С целью определения независимых предикторов неблагоприятного исхода в течение года после перенесенного хирургического вмешательства проведен дискриминационный анализ, в который были включены все ранее исследуемые параметры (клинико-анамнестические данные, данные «офисного» измерения АД и СМАД, показатели метаболического профиля, данные Эхо-КГ). В качестве факторов неблагоприятного прогноза идентифицированы следующие показатели: такие как ДЛА выше 30 мм рт. ст., фракция выброса (ФВ) ниже 40% (по данным дооперационной Эхо-КГ) и процент измерений САД >140 мм рт. ст. по данным СМАД. Прогностическая модель, включающая указанные показатели, объясняет 68,6% наблюдений, что является хорошим результатом. Качество полученной модели оценено с помощью С-статистики, площадь под ROC-кривой составила 0,70 (95% доверительный интервал 0,59-0,80), p=0,001.
Таким образом, полученные данные исследования свидетельствуют о том, что использование для предоперационного обследования показателей СМАД позволяет повысить эффективность оценки риска развития интраоперационных и отдаленных послеоперационных осложнений у пациентов с ОЗСНК. Приведенные данные могут явиться основанием для использования показателей СМАД в качестве критериев эффективности медикаментозных вмешательств у пациентов с ОЗСНК.
Представленные в настоящем исследовании результаты позволяют утверждать, что АД, оцененное при поступлении пациента в хирургическую клинику, является важным, однако не достаточным исследованием для оценки риска развития интра - и послеоперационных осложнений у пациентов, подвергающихся некардиологическим операциям. Проведение в предоперационном периоде СМАД позволяет выделить группу высокого риска развития периоперационных осложнений. К такой категории должны быть отнесены, прежде всего, пациенты, имеющие недостаточное снижение АД в ночное время, а также высокую его вариабельность. Данный факт должен быть использован не только для предоперационной риск-стратификации, но и для оценки эффективности проводимой терапии, нацеленной, в частности, на нормализацию показателей артериального давления.
ВЫВОДЫ
1. Среди пациентов, подвергшихся плановой ЛХЭ, более чем у 60% выявляется синдром АГ. В течение трехлетнего послеоперационного наблюдения риск развития неблагоприятных событий, в том числе, кардиологических, определялся наличием АГ, ее декомпенсацией в предоперационном периоде и фактом отсутствия приема в дооперационном периоде иАПФ и БАБ.
2. Для пациентов с АГ при проведении плановой ЛХЭ характерны более высокие значения показателей гемодинамики, оцененные в пред-, интра - и в раннем послеоперационном периодах по сравнению с пациентами без АГ. Пациенты с АГ в предоперационном периоде характеризуются достоверно более частым выявлением патологических суточных индексов АД, а также большим процентом измерений стресс-индуцированных показателей гемодинамики, оцененных за 2 недели до госпитализации и накануне операции. Проведение СМАД в предоперационном периоде позволяет более эффективно определять степень компенсации АГ.
3. Частота развития ранних послеоперационных, в том числе, кардиологических осложнений у пациентов с АГ в 3 раза выше, по сравнению с пациентами без синдрома АГ. У пациентов с осложненным послеоперационным течением на фоне АГ патологические суточные индексы САД и ДАД регистрировались в 2 раза чаще («non-dipper» с 60% исходно (за 2 недели до госпитализации) до 100% накануне операции), чем у лиц без осложнений. Пациенты с АГ и осложненным послеоперационным течением, по сравнению с пациентами без осложнений, характеризовались в 2 раза более частым выявлением в предоперационном периоде патологических суточных индексов «non-dipper».
4. У пациентов с АГ регистрируется большая стресс-индуцированная периоперационная динамика маркеров воспаления (СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10), дисфункция эндотелия – эндотелин-1, по сравнению с пациентами без АГ. Только у пациентов с АГ существует корреляционная связь между маркерами воспаления и эндотелиальной дисфункцией (ИЛ-6, эндотелин-1), с одной стороны, и показателями СМАД, с другой, оцененные как за 2 недели до планируемой госпитализации, так и за 24 часа до операции.
5. Существует взаимосвязь между вероятностью развития послеоперационных осложнений и предоперационным уровнем маркеров воспаления и дисфункцией эндотелия. Пациенты с осложненным течением послеоперационного периода характеризуются более высоким уровнем в предоперационном периоде СРБ, ИЛ-8, эндотелина-1 и кортизола и более низким – противовоспалительного ИЛ-10.
