Хронопунктура и хронофармакотерапия в восстановительной коррекции функционального состояния лиц молодого возраста с гипертонической болезнью І – ІІ стадии (стр. 2 )

Каких-либо существенных морфологических и функциональных изменений со стороны дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем у обследованных больных мы не выявили.

После верификации диагноза распределение больных по группам проводилось слепым случайным методом (, ,2000; ,2004). С целью оценки эффективности различных методов антигипертензивной терапии группы были рандомизированы по полу и возрасту, стадии заболевания, клиническим симптомам. Перед проведением процедуры рандомизации каждому планируемому для включения в исследование пациенту были объяснены цель и задачи исследования, вероятные осложнения, а также потенциальные преимущества, связанные с участием больного в исследовании. Каждый из включенных в группу пациентов дал письменное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по группам осуществлялось с помощью метода непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов. На проведение монотерапии с использованием хронопунктуры и хронофармакотерапии препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») было получено согласие этического комитета Самарского государственного медицинского университета.

Средний возраст больных I группы с ГБ I стадии составил 25,9 ± 8,6 года, больных ГБ II стадии – 39,1±1,8 года. Длительность заболевания составила: 43,3% для пациентов с ГБ I стадии до 1 года, 56,7% от 2 до 6 лет, для больных ГБ II стадии 76,7% от 2 до 6 лет и 23,3% до 10 лет. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 52 чел. (86,7%) и АГ II степени у 8 чел. (13,3%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 56 чел. (93,3%) и АГ II степени у 4 чел. (6,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен. Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 26,7% больных ГБ I стадии, и у 36,6% больных ГБ II стадии. При оценке вегетативного тонуса было выявлено преобладание симпатической иннервации, что регистрировалось у 66,7% больных ГБ I стадии и у 73,4% - ГБ II стадии.

Таблица 3

Показатели суточного профиля артериального давления у обследованных больных при поступлении в стационар (Х±σ)

Показатель	I группа	II группа	III группа	IV группа	Контроль
I стадия	II стадия	I стадия	II стадия	I стадия	II стадия
САДд	146,5 ± 10,2*	156,8 ± 8,2*	145 ± 9,8*	157,9 ± 10,8*	156,8 ± 8,5*	145,4 ± 7,8*	152,3 ±9,1*	119,4 ± 3,4
САДн	124,3 ± 6,9*	130,5 ± 7,8*	122,5 ± 8,4*	127,4 ± 8,6*	129,7 ± 6,2*	121,1 ± 8,1*	127,3 ± 7,8*	105 ± 9,8
ДАДд	83,2 ± 10,7*	87,6 ± 10,4*	82 ± 11,2*	87 ± 11,1*	87,6 ± 11,4*	81,5 ± 9,8*	86,8 ± 10,7*	69,9 ± 5,2
ДАДн	71,4 ± 11,9*	77,7 ± 10,3*	72,4 ± 10,4*	75,4 ± 8,7*	77,6 ± 13,1*	71,1 ± 11,9*	76,9 ± 12,4*	57,7 ± 7,3
ИВ САДд	60,3 ± 15,2*	73,2 ±19,7*	61,6 ± 14,5*	74,8 ± 18,7*	77 ± 18,8*	59,2 ± 16,7*	76,8 ± 19,9*	2,9 ± 1,2
ИВ САДн	43,1 ± 15,3*	61,2 ± 15*	43,6 ± 12,7*	51,9 ± 14,9*	60,6 ± 13,6*	45,1 ± 14,1*	52,8 ± 14,2*	3,1 ± 1,5
ИВ ДАДд	35,3 ± 11,3*	57,2 ± 14,3*	32,8 ± 12,6*	57,8 ± 11,2*	56,2 ± 15,9*	31,4 ± 13,7*	54,8 ± 16,9*	0,9 ± 0,3
ИВ ДАДн	18,8 ± 6,7*	34,6 ± 8,2*	19,4 ± 7,6*	36,6 ± 14,1*	38,1 ± 10,2*	18,2 ± 8,5*	37,1 ± 9,8*	3,8 ± 1,2

Примечание: *- статистически значимые отличия обследованных лиц с ГБ по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Стратификация риска у больных ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты. У больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 12 человек, умеренная степень риска – у 40 и высокая степень – у7 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 8 человек и высокий риск – у 52 больных.

