Клинико-патогенетическое обоснование диагностики и коррекции артериальной гипертензии при выполнении плановых некардиологических хирургических вмешательств (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЛАНОВЫХ НЕКАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Барнаул – 2012

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. » Минздравсоцразвития России, г. Москва

Защита состоится «14» марта 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России г. Барна.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России ( 26)

Автореферат разослан «_____»_______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Имеющаяся на сегодняшний день эпидемиологическая ситуация в России характеризуется возрастающей распространенностью и «омоложением» артериальной гипертензии (АГ), высокой инвалидизацией и смертностью от её осложнений (, 2008; , 2008). В процессе жизни лица с повышенным артериальным давлением (АД) довольно часто сталкиваются с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Несмотря на то, что основную долю из них составляют пациенты с низкими степенями АГ, они относятся к группе повышенного операционного-анестезиологического риска в связи с вероятностью развития в периоперационном периоде таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца (, 2006; , 2009; Freeman W. K., 2009). Вместе с тем, в современных рекомендациях по оценке периоперационного риска при выполнении некардиологического хирургического вмешательства не учитывается наличие у пациента АГ и степень ее компенсации.

Однако риск периоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей АГ традиционно определяется только «офисным» измерением АД и контролем поражения органов-мишеней. Использование столь узкого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. До сих пор использование суточного мониторирования АД (СМАД), являющегося стандартной процедурой у пациентов терапевтического профиля, позволяющей выявить вариабельность АД, не является общепринятым в хирургической клинике. Вместе с тем, информация о суточной динамике АД может быть полезна для решения вопроса о проведении дооперационной подготовки, непосредственно анестезиологического пособия во время операционного вмешательства, прогнозирования послеоперационной реабилитации для данной категории больных.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что одним из важных звеньев в патогенезе АГ является воспалительная реакция сосудистой стенки с развитием дисфункции эндотелия (, 2008). Провоспалительным цитокинам – интерлейкинам (ИЛ) -1α, ИЛ-6, ИЛ-8 отводится особая роль в индукции сосудистого повреждения. Эти маркеры воспаления могут выступать в качестве предиктора развития инфаркта миокарда и неблагоприятного прогноза (Howren M., 2009). Вместе с тем, до сих пор отсутствуют данные о взаимосвязи психоэмоциональных реакций с динамикой воспалительного ответа у пациентов с АГ и периоперационных осложнений.

До сих пор не определены наиболее адекватные меры профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, подвергающихся некардиологическим операциям. Наиболее активна дискуссия по поводу использования в периоперационном периоде бета-адреноблокаторов (БАБ). Обсуждаются как показания к назначению (выделение группы пациентов, у которых польза от применения БАБ превышает риск) (London M. J., 2008), сроки и дозы назначения БАБ перед проведением вмешательства (Bangalore S., 2008), так и выбор конкретного препарата (, 2007; Fleischmann К. Е., 2009).

Таким образом, до сих пор отсутствует единое мнение о значении АГ в оценке риска развития как сердечно-сосудистых, так и некардиологических осложнений при выполнении хирургических вмешательств. Понимание клинико-патогенетических влияний АГ на течение периоперационного периода позволит обосновать оптимальные подходы к управлению рисками различных осложнений у пациентов хирургического профиля.

Цель исследования: Патогенетически обосновать клиническую и прогностическую значимость артериальной гипертензии при выполнении оперативных вмешательств различной категории тяжести и риска.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления АГ у пациентов, подвергающихся плановой лапароскопической холецистэктомии и определить факторы, влияющие на риск развития неблагоприятных событий в течение 3-х лет наблюдения.

2. Определить особенности периоперационной динамики показателей артериального давления, в том числе, его суточной динамики у пациентов с наличием артериальной гипертензии при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии.

3. Выявить различия в частоте развития осложнений госпитального периода у пациентов с лапароскопической холецистэктомией в зависимости от факта наличия артериальной гипертензии и определить наиболее значимые предикторы послеоперационных осложнений.