6. Для пациентов с ЖКБ и сопутствующей АГ в предоперационном периоде характерны высокие показатели личностной тревожности. Выраженность психоэмоциональной дисфункции коррелирует с активностью субклинического воспаления.
7. Использование в предоперационном периоде бета-блокатора бисопролола за 14 дней до предполагаемой плановой ЛХЭ позволяет в 4 раза снизить частоту развития кардиологических осложнений, гемодинамические проявления периоперационного стресса у пациентов с АГ и является безопасным.
8. По результатам «офисного» измерения АД синдром АГ выявляется у 53% пациентов с ОЗСНК. Проведение СМАД позволяет повысить эффективность выявления АГ до 67%. Для пациентов с ОЗСНК характерна изолированная систолическая АГ, которая выявляется у 61% больных с АГ, а также высокая частота выявления патологических суточных индексов АД – «non-dipper» и «night-peaker» (до 70%).
9. Выявление по данным СМАД патологических индексов по САД и по ДАД, принадлежащих к типу кривой «non-dipper» и «night-peaker», сочетается с более чем в 3,5 раза большим числом эпизодов нестабильности гемодинамики в интраоперационном периоде при выполнении бедренно-подколенного шунтирования. Риск развития интраоперационной коронарной недостаточности повышается по мере увеличения показателей вариабельности САД и ДАД в ночное время суток.
10.В качестве факторов неблагоприятного прогноза в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений в течение 1 года после проведения бедренно-подколенного шунтирования идентифицированы следующие дооперационные показатели: давление в легочной артерии выше 30 мм рт. ст., фракция выброса левого желудочка ниже 40% (по данным дооперационной Эхо-КГ) и процент показателей САД >140 мм рт. ст. по данным СМАД.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для пациентов с АГ, планируемых на хирургическое вмешательство, с целью адекватной оценки степени компенсации АД, помимо «офисного» его измерения в план предоперационной оценки риска необходимо включать оценку показателей суточного мониторирования АД и суточных индексов.
2. Для оценки риска ранних и поздних осложнений, в том числе кардиологических при проведении плановых некардиологических хирургических вмешательств должны быть использованы показатели суточного мониторирования АД – степень повышения систолического АД в течение суток, отсутствие физиологического снижения систолического и диастолического АД, а также высокая его вариабельность в ночное время.
3. Для снижения риска развития стресс-индуцированных периоперационных осложнений у пациентов с планируемым некардиологическим хирургическим вмешательством в предоперационном периоде необходимо использовать БАБ (бисопролол в начальной дозе 2,5 – 5 мг) с титрацией препарата минимум в течение 14 дней до операции с продолжением терапии в течение 30 дней после нее.
4. Для оценки риска течения отдаленного послеоперационного периода (в течение 1-3 лет) могут быть использованы показатели компенсации АД в предоперационном периоде. Отсутствие целевых значений АД должно быть расценено как предиктор развития кардиологических и некардиологических событий (обращений за медицинской помощью, госпитализаций).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Статьи в журналах, рекомендованных ВАК
1. Барбараш, стресс у пациентов с ишемической болезнью сердца / , // Сибирский медицинский журнал, Иркутск. – 2011. – Т. 101, № 2. – С. 59-62.
2. Барбараш, и провоспалительный статус у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении лапароскопической холецистэктомии / , , // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – № 4. – С. 32-37.
3. Барбараш, бета-адреноблокаторов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений при некардиологических вмешательствах / О. Л Барбараш, // Сердце. – 2011. – Т.10, №2. – С. 79-84.
4. Влияние артериальной гипертензии на течение периоперационного периода при реконструктивных вмешательствах при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей / , , А. А Головин, // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 4. – С. 12-17.
5. Влияние бета-блокаторов на уровень артериального давления, периоперационные осложнениия и длительность госпитализации у пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений при плановой холецистэктомии: открытое сравнительное рандомизированное исследование / , , // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – № 5. – С. 683-688.
6. Клинико-биохимические корреляты предоперационного стресса у пациентов с ишемической болезнью сердца / , , // Лечебное дело. – 2011. - № 3. – С. 58-65.
7. Особенности нейро-гуморального гомеостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца / , , // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91, № 4. – С. 460-463.
8. Репникова, гипертензия и риск развития послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / // Политравма. – 2011. – № 1. – С. 98-103.