При проведении СМАД выявлялись существенные различия между показателями у лиц в зависимости от тяжести ГБ (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что у лиц с ГБ I стадии средние значения САД в дневное время составили 146,5 ± 10,2 мм рт. ст., тогда как в ночное время оно значительно снижалось и в большинстве случаев достигало оптимальных величин. Данный показатель у больных ГБ II стадии в дневное время в среднем превышал 156 мм рт. ст., а в ночное время САД, хотя и значительно снижалось, оставалось стабильно повышенным (130,5 ± 7,8 мм рт. ст.).

ДАД в ночное время суток, независимо от тяжести артериальной гипертонии, в среднем находилось в пределах нормальных величин, и было статистически значимо выше у лиц с артериальной гипертонией II степени (p<0.05). В противоположность этому, в дневное время суток ДАД имело тенденцию к повышению, причем - более выраженную при ГБ II стадии.

Другим важным признаком тяжести ГБ является индекс времени (ИВ), показывающий, в какую долю времени суток организм испытывает повышенную нагрузку давлением. Оказалось, что при СМАД у лиц с ГБ I стадии ИВ САД днем в среднем не превышал 60%, а у больных ГБ II стадии – был более 70%, что может свидетельствовать о стабилизации у них АД на устойчиво высоких значениях. Аналогичную закономерность мы установили при анализе САД в ночное время суток. Обращал на себя внимание и тот факт, что у пациентов с ГБ II стадии достоверно чаще, чем при ГБ I стадии, повышается и ДАД (ИВ 57,2 ± 14,3% днем и 34,6 ± 9,2 % ночью), в то время как у лиц с ГБ I стадии этот показатель составил, соответственно, 35,9 ± 11,3% и 18,8 ± 6,7 % (p<0,05).

О нарушении вегетативной регуляции АД у данной категории лиц свидетельствует соотношение его уровней в дневное и ночное время суток. Так, нами установлено преобладание пациентов с нормальным снижением АД в ночные часы (dipper), что отмечалось у 56,7% больных ГБ I стадии и у 50% пациентов с ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД (over-dipper) в ночное время суток несколько чаще имело место у больных ГБ II стадии (20% случаев), чем у лиц с ГБ I стадии (16,7%). Недостаточное его снижение ночью (non-dipper) чаще регистрировалось у пациентов с ГБ II стадии (26,7% случаев) по сравнению с больными ГБ I стадии (23,3% случаев). Наряду с этим, ночное повышение АД (night-peaker) с одинаковой частотой регистрировалось у лиц с ГБ I и II стадии, причем у незначительного их числа.

Все пациенты I группы со второго дня пребывания, как в стационаре, так и в санатории получали только хронопунктуру по классической методике основанной на классических представлениях о ритмических процессах в течение суток (24 часа), то есть на двухчасовом периоде активности системы (внутреннего органа) (, 1988). Акупунктура проводилась вне кризового течения заболевания (как поддерживающая терапия) и проводилась до достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.). При этом использовались следующие корпоральные точки воздействия: GV-20, HT-7, LI-4, ST-36, PC-8, PC-6, LI-15, LI-11, BL-19, TE-5, ST-2, PC-7, BL-23, ST-14, BL-24, GB-20, SP-6. Акупунктура проводилась одноразовыми акупунктурными иглами. На процедуру выбирались 4 – 6 точек симметрично, с экспозицией игл - 30 мин. Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло от 8 до 12. В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно 2 раза в день (утром и вечером), а также перед проведением процедуры и после нее проводилось измерение АД.

Время достижения целевых уровней АД составило 7,3±1,9 дня для пациентов с ГБ I стадии и 7,5±2,0 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у больных данной группы составил 10,9±1,8 дня для больных ГБ I стадии и 11,9±2,0 дня - для пациентов ГБ II стадии.

Средний возраст больных во II группе обследованных составил: пациентов с ГБ I стадии - 28,8±8,9 лет, больных ГБ II стадии – 38,7±2,7 лет. Длительность заболевания составила: у 53,3% больных ГБ I стадии - до 1 года, у 46,7% - от 2 до 6 лет, у 70% больных ГБ II стадии - от 2 до 6 лет, у 26,7% - до 10 лет и у 3,3% - более 10 лет. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 54 чел. (90%) и АГ II степени у 6 чел. (10%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 50 чел. (83,3%) и АГ II степени у 10 чел. (16,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен. Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 26,7% больных ГБ I стадии, и у 30% больных ГБ II стадии.

