных событий по методу Каплана-Мейера. Для определения диагностической силы предложенной модели оценки риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ЛХЭ (трехгодичный прогноз) и пациентов с ОЗСНК (годичный прогноз) оценивали ROC-кривую (С-статистика). Диагностически значимым является значение площади под ROC-кривой, превышающее 0,70. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости (р) принимался менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-патогенетическое значение синдрома артериальной гипертензии у пациентов с лапароскопической холецистэктомией

Анализ течения госпитального периода у 467 больными, подвергшихся ЛХЭ в различных клиниках г. Кемерово показал, что пациенты с АГ и без нее различались по наличию послеоперационных осложнений. Так, у пациентов с наличием синдрома АГ, по сравнению с пациентами без АГ, зарегистрировано в целом практически в 2 раза большее (10,37% против 5,95%; р=0,01) количество развившихся послеоперационных осложнений, частота возникновения которых зависела от степени компенсации АГ.

В течение трехлетнего периода наблюдения этих больных неблагоприятные события наблюдались у 95 из ,34%) пациентов. Выявлено, что на риск развития неблагоприятного трехлетнего прогноза влияет наличие у пациентов на момент про ()з ыослеоперационных осложнений ()ведения оперативного вмешательства АГ (с благоприятным прогнозом – 61,83%, с неблагоприятным – 72,63%; р=0,048) и отсутствие достижения целевых значений АД в дооперационном периоде (регистрировалось в 2 раза чаще, чем у пациентов с благоприятным прогнозом; 16,67% против 32,63%; р=0,02), гиперхолестеринемии (7,79% против 17,89%; р=0,02), и ХОБЛ (0,07% против 6,32%; р=0,002) в анамнезе, а также развитие кардиологических (3,15% против 7,36%; р=0,02) и хирургических гнойных осложнений со стороны области хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде (2,72% против 7,36%; р<0,001). Отмечено, что частота неблагоприятных событий (обращений за медицинской помощью, госпитализаций) в течение трехлетнего наблюдения пациентов с наличием синдрома АГ была достоверно выше, чем у пациентов без АГ – 23,08% против 15,48%; р=0,03), причем в 1,5 раза больше у пациентов с отсутствием достижения целевых значений АД в дооперационном периоде – 31,11% против 19,62%; р=0,02).

Риск развития кардиологических неблагоприятных событий у пациентов, подвергшихся ЛХЭ, определяется отсутствием достижения целевых показателей АД на момент проведения оперативного вмешательства, а также фактом отсутствия приема антигипертензивной терапии иАПФ+БАБ. Качество полученной модели оценено с помощью С-статистики, площадь под ROC-кривой составила 0,70 (95% доверительный интервал 0,63-0,82), p=0,03.

С целью определения периоперационной динамики показателей АД, в том числе, по данным СМАД, первоначально было обследовано 409 пациентов, поступивших в Областную клиническую больницу для проведения плановой ЛХЭ по поводу ЖКБ. Ранее существующая АГ имела место у 51,83%, впервые выявленная – у 4,89% их них. С увеличением возраста пациентов было выявлено закономерное увеличение лиц с наличием синдрома АГ (в 57,93% случаев пациентов среднего возраста и 89,35% – от 60 до 74 лет). Вместе с тем, АГ была выявлена у всех пациентов 75 лет и более. Таким образом, среди всех пациентов, поступающих в клинику для проведения ЛХЭ, более чем у половины – 56,72% имела место АГ.

Для последующего анализа выделена подгруппа пациентов в возрасте от 45 до 59 лет. Установлено, что синдром АГ среди 145 пациентов в анамнезе прослеживался также у,93%), из них у 8 (5,52%) впервые зарегистрированы повышенные цифры АД при поступлении в клинику. Следует отметить, что регулярно антигипертензивную терапию принимали только 52,38% больных. В связи с этим, пациенты, достигшие целевых значений АД на момент госпитализации составили 70,24%, а с отсутствием достижения целевых значений АД – у трети пациентов, что было приведено ранее.