9. Репникова, предоперационных стресс-индуцированных изменений психологического состояния пациента с провоспалитеьным статусом и послеоперационными осложнениями при выполнении лапароскопической холецистэктомии / , , // Цитокины и воспаление. – 2011. – № 3. – С. 107-112.
10. Репникова, стресс-индуцированных нарушений гомеостаза с показателями суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических оперативных вмешательств / , , // Сибирский медицинский журнал, Томск. – 2011. – Т. 26, № 1, выпуск 1. – С. 47-53.
11. Репникова, динамика показателей артериального давления, эндотелиальной функции и цитокинового профиля у пациентов с холецистэктомией / , , // Сибирский медицинский журнал, Иркутск. – 2011. – № 4. – С. 47-51.
Материалы конференций
1. Барбараш, гипертензия в оценке предоперационного стресса у пациентов хирургического профиля (монография) / , . – , Кемерово, 2011. – 123 с.
2. Голофаева, уровня тревожности у пациентов хирургического профиля / , // Медицина в Кузбассе. – 2009. – № 3. – С. 45.
3. Голофаева, сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергшихся не кардиохирургическим вмешательствам / , // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 1. – С. 72-73.
4. Евтушенко, гипертензия – предиктор периоперационных осложнений у пациентов с атеросклерозом / , , О. Л Барбараш // Материалы III съезда кардиологов Уральского федерального округа. – Тюмень, 2008. – С. 29.
5. Евтушенко, значимость синдрома артериальной гипертензии у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей / , , // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сб. науч. работ, посвящ. 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. – Барнаул, 2008. – С. 40-41.
6. Мироненко, гипертензия и периоперационные осложнения у пациентов с холецистэктомией / , // Медицина в Кузбассе. – 2009. – № 3. – С. 117.
7. Мироненко, артериальной гипертензии на течение операционного периода у пациентов с холецистэктомией / , // Медицина в Кузбассе. – 2008. – № 2. – С. 129.
8. Репникова, гипертензия в предоперационном периоде у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей / , , // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – Том 23, №3 (выпуск 2). – С. 174.
9. Репникова, показателей субклинического воспаления и послеоперационных осложнений у пациентов при некардиологических оперативных вмешательствах / , , // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – Т. 21, № 1, прил. 37: Материалы XVI Российского конгресса «Гепатология сегодня». – Москва, 2011. – С. 243.
10. Репникова, предоперационных изменений психологического состояния с провоспалительным статусом и послеоперационными осложнениями у пациентов при плановой лапароскопической холецистэктомии / // Сибирский медицинский журнал. – 2011 (прил. 1): Материалы Конгресса «психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы». – Новосибирск, 2011. – С. 207.
11. Репникова, синдрома артериальной гипертензии на развитие ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших плановую холецистэктомию / , , // Вестник современной клинической медицины. – 2010. – Т. 3, № 1 (прил). – С.149-150.
12. Репникова, сопутствующей артериальной гипертензии на течение госпитального периода у пациентов с плановой эндохолецистэктомией / , , др. //Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2008. – № 22 – 74-77.
13. Репникова, стресса на течение послеоперационного периода у больных с артериальной гипертонией после холецистэктомии / , , // Медицина в Кузбассе. – 2005. – № 3. – С. 84-86.
14. Репникова, осложнения у пациентов, страдающих гипертонической болезнью, при проведении плановой лапароскопической холецистэктомии / , , // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всерос. науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2010. – С. 334-335.
15. Репникова, офисного измерения артериального давления для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых и других событий в течение трехлетнего периода после перенесенной лапароскопической холецистэктомии / , , // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2011. – № 25. – С. 115-121.
16. Репникова, значимость синдрома артериальной гипертензии у пациентов с плановыми некардиологическими хирургическими вмешательствами / , , // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований (материалы конф.). – Тайланд, 2011. – № 3. – С. 120-121 .
17. Репникова, холецистэктомия и риск развития послеоперационных осложнений / , , // Медицина в Кузбассе. – 2010. – № 3. – С.112-113.
18. Репникова, β-адреноблокаторов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергшихся некардиохирургическим вмешательствам / , , // Вестник Кузбасского научного центра. Выпуск № 12. Актуальные вопросы муниципального здравоохранения : материалы восьмой науч.-практ. конф. – Кемерово, 2010. – С. 159-161.
19. Репникова, провоспалительного статуса у пациентов с синдромом артериальной гипертензии при проведении лапароскопической холецистэктомии / , , // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2011. – С. 269.
