Клинико-патогенетическое обоснование диагностики и коррекции артериальной гипертензии при выполнении плановых некардиологических хирургических вмешательств (стр. 6 )

СИ САД	СИ ДАД

 

Примечание: для межгрупповых различий *р=0,01 по СИ САД и *р=0,50 по СИ ДАД.

Первая группа – пациенты без АГ, вторая – с АГ при «офисном» измерении

Рисунок 5 − Сравнительная характеристика показателей СМАД по СИ САД и СИ ДАД у пациентов с атеросклеротическим изменением аорты и ее ветвей

Так, среди пациентов с повышенными значениями АД при «офисном» его измерении только у,5%) выявляется суточный профиль АД по САД «dipper», в то время как у остальных пациентов –,5%) наблюдались патологические суточные профили. В группе пациентов с нормальным «офисным» АД был также наиболее высок процент выявления пациентов с отсутствием снижения в ночное время САД. Такая же закономерность проявлялась и при анализе распределения суточного профиля по ДАД. Патологические профили АД по результатам СМАД выявлены в целом (для САД и ДАД) у 70,9% 1-й группы и 70,4% пациентов - 2-й. Приведенный факт свидетельствует о том, что у большинства пациентов с ОЗСНК независимо от выявления синдрома АГ при «офисном» измерении АД выявляются патологические суточные профили АД.

Оценена возможность прогнозирования риска развития интраоперационных осложнений, используя показатели только офисного измерения АД. В качестве интраоперационных осложнений анализировались нестабильность гемодинамики во время оперативного вмешательства, нарушение коронарного кровообращения.

Выяснилось, что интраоперационная нестабильность показателей гемодинамики в виде критического повышения АД более 180/100 мм рт. ст., и/или снижения его ниже 80/50 мм рт. ст., а также необходимость, соответственно, введения вазодилятаторов или вазоконстрикторов регистрировалась у 80 из 102 пациентов (78,43%). При этом риск развития эпизодов нестабильности показателей гемодинамики был достоверно выше у пациентов 2 группы (с «офисной» АГ) –,74%), по сравнению с пациентами с нормальными цифрами АД –,58%); р=0,02. Вместе с тем, у пациентов с наличием осложнений в виде эпизодов нестабильности гемодинамики не выявлено различий в исходных значениях показателей Эхо-КГ, по сравнению с пациентами без такого осложнения.

Сравнительный анализ параметров СМАД в группах пациентов с наличием и отсутствием нестабильности показателей гемодинамики (табл. 13) продемонстрировал, что эти группы пациентов во время оперативного вмешательства по показателям СМАД достоверно отличались по большинству анализируемых показателей.

Таблица 13 − Показатели СМАД (мм рт. ст.) в группах со стабильной и нестабильной гемодинамикой во время оперативного вмешательства

Показатель	Нестабильная гемодинамика (n=80)	Стабильная гемодинамика (n=22)	р
САД средн. днем	139,00 (129,00;152,00)	131,00 (129,00;140,00)	0,02
ДАД средн. днем	83,00 (73,50;89,00)	76,00 (75,00;80,00)	0,01
Вариабельность САД днем	18,00 (14,00;23,00)	15,00 (12,00;19,00)	<0,001
Вариабельность ДАД днем	12,00 (10,00;13,00)	12,00 (9,00;14,00)	0,99
САД средн. ночью	120,50 (112,00;139,00)	121,00 (114,00;129,00)	0,83
ДАД средн. ночью	69,00 (63,00;72,00)	67,00 (63,50;68,00)	0,41
Вариабельность САД ночью	10,00 (6,00;14,00)	10,00 (8,00;13,00)	0,26
Вариабельность ДАД ночью	9,00 (6,00;11,00)	10,00 (6,00;13,00)	0,10
Среднее пульсовое АД	49,00 (38,00;58,00)	50,00 (42,00;60,00)	0,63
СИ САД, %	14,00 (3,00;21,00)	8,00 (1,50;16,00)	0,01
СИ ДАД, %	18,00 (8,00;30,00)	11,00 (4,00;19,00)	<0,001
% САД общ 140	43,00 (22,00;58,00)	36,50 (19,00;53,00)	0,18
% ДАД общ 90	38,00 (12,00;56,00)	22,00 (0,50;42,00)	0,02