Стратификация риска у больных ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты. У больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 13 человек, умеренная степень риска – у 41 и высокая степень – у 8 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 9 человек и высокий риск – у 52 больных.

При оценке вегетативного тонуса было выявлено преобладание симпатической иннервации, что отмечалось у 70% больных ГБ I стадии и у 76,7% больных ГБ II стадии.

Анализ показателей СМАД подтвердил закономерности, присущие для ГБ I и II стадии. Показатели СМАД у больных ГБ I стадии были достоверно ниже, чем у пациентов с ГБ II стадии (табл. 3). Так, САД днем и ночью при ГБ I стадии соответственно составило 145±9,8 мм рт. ст. и 122,5±8,4 мм рт. ст., ДАД – соответственно 82±11,2 мм рт. ст. и 72,4±10,4 мм рт. ст., а при ГБ II стадии эти показатели составляли соответственно 157,9±10,8 и 127,4±8,6 мм рт. ст., 87±11,1 и 75,4±8,7 мм рт. ст. Аналогичную закономерность мы выявили и среди показателей нагрузки организма давлением как при ГБ I стадии, так и при ГБ II стадии. При анализе суточного профиля АД оказалось, что нормальное его снижение в ночные часы регистрировалось у 46,7% больных ГБ I и более чем у половины больных ГБ II стадии (56,7%). Недостаточное снижение АД (16,7%) и его ночной подъем (3,3 %) встречались с одинаковой частотой как у пациентов с ГБ I, так и у больных ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД ночью несколько чаще наблюдалось у больных ГБ I стадии (33,3% случаев), чем у лиц с ГБ II стадии (23,3% наблюдений).

Пациенты II группы со второго дня пребывания, как в стационаре, так и в санатории получали монотерапию в виде хронопунктуры, которая проводилась вне кризового течения заболевания, как поддерживающая терапия, проводимая с учетом времени выполнения процедуры. Лечение проводилось на основании предложенной и внедренной нами полезной модели для определения наиболее оптимального времени для воздействия на организм методом рефлексотерапии (Свидетельство на полезную модель № 000 от 01.01.01 г.) и определялся временем проведения процедуры (с учетом времени года), которое варьировало от 11.00 до 15.00 часов.

Полезная модель основана том, что время восхода и захода солнца в летнее (22 июня) и зимнее (22 декабря) солнцестояния для каждой данной местности являются величинами постоянными и не зависят от так называемого летнего или зимнего перехода времени. Точное время зимнего и летнего солнцестояния можно узнать в местных отделениях гидрометеоцентра.

Наше устройство состоит из опорной и указательной матриц. На опорной матрице (рис. 1) представлены: круговая шкала времени суток от 0 до 24 часов, время восхода и захода солнца в зимнее и летнее солнцестояния. На участке между датами зимнего и летнего солнцестояния размещена календарная годовая шкала. Опорная матрица рассчитывается строго для данной местности и в местности с другой широтой расположения дает неточный результат. Указательная матрица (рис. 2) выполнена на прозрачной основе в виде круговой шкалы активности каналов (органов) человека, образуя 12 секторов. Через центр указательной матрицы, а также через центры секторов каналов сердца и желчного пузыря проведена определительная ось. Секторы активности каналов представлены в следующем виде: 1 сектор характеризует канал легких и функционирует с 3 до 5 часов; 2 - канал толстой кишки, который функционирует с 5 до 7 часов и т. д.

Предлагаемое устройство используется следующим образом. Сопоставив центр указательной матрицы с датой на момент лечения, которую находят на календарной шкале опорной матрицы, определяем время активности нужного канала.

В нашем случае мы определяли время активности канала сердца. Составление акупунктурного «рецепта» строилось по правилу «У - СИН» («пяти элементов»).

Рисунок 1. Опорная матрица для определения наиболее оптимального

времени воздействия на организм методом рефлексотерапии

1 – круговая шкала времени суток; 2 – хорда зимнего солнцестояния; 3- хорда летнего солнцестояния; 4 – рабочая ось; 5 – календарная годовая шкала

Рисунок 2. Указательная матрица для определения наиболее оптимального времени воздействия на организм методом рефлексотерапии

1 – секторы активности каналов; 2 – определительная ось; 3 – центр указательной матрицы

Наиболее часто использовавшимися корпоральными точками являлись BL-66, ST-36, KI-10, SP-3, HT-3, HT-6, HT-7, SI-7, PC-3, PC-4, PC-7, TE-5. Нами также было установлено, что хронопунктура как метод монотерапии ГБ обладает быстрым и стойким эффектом при её проведении во временном интервале от 11.00 до 13.00 часов и наименее эффективна в интервале от 13.00 до 15.00 часов. Акупунктура проводилась одноразовыми акупунктурными иглами. На процедуру использовали до 4-х точек, симметрично. Экспозиция игл составила 30 минут. Лечение проводилось ежедневно. Количество проведенных процедур составляло от 8 до 12. В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно 2 раза в день (утром и вечером), а также до и после проведения процедуры иглоукалывания проводилось измерение АД.

