Оценка отношения к реформам и преобразованиям в финансировании и обеспечении здравоохранения в четырех регионах Российской Федерации (стр. 3 )

В среднем, респонденты во всех регионах ответили “почти удовлетворены” с тенденцией к ответу “почти неудовлетворены” (3,2517). Однако 3,8% от общего числа были даже полностью удовлетворены, в то время как 2,9% были полностью не удовлетворены медицинскими услугами, оказываемыми поликлиниками. 69,3% респондентов из Мурманска и Московской области были почти удовлетворены или даже очень довольны (3 или меньше) услугами своих поликлиник. В Ярославле и Московской области эти показатели уменьшаются на 10% (57%). В среднем, уровень удовлетворенности особенно высок в отношении частных практикующих врачей (2 = удовлетворены), но только 10,3% (82 человека) воспользовались такими услугами и выразили свой уровень удовлетворения (см. Таблицу 39 и Таблицу 40, Приложение V).

Респонденты из Москвы выразили высокую степень удовлетворенности качеством медицинской помощи, получаемой на рабочем месте (1 = полностью удовлетворен), но, возможно, это объясняется тем, что только два человека в Москве ответили на этот вопрос (см. Таблицу 41, Приложение V).

Тем не менее, уровень удовлетворения качеством медицинской помощи получаемой на рабочем месте значительно ниже в Московской области и Ярославле и был оценен в 4 балла (не удовлетворены) в Ярославле и 3,6 балла в Московской области (между неудовлетворены и почти неудовлетворены). Кроме того, количество ответивших на этот вопрос очень незначительно, поскольку их всего было пять в Московской области и десять в Ярославле (см. Таблицу 42, Приложение V).

Населению исследуемых групп было предложено определить по рангу значимости следующие темы, упомянутые ниже, в соответствии с их уровнем проблемности в системе здравоохранения. Такое распределение, выполненное в соответствии со средним количеством баллов по шкале от 1 до 6, показало следующие результаты. Вполне очевидно, что распределение было почти аналогичным также в Мурманске, Ярославле и Московской области (см. Таблицу 2).

Таблица 3 Основные причины недовольства качеством медицинских услуг по четырем регионам России

Позиция Мурманск Ярославль Город Московская Москва Область

Качество больничного оснащения

Информация, предоставляемая Пациентам

Распорядок дня

Наличие необходимого оборудования

Продолжительность периода ожидания

Качество сестринского ухода

Отношение врачей

Квалификация врачей

Позиция, касающаяся наличия основных лекарств, получила наихудший балл во всех регионах. Мурманск, Ярославль и Московская область дали средний ответ (означающий ответ, который чаще всего встречается), поставив 5 баллов по шкале от 1 (полностью удовлетворены) до 6 (полностью не удовлетворены). Московские показатели оказались лучше (средний 3 и означает 3,2833), но в сравнении с другими категориями в Москве, они занимают худшее место.

Следующее место во всех регионах занимала позиция по качеству больничного оснащения. Мурманск, Ярославль и Московская область оценили ее в среднем в 4 балла (почти неудовлетворены). Снова московские показатели оказались лучше (3 – почти удовлетворены), имея в виду, что 3,2667 – второй худший результат в Москве после наличия основных лекарств.

Позиция “информация, предоставляемая пациентам” была оценена Мурманском, Ярославлем и Московсой областью в 3 балла. Респонденты Москвы считают, что они лучше информированы. В среднем они указали: “почти удовлетворены” (среднее число = 2,6964; средний балл 3). Другая важная позиция для Ярославля – продолжительность периода ожидания (среднее число = 3,5149; средний балл = 4). Классификация наиболее часто называемых «услуг», которыми, по мнению участников исследования, им самим пришлось обеспечивать членов своих семей, почти что одинаковая в Ярославле и в Мурманске (см. Таблицу 43, Приложение V).

То же самое относится к 12 вопросу. Можно сказать, что классификация наиболее часто называемых «вещей», которыми, по мнению участников исследования, они должны были обеспечивать членов своих семей, почти что одинаковая в Ярославле и в Мурманске. (См. Таблица 3)

Таблица 3 Необходимые «услуги» , которые чаще всего требовались дополнительно в больницах четырех регионов России со стороны самих пациентов

Позиции	Мурманск	Ярославль	Город Москва	Московская область
Покупка необходимых лекарств и медикаментов	1	1	3	2
Дополнительное соответствующее питание	2	2	1	1
Постельное белье	3	3	4	4
Оплата определенных услуг	4	4	5	6
Оплата за получение лучшего ухода в целом	5	6	5	7
Оплата за получение обычного ухода за больными	6	7	7	5
Нет ответа	7	5	8	3
Нет необходимости делать что-либо	8	8	2	8

Москва вновь имеет большие различия при сравнении с другими регионами. 1/3 отвечавших (32,4%) в Москве заявили, что нет необходимости что-либо делать дополнительно. Этот показатель значительно ниже в трех других регионах. Результаты по первой позиции, которая была отмечена в Мурманске и Ярославле (и вторая в Москве) соответствует результатам по 12 вопросу, где наличие основных лекарств представлялось основной проблемой. Отличие от Москвы очевидно, где только 29,5% отметили этот пункт, в то время как в трех других регионах около 50% или более отвечавших указали на этот пункт, отметив его как основную проблему.