Анализ динамики «офисных» измерений средних показателей АД и ЧСС в периоперационном периоде у пациентов без АГ и с АГ показал, что более высокие средние значения показателей САД в 1-е сутки госпитализации (124,00 (116,00;132,00) мм рт. ст. против 128,00 (121,00;135,00) мм рт. ст.; р=0,02), за 24 часа до операции (121,00 (110,00;133,00) мм рт. ст. против 131,00 (121,00;142,00) мм рт. ст.; р<0,001) и в 1-е сутки после операции (130,00 (122,00;138,00) мм рт. ст. против 140,00 (132,00;148,00) мм рт. ст.; р=0,02); ДАД в 1-е сутки после операции (79,00 (72,00;84,00) мм рт. ст. против 79,00 (73,00;85,00) мм рт. ст.; р=0,02) и за 24 часа до операции (77,00 (68,00;87,00) мм рт. ст. против 81,00 (72,00;91,00) мм рт. ст.; р<0,001) и ЧСС в период интубации (83,00 (77,00;89,00) уд. в мин против 92,00 (85,00;99,00) уд. в мин; р=0,02) регистрировались у пациентов с АГ, достоверно отличающиеся от средних значений соответствующих показателей в группе без АГ.

Оценивая аналогичные показатели у пациентов в зависимости от компенсации АГ, выявлены достоверно высокие показатели САД, ДАД и ЧСС у пациентов с отсутствием достижения целевых значений АД, по сравнению с пациентами, достигшими целевых значений АД в дооперационном периоде (табл. 4).

Анализ течения послеоперационного периода показал, что у пациентов с наличием синдрома АГ, по сравнению с пациентами без АГ, зарегистрировано в 2,5 раза (23,81% против 8,19%; р=0,01) большее в целом количество развившихся послеоперационных осложнений, частота возникновения которых зависела от степени компенсации АГ. Таким образом, сердечно-сосудистая система представляет собой потенциальный источник осложнений во время ЛХЭ. Частота развития послеоперационных событий сопряжена с наличием как синдрома АГ, так и степенью её компенсации.

Таблица 4 − Средние значения показателей АД и ЧСС в периоперационном периоде у обследованных пациентов с отсутствием достижения целевых значений АД (А) и достигших целевых значений АД в дооперационном периоде (Б)

Состояние компенса-ции АГ	1-е сутки госпитализации (1)	За 24 часа до операции (2)	Во время операции (период интубации) (3)	1-е сутки после операции (4)	р
САД мм рт. ст.
А	135,00 (130,00;140,00)	145,00 (140,00;150,00)	143,00 (138,00;147,00)	150,00 (143,00;156,00)	1-2<0,001 1-4<0,001
Б	126,00 (124,00;133,00)	127,00 (125,00;130,00)	132,00 (130,00;135,00)	132,00 (128,00;137,00)	1-3<0,001 2-3<0,001 1-4<0,001 2-4=0,02
р	<0,001	<0,001	0,01	<0,001
ДАД мм рт. ст.
А	82,00 (77,00;87,00)	87,00 (83,00;91,00)	82,00 (78,00;85,00)	81,00 (75,00;86,00)	1-2=0,03 2-4=0,01
Б	77,00 (76,00;79,00)	79,00 (78,00;81,00)	82,00 (80,00;85,00)	71,00 (67,00;76,00)	1-3<0,001 1-4=0,03 2-4=0,01 3-4<0,001
р	<0,001	<0,001	0,52	0,02
ЧСС уд. в мин
А	79,00 (77,00;82,00)	76,00 (74,00;79,00)	85,00 (82,00;88,00)	85,00 (79,50;91,00)	1-3<0,001 2-3<0,001 1-4=0,01 2-4<0,001
Б	75,00 (74,00;76,50)	76,00 (75,00;78,00)	82,00 (80,00;85,00)	81,00 (77,00;86,00)	1-3<0,001 2-3<0,001 1-4<0,001 2-4<0,001
р	<0,001	0,95	0,12	0,06

Анализ показателей СМАД в динамике предоперационного периода (табл. 5) показал, что у пациентов с АГ за 2 недели до госпитализации были достоверно более высокими показатели АД и ЧСС, по сравнению с пациентами без АГ.