Кроме того, при оценке характера измерений показателей СМАД у пациентов с наличием интраоперационных осложнений выяснилось, что у пациентов с наличием этих осложнений в предоперационном периоде чаще регистрировались такие СИ как «non-dipper» по САД и по ДАД, в то время как у пациентов с отсутствием осложнений – «dipper» (рис. 6).

СИ САД

СИ ДАД

Примечание: для межгрупповых различий *р=0,006 по СИ САД и *р=0,017 по СИ ДАД.

Первая группа – пациенты со стабильной гемодинамикой, вторая – с нестабильной

Рисунок 6 − Связь типа суточной кривой АД интраоперационно с нестабильностью гемодинамики по СИ САД и СИ ДАД

Относительный риск интраоперационных осложнений (нестабильность гемодинамики) при наличии типа суточной кривой по САД «non-dipper» и «night-peaker» составляет 3,77 ДИ [1,38-10,31]; по ДАД – 3,57 ДИ [1,20-10,62] (р=0,01).

Одним из наиболее важных показателей неблагополучного прогноза является развитие коронарной недостаточности во время оперативного вмешательства, проявляющаяся динамикой сегмента ST. Цифры АД, оцененные накануне операции, не были связаны с риском развития коронарной недостаточности. При дооперационной верифицированной ИБС относительный риск интраоперационной коронарной недостаточности составил 22,90 ДИ [8,09-64,76].

При сравнении показателей СМАД в группах с наличием и отсутствием коронарной недостаточности во время оперативного вмешательства, было установлено, что группы различались по вариабельности САД и ДАД ночью (табл. 14), в то время как по среднесуточным показателям САД и ДАД, а также СИ (рис. 7) достоверных различий не было.

Таблица 14 − Показатели СМАД (мм рт. ст.) в группах больных с наличием и отсутствием коронарной недостаточности во время оперативного вмешательства

Показатели	Коронарная недостаточность во время операции	р
Не отмечалась (n=64)	Отмечалась (n=38)
САД средн. днем	133,00 (120,50;138,00)	132,00 (120,00;136,00)	0,96
ДАД средн. днем	77,00 (70,00;81,00)	77,00 (66,00;85,00)	0,96
Вариабельность САД днем	16,00 (12,00;18,00)	15,00 (11,00;19,00)	0,11
Вариабельность ДАД днем	12,00 (9,00;14,00)	12,00 (10,00;13,00)	0,27
САД средн. ночью	122,00 (115,00;131,00)	120,00 (118,00;127,00)	0,70
ДАД средн. ночью	67,00 (63,00;82,00)	66,00 (64,00;80,50)	0,77
Вариабельность САД ночью	12,00 (9,50;14,00)	9,00 (7,00;10,00)	0,04
Вариабельность ДАД ночью	11,00 (9,00;13,00)	8,00 (6,00;10,00)	0,03
Среднее пульсовое АД	50,00 (39,00;58,00)	49,00 (39,00;60,00)	0,79
СИ САД, %	9,00 (0,50;16,00)	9,00 (1,00;18,00)	0,63
СИ ДАД, %	13,00 (4,00;18,00)	12,00 (3,00;20,00)	0,52
% САД общ 140	38,00 (19,00;52,00)	37,00 (20,00;51,00)	0,83
% ДАД общ 90	28,00 (4,00;50,00)	23,00 (1,00;40,00)	0,19

СИ ДАД

СИ САД

Примечание: для межгрупповых различий *р=0,076 по СИ САД, *р=0,075 по СИ ДАД

Первая группа – пациенты с отсутствием коронарной недостаточности, вторая – с ее наличием