Время достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 6,6±1,3 дня для пациентов с ГБ I стадии и 6,8±1,2 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у больных данной группы составил 10,9±1,0 дня для больных ГБ I стадии и 11,0±1,2 дня - для пациентов ГБ II стадии.

В III группе обследованных лиц средний возраст составил 37,9 ± 4,4 года. Длительность заболевания у 63,3% лиц с ГБ II стадии составила от 2 до 6 лет, у 26,7% пациентов - до 10 лет и у 10% больных - более 10 лет. У больных ГБ II стадии имели АГ I степени у 52 чел. (86,7%) и АГ II степени у 8 чел. (13,3%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен.

Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 24 больных ГБ II стадии.

При оценке вегетативного тонуса было установлено преобладание симпатической иннервации, что отмечалось у 76,7% больных.

Стратификация риска у больных ГБ данной группы, показала следующие результаты: умеренный риск регистрировался у 9 человек и высокий риск – у 51 больного.

При СМАД среднедневное САД равнялось 156,8 ± 8,5 мм рт. ст., средненочное САД - 129,7 ± 6,2 мм рт. ст., средние значения ДАД в дневные и ночные часы суток соответственно составили 87,6 ± 11,4 и 77,6 ± 13,1 мм рт. ст. (см. табл. 2). ИВ САД у этих лиц соответствовал 77 ± 18,8% днем и 60,6 ± 13,6% ночью, а для ДАД он составил, соответственно, 56,2 ± 15,9% и 38,1 ± 10,2%. Нагрузка на организм САД в дневное и ночное время суток превышала 60 %, а ИВ ДАД составлял, в среднем, 56% днем и 38% ночью. У большинства лиц этой группы (63,3% случаев) имело место нормальное снижение АД ночью, тогда как чрезмерное, недостаточное снижение или ночной подъем артериального давления регистрировались значительно реже.

Все пациенты III группы со второго дня пребывания в стационаре получали хронофармакотерапию препаратом «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка»). Использование данного препарата одобрено Фармакологическим комитетом МЗ РФ от 01.01.01 г.; он также включен Приказом Управления здравоохранения Администрации города Самары № 000 от 01.01.01 г. в «Перечень жизненно необходимых и важнейших средств для лечения льготных категорий населения в амбулаторных условиях». Данный препарат назначался по 1 капсуле в день за 1 час до вероятного подъема АД, который определялся по результатам суточного мониторирования АД.

В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно утром и вечером проводилось измерение АД. Время достижения целевого уровня АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 6,7±1,0 дня. Средний койко-день у больных данной группы составил 12,3±1,6 дня.

Средний возраст пациентов IV группы (группы сравнения) составил для больных ГБ I стадии - 24,7±7,8 года, а для больных ГБ II стадии – 35,9±5,6 года. Длительность заболевания составила: у 56,7% больных ГБ I стадии - до 1 года, у 43,3% - от 2 до 6 лет, а при ГБ II стадии - от 2 до 6 лет 66,7%, до 10 лет – 30%, более 10 лет – 3,3% случаев. У больных ГБ I стадии отмечалась АГ I степени у 56 чел. (93,3%) и АГ II степени у 4 чел. (6,7%). Больные ГБ II стадии имели АГ I степени у 50 чел. (83,3%) и АГ II степени у 10 чел. (16,7%), причем различия в частоте выявления степеней тяжести АГ оказались статистически не значимым. Таким образом, подбор больных по уровню АД с ГБ I-II стадии был практически идентичен.

Отягощенная наследственность по риску возникновения ГБ отмечалась у 30% больных ГБ I стадии и у 40% больных ГБ II стадии.

При оценке вегетативного тонуса было установлено преобладание симпатической иннервации у 73,4% больных ГБ I стадии и у 76,7% больных ГБ II стадии.