4. Определить гуморальные корреляты (С-реактивный белок, интерлейкины -1α, -6, -8, -10, кортизол, эндотелин-1) стресс-индуцированных изменений гемодинамики у пациентов, подвергшихся плановой лапароскопической холецистэктомии.

5. Оценить взаимосвязь периоперационной динамики маркеров воспаления и дисфункции эндотелия, и послеоперационных осложнений у пациентов при проведении плановой лапароскопической холецистэктомии в зависимости от наличия АГ.

6. Проанализировать предоперационную динамику маркеров психоэмоционального статуса, а также их взаимосвязь со стресс-индуцированными нарушениями показателей гемодинамики и воспаления у пациентов с лапароскопической холецистэктомией в зависимости от наличия АГ.

7. Оценить эффективность и безопасность использования бисопролола в периоперационном периоде у пациентов с артериальной гипертензией, подвергшихся плановой лапароскопической холецистэктомии.

8. Оценить основные характеристики синдрома АГ у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, планируемых на реконструктивные вмешательства на сосудах.

9. Определить возможность использования параметров «офисного» измерения артериального давления и его суточного мониторирования для оценки риска и характера развития интра - и ранних послеоперационных осложнений при выполнении бедренно-подколенного шунтирования.

10. Оценить возможность использования показателей «офисного» измерения артериального давления и суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий в течение года после перенесенного хирургического вмешательства по поводу атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка клинической и прогностической значимости различных подходов к диагностике синдрома АГ в периоперационном и отдаленном послеоперационном периодах у пациентов, подвергнутых некардиологическим оперативным вмешательствам низкого и высокого риска, а также выявлены наиболее важные механизмы развития стрессиндуцированных периоперационных осложнений.

Доказано, что наличие у пациента хирургического профиля синдрома АГ, особенно неконтролируемого с помощью медикаментозной терапии, может рассматриваться в качестве уникального маркера риска развития как ранних послеоперационных осложнений, так и неблагоприятного течения отдаленного послеоперационного периода.

Впервые показано, что для пациентов с АГ, в отличие от пациентов без АГ, в условиях периоперационного стресса при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), несмотря на постоянную антигипертензивную терапию характерна более высокая стресс-реактивность основных показателей гемодинамики: по данным СМАД за 24 часа до операции по сравнению с показателями, оцененными за 2 недели до госпитализации, усугубляются проявления синдрома АГ в виде повышения среднесуточных, ночных и дневных показателей АД. При этом больший предоперационный стресс-индуцированный прирост суточных показателей АД (систолическое (САД) среднее суточное и дневное, пульсовое (ПАД) среднее суточное, индекс площади диастолического АД (ДАД) ассоциирован с вероятностью развития как кардиологических, так и некардиологических осложнений послеоперационного периода.

Доказано, что пациенты с АГ перед оперативным вмешательством имеют проявления классического стресс-синдрома, характеризующегося не только повышением АД, но и дисбалансом про - и антивоспалительного цитокинового профиля, повышением концентрации в крови эндотелина-1, кортизола, высокими значениями тревожности. Выраженность стресс-реакции может выступать в качестве прогностического фактора в отношении развития послеоперационных осложнений, повышая вероятность развития как кардиологических, так и некардиологических осложнений. Впервые доказано, что одним из механизмов развития послеоперационных осложнений у пациентов с АГ является стресс-индуцированная активация воспалительной реакции, степень которой коррелирует с предоперационной динамикой показателей суточного мониторирования АД.