Рисунок 7 − Связь типа суточной кривой АД с интраоперационным развитием коронарной недостаточности по СИ САД и СИ ДАД

В связи с выявлением множества показателей, способных оказывать влияние на попадание пациента в группу неблагоприятного прогноза, в данной работе проведен множественный регрессионный анализ: Z = -3,880 - ИБС*2,712 + СД*1,163 + Вариабельность ДАД ночью*0,300 + Вариабельность САД ночью*0,274. Для прогнозирования развития периоперационной нестабильности гемодинамики: Z = -5,307 – СИ ДАД*0,485 – АД «офисное»*1,383 + САД макс.*0,036 + Вариабельность САД днем*0,164.

Выяснено, что, в целом, осложненное течение послеоперационного периода было характерно для,67%) пациентов 1 группы и,26%) – 2 группы (р=0,03). Таким образом, «офисные» показатели АД могут быть использованы в качестве предикторов развития ранних послеоперационных осложнений. Вместе с тем, по отдельным показателям не выявлено достоверных различий у пациентов с нормальными и повышенными значениями «офисного» АД.

И, наконец, была оценена возможность использования показателей «офисного» измерения АД и СМАД для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий в течение года после операции по поводу атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей. Среди пациентов с осложненным течением послеоперационного периода (n=38) у%) выявлялась в анамнезе АГ. В то время как среди пациентов с благоприятным прогнозом (n=64) проявления АГ в анамнезе были у%). Выяснено, что достоверных различий по частоте выявления традиционных факторов риска в анализируемых группах не выявлено. Таким образом, используя для прогнозирования таких показателей как возраст пациента, факт повышения АД при «офисном» измерении, наличие в анамнезе ХОБЛ, ИБС невозможно прогнозировать отдаленные результаты оперативного вмешательства.

В качестве факторов, определяющих годовую судьбу пациентов, были идентифицированы уровень холестерина, давление в легочной артерии (ДЛА), размеры левого предсердия (ЛП) и толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), так как у пациентов с неблагоприятным прогнозом данные показатели были достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным прогнозом (табл. 15).

Таблица 15 − Исходные клинические и лабораторные показатели пациентов с благоприятным и неблагоприятным течением отдаленного послеоперационного периода

Показатели	Прогноз	р
Благоприятный (n=64)	Неблагоприятный (n=38)
Холестерин, ммоль/л	6,23 (4,68;6,50)	6,92 (5,77;8,75)	0,049
КДО, мл	145,75 (134,50;157,00)	145,00 (135,70;155,50)	0,07
ДЛА, мм рт. ст.	17,00 (12,92;20,70)	19,44 (13,00;25,56)	0,01
ЛП, см	3,63 (3,32;3,90)	3,70 (3,25;4,15)	0,01
ЗСЛЖ, см	1,13 (1,10;1,22)	1,24 (1,16;1,34)	0,02
ФВ, %	62,12 (55,80;68,42)	60,25 (53,27;67,19)	0,30

Результаты анализа СМАД показали, что у пациентов с неблагоприятным прогнозом, по сравнению с лицами, имеющими благоприятное течение отдаленного послеоперационного периода, достоверно большей была вариабельность в ночное время САД (11,00 (8,50;14,00) мм рт. ст. против 10,00 (8,00;12,00) мм рт. ст.; р=0,03) и ДАД 10,00 (7,00;12,00) мм рт. ст. против 9,00 (6,00;13,00) мм рт. ст.; р=0,01). Кроме того, в группе пациентов с неблагоприятным прогнозом у большинства пациентов по СИ САД и СИ ДАД преобладала суточная кривая типа «non-dipper» (по СИ САД – 52,62% против 15,63%; р=0,002 и по СИ ДАД – 47,37% против 18,75%; р=0,002) и «night-peaker» (по СИ САД – 26,34% против 18,75%; р=0,002 и по СИ ДАД – 23,68% против 12,50%; р=0,002).