Стратификация риска у ГБ I – II стадии данной группы, показала следующие результаты: у больных ГБ I стадии низкая степень риска отмечается у 13 человек, умеренная степень риска – у 38 и высокая степень – у 8 больных. Пациенты с ГБ II стадии по степеням риска распределились следующим образом: умеренный риск регистрировался у 8 человек и высокий риск – у 51 больного.

Анализ показателей СМАД подтвердил закономерности, присущие для ГБ I и II стадии. Показатели СМАД у больных ГБ I стадии были достоверно ниже, чем у пациентов с ГБ II стадии (табл. 3). САД днем и ночью при ГБ I стадии соответственно составило 145,4±7,8 мм рт. ст. и 121,1±8,1 мм рт. ст., ДАД – соответственно 81,5±9,8 мм рт. ст. и 71,1± 11,9 мм рт. ст., а при ГБ II стадии эти показатели определялись соответственно на уровне 152,3±9,1 и 127,3±7,8 мм рт. ст., 86,8±10,7 и 76,9±12,4 мм рт. ст. Аналогичную закономерность мы выявили и среди показателей нагрузки организма давлением как при ГБ I стадии, так и при ГБ II стадии. При анализе суточного профиля АД оказалось, что нормальное его снижение в ночные часы регистрировалось более чем у половины больных ГБ I (53,4% случаев) и у 46,7% больных ГБ II стадии. Недостаточное снижение АД (23,3%) и его ночной подъем (3,3 %) встречались с одинаковой частотой как у пациентов с ГБ I, так и у больных ГБ II стадии. Чрезмерное снижение АД ночью несколько чаще наблюдалось у больных ГБ II стадии (26,7% случаев), чем у лиц с ГБ I стадии (20% наблюдений).

Все пациенты IV группы (группа сравнения) со второго дня пребывания в стационаре получали традиционную медикаментозную терапию. Традиционная медикаментозная антигипертензивная терапия проводилась в соответствии с рекомендациями, изложенными в приказе МЗ РФ № 000 от 17.04.98 г., и включало в себя, для лечения ГБ I стадии: диуретики (гипотиазид 25 мг 1 раз в сутки), или β - адреноблокатор (тразикор 20 мг 3 раза в сутки или анаприлин 10 мг 3 раза в сутки), или ингибиторы АПФ (капотен 25 мг 2 раза в сутки или ренитек 20 мг 1 раз в сутки). Для лечения ГБ II стадии - диуретики в сочетании с β – адреноблокатором или ингибитором АПФ (капотен 25 мг 2 раза в сутки или ренитек 20 мг 1 раз в сутки) или «Трандолаприл/Верапамил» («Тарка») по 1 капсуле 1 раз в сутки.

В процессе лечения всем этим пациентам ежедневно утром и вечером проводилось измерение АД. Время достижения целевых уровней АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) составило 9,8±1,9 дня для пациентов с ГБ I стадии и 10,7±1,7 дней - для больных ГБ II стадии. Средний койко-день у лиц данной группы – 12,1±1,8 дней для больных ГБ I стадии и 13,4±1,7 дня для пациентов с ГБ II стадии. Эффективность проводившегося лечения оценивали на основании динамики артериального давления по срокам достижения его целевого уровня и по количеству больных, достигших этих значений через две недели лечения.

В эти же сроки для оценки качества проводимой терапии и влияния ее на вариабельность сердечного ритма всем пациентам было проведено повторное суточное мониторирование артериального давления и электрокардиографическое исследование.

Эффективность терапии считали удовлетворительной при снижении АД ниже целевых цифр, а неудовлетворительной - при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2 недель. При анализе результатов двухнедельной терапии достигнут примерно одинаковый удовлетворительный антигипертензивный эффект в сравниваемых группах больных (рис.3). Так, у больных ГБ I стадии удовлетворительный антигипертензивный эффект был отмечен в I группе в 90% случаев, во второй группе - в 92% наблюдений и несколько реже - у лиц группы сравнения (87% случаев). Аналогичная картина прослеживалась у больных ГБ II стадии. Наибольшее число лиц, достигших целевых значений АД, регистрировалось во II, III и I группах (соответственно 88%, 87% и 83% случаев), а при лечении только гипотензивными препаратами этот показатель оказался меньшим (77% случаев). Необходимо отметить, что различия частоте достижения целевого уровня артериального давления в зависимости от методов проводимой терапии оказались статистически не достоверными.