Практическая значимость

У пациентов хирургического профиля высока вероятность выявления АГ: при выполнении холецистэктомии – более чем у 57%, у пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей (ОЗСНК) – 53%. При этом, более чем у половины пациентов отсутствует адекватный контроль АД. Доказана необходимость углубленного анализа основных показателей АД в течение суток у пациентов с АГ в предоперационном периоде, так как наличие как самого факта выявления в анамнезе АГ, особенно при отсутствии неадекватного контроля АД ассоциируется с более чем 2,5-кратным увеличением частоты развития кардиологических и некардиологических осложнений, а также большей частотой обращений за медицинской помощью и госпитализаций в течение 3 лет послеоперационного наблюдения.

Доказано, что проведение СМАД в предоперационном периоде позволяет более эффективно выявлять пациентов с неадекватным контролем АД, а следовательно, с большим риском развития периоперационных осложнений. Для пациентов хирургического профиля как с ОЗСНК, так и с желчнокаменной болезнью предоперационная диагностика АГ только по данным «офисного» измерения АД не является достаточным, потому что проведение СМАД позволяет дополнительно выявить пациентов с АГ. Для пациентов с ОЗСНК характерны патологические суточные профили АД – «non-dipper» и «night-peaker» (до 70 %). Пациенты с ОЗСНК, имеющие в предоперационном периоде патологические СИ «non-dipper» и «night-peaker», относятся к группе высокого риска развития эпизодов нестабильной гемодинамики во время оперативного вмешательства.

Продемонстрировано, что у пациентов с ЛХЭ использование в предоперационном периоде БАБ – бисопролола в течение 14 дней до операции и 30 дней после нее при условии тщательной титрации дозы препарата безопасно и позволяет в 4 раза снизить число кардиологических послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Более половины пациентов хирургического профиля трудоспособного возраста имеют в анамнезе синдром АГ, адекватная коррекция этого синдрома выявляется из них только у 50%. Наличие АГ, особенно при отсутствии ее предоперационного контроля, повышает вероятность регистрации послеоперационных кардиологических и некардиологических осложнений, удлиняет сроки госпитализации и ухудшает отдаленный послеоперационный прогноз.

2.  Для пациентов с АГ, по сравнению с пациентами без АГ, характерны более выраженные предоперационные стресс-индуцированные нарушения гомеостаза: дестабилизация АГ, психоэмоциональных дисфункций, нарушение баланса между про - и противовоспалительными маркерами.

3.  Оценка показателей «офисного» измерения АД не является адекватным методом оценки операционного риска. Для пациентов с АГ в предоперационном периоде необходимо проводить суточное изучение динамики АД.

4.  Предоперационная терапия пролонгированным селективным бета-адреноблокатором – бисопрололом, начатая за 2 недели до оперативного вмешательства, при условии титрации дозы у пациентов промежуточного риска безопасна и позволяет уменьшить гемодинамические проявления стресса у пациентов с АГ, что проявляется четырехкратным снижением числа послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических, терапевтических и кардиологических отделений, амбулаторную практику ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН и ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедрах факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России. Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Оценка периоперационного риска у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических хирургических вмешательств», утвержденные ДОЗН Кемеровской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2008), Российском научном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2009), 18-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2011), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), 14-й Краевой кардиологической конференции, посвященной 75-летию почетного кардиолога России, профессора (Красноярск, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 413 источников, из них – 214 иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 45 таблицами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, в том числе 11 – в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, результатов лабораторно-инструментального исследования, в том числе суточного мониторирования артериального давления и психологического тестирования, изучение архивного материала и отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 999 пациентов с ЖКБ и 102 пациентов с ОЗСНК, планируемых на плановое оперативное вмешательство. Оценка показателей воспаления осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 1101. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом КемГМА. Перед проведением исследования все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Для изучения особенностей периоперационного периода в качестве модели операции «промежуточного риска» по классификации ASA (Chand M., 2007) были обследованы пациенты с ЖКБ, планируемые на выполнение ЛХЭ (999 пациентов); в качестве модели операции «высокого риска» - пациенты с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, у которых планировалось оперативное вмешательство на артериях нижних конечностей ниже пупартовой связки (102 пациента).