20. Репникова, синдрома артериальной гипертензии у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии / , , //Экология и медицина: современное состояние, проблемы и перспективы : материалы международ. науч.-практ. конф. – Москва, 2010. – С. 72-73.
21. Репникова, суточного профиля артериального давления у пациентов с лапароскопической холецистэктомией / , , // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни». – Москва, 2010. – С. 555-556.
22. Репникова, стресс-индуцированных нарушений гомеостаза при ишемической болезни сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов.– Москва, 2010. – С. 283 .
23. Репникова, субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции и гормонального профиля у пациентов с артериальной гипертензией при некардиологических оперативных вмешательствах / , , // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгресса. – Москва, 2011. – С. 117-118.
24. Репникова, стресс-индуцированные изменения психологического состояния пациентов и их взаимосвязь с провоспалительным статусом и послеоперационными осложнениями при выполнении лапароскопической холецистэктомии / , , // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2011. – С. 270.
25. Репникова, стресс-индуцированные изменения гомеостаза и психологического статуса пациента при выполнении лапароскопической холецистэктомии / , , // 13-й Славяно-Балтийский научный форум «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга». – 2011, № 3. – С. М77.
26. Репникова, значение синдрома артериальной гипертензии в периоперационном периоде при холецистэктомии / , , // Вестник современной клинической медицины. – 2010. – Т. 3, № 1 (прил). – С. 149.
27. Репникова, характеристика пациентов с ишемической болезнью сердца / , // Сб. науч. статей, посвящ. 50-летию кафедры факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии КемГМА. – Кемерово, 2010. – С.129-135.
28. Репникова, статус у больных ИБС / , // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – Том 24, № 4 (выпуск 2). – С. 116-117.
29. Репникова, периоперационного риска у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических хирургических вмешательств (методические рекомендации) / , . – Кемерово, 2011. – 93 с.
30. Репникова, -сосудистые осложнения у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию / , , // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. – 2010. – № 24. – С. 124-125.
31. Репникова, клеточного иммунитета на фоне операционного стресса у пациентов накануне аорто-коронарного шунтирования / , // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2010. – С. 283 .
32. Репникова, субклинического воспаления при лапароскопической холецистэктомии / , , // Материалы V Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2010. – С. 203-204.
33. Репниковаа, развития послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / , , //Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии, 2010. – № 24. – С. 79-81.
34. Трищенкова, показатели центральной и периферической гемодинамики у больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сочетании с ИБС / , , // Медицина в Кузбассе. – 2006. – № 3. – С. 146-147.
35. Трищенкова, реакции у пациентов при плановой эндохолецистэктомии / , , // Медицина в Кузбассе. – 2007. – № 2. – С.182.
36. Шофорусь, гипертония, стресс и активность вегетативной нервной системы у пациентов при плановой холецистэктомии / , , // Формирование здорового образа жизни как личностного и национального приоритетов : сб. материалов науч.-практ. конф. Международная выставка-ярмарка «Мединтекст». – Кемерово, 2007. – С. 79-81.
37. Шофорусь, артериальной гипертензии у хирургических больных / , , // Дальневосточный медицинский журнал. – 2007. – №2. – С. 99.
Список сокращений
АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада | ОЗСНК – облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей |
АГ – артериальная гипертензия | ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения |
АД – артериальное давление | ПАД – пульсовое артериальное давление |
Ат – атеросклероз | РТ – реактивная тревожность |
БАБ – бета-адреноблокаторы | САД – систолическое артериальное давление |
ДАД – диастолическое артериальное давление | СД – сахарный диабет |
ДИ – доверительный интервал | СИ – суточный индекс |
ДЛА – давление в легочной артерии | СМАД – суточное мониторирование АД |
ЖКБ – желчнокаменная болезнь | СРБ – С - реактивный белок |
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | ТИА – тромбоишемическая атака |
ИБС – ишемическая болезнь сердца | ФК – функциональный класс |
ИЛ – интерлейкин | ФР – фактор риска |
ИМ – инфаркт миокарда | ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких |
ИМТ – индекс массы тела | ХСН – хроническая сердечная недостаточность |
КДО − конечный диастолический объем | ЧСС – частота сердечных сокращений |
ЛП – левое предсердие | ЭКГ – электрокардиография |
ЛТ – личностная тревожность | ЭТН – эндотрахеальный наркоз |
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия | Эхо-КГ − эхокардиография |
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