Из обследованных пациентов 999 были с ЖКБ, поступивших в различные стационары города Кемерово для проведения ЛХЭ (см. дизайн исследования, рис. 1).

Критерии включения: пациенты с установленной ЖКБ, подвергшиеся проведению плановой ЛХЭ. Критерии исключения: осложненное течение ЖКБ; неспособность пациента выполнять требования, предъявляемые в ходе исследования; наличие в анамнезе заболеваний центральной нервной системы, а также наличие онкопатологии, ожирения (Индекс Кетле ≥30 кг/м2), острого или обострения хронического воспалительного заболевания любой локализации; наличие противопоказаний к назначению БАБ.

Для данной категории пациентов определены этапы исследования: дооперационный (за 2 недели до госпитализации, за 24 часа до операции); интраоперационный (в течение оперативного вмешательства); ранний послеоперационный (госпитальный послеоперационный период, в среднем 5-7 дней).

Кроме того, в исследование вошли 102 пациента с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, поступивших в клинику УРАМН НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН.

Критерии включения: наличие у пациентов атеросклеротического поражения артериального русла различных бассейнов, у которых планировалось оперативное вмешательство на артериях нижних конечностей ниже пупартовой связки. Критерии исключения: ранее выполненные реконструктивные или другие вмешательства на брюшной аорте и артериях нижних конечностей; перенесенный ИМ давностью менее 6 месяцев; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, давностью менее 6 месяцев; тяжелая соматическая патология; онкологические заболевания.

Обследование пациентов проводили на следующих этапах: дооперационный (продолжительность от 12 до 28 дней); интраоперационный (средняя продолжительность от 1,5 до 6 часов); ранний послеоперационный (госпитальный послеоперационный период) и отдаленный этап после операции (через 12 месяцев).

В качестве контрольной группы обследованы 16 здоровых людей для оценки референсных значений биологических маркеров.

Общеклиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач первоначально был проведен анализ 467 историй болезни пациентов, оперированных в г. г. в МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №11 по поводу ЖКБ, для выявления роли синдрома АГ в развитии осложнений в периоперационном периоде, а также для проспективного анализа – уточнение прогностической ценности стресс-индуцированной предоперационной АГ для риска развития сердечно-сосудистых событий в течение трехлетнего послеоперационного наблюдения. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) с использованием карбоксиперитонеума.

Среди пациентов было ,44%) женщин и,56%) мужчины, средний возраст которых составил 52,00 (48,00;57,00) лет.

АГ выявлялась у ,03%) больных: их них у 22 (7,35%) – впервые выявленная в стационаре, у ,65%) – АГ ранее существующая. При поступлении пациента в стационар АД определялось «офисным» измерением. Всем обследованным пациентам при постановке диагноза АГ руководствовались Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 года (, 2004). Антигипертензивную терапию регулярно получали ,21%) больных.

Клинико-анамнестическая характеристика больных в зависимости от наличия синдрома АГ представлена в таблице 1.

Таблица 1 − Основные клинико-анамнестические характеристики у пациентов с ЖКБ в зависимости от наличия синдрома АГ

Характеристики	Пациенты без АГ (n=168)	Пациенты с АГ (n=299)	р
Средний возраст (лет)	46,00 (42,00;48,00)	56,50 (51,00;58,50)	<0,001
Пол, n (%): Мужчины	18 (10,71)	36 (12,04)	0,24
Женщины	,29)	,96)	0,24
ХОБЛ, n (%)	4 (2,38)	6 (2,01)	0,95
Повышение уровня холестерина, n (%)	4 (2,38)	42 (14,05)	0,05
Курение, n (%)	32 (19,04)	84 (28,09)	0,02
ИМТ, кг/м2	28,80 (26,10;30,09)	30,04 (28,66;32,30)	<0,001

Анализ наблюдения пациентов в течение 3-х лет после операции включал визиты к врачу каждые 6 месяцев с осмотром специалиста и по показаниям – лабораторно-инструментальной диагностикой, при невозможности прихода пациента в клинику по какой-либо причине (отпуск, командировка и др.) выполнялся дозвон по телефону. В отдаленном послеоперационном периоде оценивалась частота развития событий (госпитализаций или обращений к врачу) на протяжении 36 месяцев. В зависимости от развития этих событий пациенты разделились на группы: 1-я – с благоприятным (n=372), 2-я – с неблагоприятным прогнозом (n=95).

Кроме того, было выполнено проспективное клинико-инструментальное исследование 409 пациентов с ЖКБ, поступивших в хирургическое отделение Кемеровской областной клинической больницы для проведения плановой ЛХЭ ( г. г.). Среди 409 больных, включенных в исследование, было ,82%) женщина и,18%) мужчин. В возрасте до 45 лет наблюдалось ,07%) пациента, 45-59 лет – ,45%), 60-74 года – ,83%) и в возрасте 75 лет и более – 19 человек (4,65%).

Из всех обследованных 409 больных в дальнейшем более подробно будут рассмотрены пациенты (n=145) среднего возраста (53,00 (49,00;57,00) лет).

В данную выборку вошли: 1) группа пациентов с АГ (n=84, из них,67%) женщин и 7 (8,33%) – мужчин), которую использовали с целью анализа «офисных» значений АД, у 52 из них оценивались данные СМАД (за 2 недели до планируемой госпитализации и за 24 часа до операции) и роль провоспалительных факторов и эндотелиальной дисфункции во взаимосвязи с уровнем тревоги для течения послеоперационного периода; 2) группа контроля (пациенты без АГ) – 61 пациент ,16%) – женщин и 6 (9,84%) – мужчин), для аналогичного анализа, из которых у 48 пациентов дополнительно выполнено определение параметров СМАД в те же сроки, что и у пациентов с АГ, оценка эндотелиальной дисфункции и показателей воспаления, а также психосоциального статуса. Средний возраст пациентов первой группы составил 55,00 (51,00;57,50) лет, второй группы – 54,00 (50,00;56,00) лет (р=0,10).

По степени АГ пациенты представлены следующим образом: 1 степень – 7 человек (8,33%), 2 степень –,67%), 3 степень –,00%) пациент, по стадиям: I стадия выявлена у,29%) человек, II стадия – у,09%), III стадия – у,62%) пациентов. По степени компенсации на момент поступления больные распределялись следующим образом: у,76%) цифры артериального давления превышали 140/90 мм рт. ст., у,24%) была достигнута компенсация АГ. Среди пациентов с АГ у,62%) имела место ИБС, ФК I – 6 (31,58%), ФК II –,42%). В анамнезе ИМ выявлен у 3 (3,57%) пациентов, ОНМК и транзиторные ишемические атаки (ТИА) – у 3 (3,57%). Хроническая сердечная недостаточность по NYHA была представлена следующими стадиями: ФК I –,43%), ФК II – 1 (1,19%). Нарушения ритма сердца выявлены у 3 (3,57%) пациентов, из них: у 2 - мерцательная аритмия, у 1 – AВ-блокада 1 степени.

В качестве другой сопутствующей патологии у пациентов с АГ встречались: заболевания дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 2 (2,38%), бронхиальная астма – 1 (1,19%)), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит – 2 (2,38%)), заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – у 1 (1,19%)).

У пациентов без АГ имели место: ХОБЛ – 1 (1,64%), бронхиальная астма – 1 (1,64%). Курение выявлено у,9%) пациентов с АГ, у,4%) – без АГ. Индекс массы тела пациентов с АГ составил 27,22 (24,86;28,30), без АГ – 26,52 (25,20;27,93) кг/м2, р=0,39. Обе группы больных не имели различий по индексу массы тела, половому (женщины (р=0,49), мужчины (р=0,49)) и возрастному составу.

Для оценки медикаментозной коррекции (коррекция БАБ) дополнительно обследовано 123 пациента (18 мужчин и 105 женщин) с АГ, которым планировалось выполнение плановой ЛХЭ. Средний возраст пациентов составил 55,00 (46,00;65,00) лет. Данные пациенты (n=123) были рандомизированы методом конвертов на 2 группы. Первую группу составили 57 больных, у которых в предоперационном периоде за 2 недели до предполагаемой даты оперативного вмешательства (День-14 (Д-14)) к проводимой ранее терапии был добавлен БАБ – бисопролол. Начальная доза препарата (2,5-5 мг в сутки определялась исходными значениями АД, частотой сокращения сердца и возрастом пациента). Через 1 неделю (Д-7) оценивался эффект препарата, и при отсутствии достижения целевого АД доза бисопролола увеличивалась. Пациенты были госпитализированы в клинику за 2-3 дня до оперативного вмешательства. Вторую группу (контрольная) составили 66 пациентов, которым в предоперационном периоде была проведена коррекция ранее получаемой антигипертензивной терапии без добавления БАБ. Для контроля АД у пациентов 2-й группы,64%) потребовалось увеличение дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), а,33%) – присоединение индапамида. При этом пациенты данной группы посещали терапевта и были госпитализированы в те же сроки, что и пациенты группы воздействия. Все пациенты, включенные в исследование, не принимали в течение последнего месяца БАБ. Также у всех обследованных пациентов (n=123) отсутствовали клинико-анамнестические признаки ИБС.

Наблюдение за пациентами составило 30 дней после хирургического вмешательства. На 30-е сутки после операции пациентам первой группы даны рекомендации продолжить терапию бисопрололом в подобранной в ходе исследования дозе препарата, а пациентам группы сравнения проведена индивидуальная коррекция антигипертензивной терапии, согласно современным рекомендациям (ВНОК, 2004).

Сравнительная характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Тактика анестезиологического пособия, квалификация хирургов были сопоставимы у представителей трех клиник (МУЗ ГКБ №2, МУЗ ГКБ №11 и Кемеровской областной клинической больницы), в которых проводилась плановая ЛХЭ пациентам, включенным в данное исследование.

Таблица 2 − Исходная характеристика пациентов, включенных в подысследование по оценке эффективности и безопасности периоперационной терапии БАБ (1 группа – пациенты, получающие БАБ; 2 группа – пациенты без добавления к антигипертензивной терапии БАБ)

Показатели	1 группа (n=57)	2 группа (n=66)
Средний возраст, лет	58,00 (49,00;66,00)	55,00 (45,00;64,00)
Женщины, n (%)	47 (82,46)	58 (87,88)
СД 2 типа, n (%)	8 (14,04)	7 (10,61)
ФВ левого желудочка, %	64,53 (61,47;67,59)	65,15 (60,74;69,86)
ОНМК и ТИА в анамнезе, n (%)	5 (8,77)	9 (13,64)
ХСН I – II ФК по NYHA, n (%)	51 (89,47)	56 (84,85)
Предшествующая антигипертензивная терапия, n (%)
иАПФ	53 (92,98)	56 (84,85)
диуретики	14 (24,56)	22 (33,33)
антагонисты кальция	4 (7,02)	10 (15,15)
нерекомендованные препараты	-	6 (9,09)

Также в исследовании представлен анализ результатов клинико-инструментального исследования 102 больных с атеросклеротическим поражением абдоминального отдела аорты и ее ветвей, находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии Кемеровского кардиологического центра в период за г. г., у которых планировалось оперативное вмешательство на артериях нижних конечностей ниже пупартовой связки в плановом порядке. Среди обследованных больных лица мужского пола составили,08%), женского – 4 (3,92%), в возрасте от 43 до 80 лет (средний возраст 61,00 (56,00;67,00) лет).