После более общего опроса по поводу основных недостатков системы здравоохранения, была дана следующая классификация (общая и по регионам). Различные позиции всех четырех регионов были распределены по их значимости в следующем порядке, Ссылка 1:

Ссылка1. Классификация различных пунктов по их значимости в четырех регионах России

1.  Высокая стоимость лечения

2.  Недостаток необходимых лекарств

3.  Недостаток необходимого медицинского оборудования

4.  Плохое питание в больницах

5.  Недостаточная квалификация врачей

6.  Плохие санитарные условия

7.  Высокая стоимость услуг

8.  Плохой уход за пациентами

9.  Грубое, невнимательное отношение к пациентам

10.  Длинные списки ожидающих, что осложняет предоставление хирургических операций

11.  Долгие сроки ожидания операции

12.  Я почти доволен качеством медицинской помощи

13.  Я не знаю

Этот лист слегка варьируется в четырех различных регионах. Высокая стоимость лечения была отмечена на первом месте во всех регионах. Недостаток необходимых лекарств поставлен всеми регионами, кроме одного (Мурманск) на второе место. В Мурманске он помещен на четвертое место. Плохое питание в больницах занимает третье место в Ярославле и в Мурманске. В Москве и Московской области такая позиция встречалась реже и, соответственно, занимает шестое и девятое место.

5.5 Отношение к реформам и ожидания, связанные с системой страхования

Почти половина отвечавших, составляющих большинство считают, что медицинские услуги в общем не изменились с момента введения обязательной системы медицинского страхования, а 19,8% отвечавших придерживались мнения, что они ухудшились. Процентный уровень был значительно выше в Москве (29,6%). Среди общего числа признающих улучшение медицинских услуг в общем, группа из Мурманска была самой большой. В среднем предыдущая система медицинского обслуживания оценивается в 3 балла (довольно хорошая), а действующая система оценивается хуже. В среднем она оценивается как “довольно плохая” (4). Результаты по различным регионам показали, что для каждого региона ухудшение медицинской помощи является значительным. Средний показатель в Московской области одинаков и для старой и для новой системы, но арифметическая средняя величина демонстрирует тенденцию ухудшения в новой системе.

Почти половина населения исследуемой группы (47,9%) из общего числа респондентов считают, что в целом реформы необходимы, из которых 6,5% согласились с проведением реформ без колебаний. 16% из 47,9% респондентов считают, что необходимо введение только некоторых реформ, а 1\4 считает, что реформирование должно быть только частичным, но далее потребуется дальнейшее реформирование. Такая точка зрения особенно сильно была поддержана респондентами из Мурманска, где 34,3% придерживались этого мнения, которое завоевало самый высокий процент во всех четырех регионах: в Ярославле – 18,6%, Москве – 24,7% и Московской области – 24,1% . Только 13,8% считают, что нет необходимости в проведении реформ и одна треть исследуемой группы ответила «не знаю».

1/3 из общего числа респондентов заявили, что они не знают, нужно ли было проводить реформы 1993/1994 годов (введение системы обязательного медицинского страхования). Особенно большое количество подобных ответов в Ярославле (38,2%), а также в Москве (36,9%) и Московской области (32,2%). Только 6,5% всех отвечавших придерживались того мнения, что реформы были необходимы. ¼ отвечающих считает, что реформы частично необходимы, но потребуется проведение дальнейших реформ. Это мнение особенно сильно поддерживалось респондентами Мурманска - 4,2%. Количество людей, считающих, что не было необходимости в реформах в два раза больше и составляет 13,8% от общего числа. В этой категории самый высокий процент респондентов наблюдался в Москве (22,2%). Однако 80% других респондентов из Москвы не согласилось с этим заявлением.

Некоторые вопросы были заданы в целях определения уровня удовлетворения, получаемого от деятельности системы страхования. Было обнаружено, что подавляющее большинство респондентов (94,8%) имеют медицинское страхование. Наименьшее количество застрахованных (89,3%) было в Ярославле (см. Таблица 38, Приложение VI). Обязательное медицинское страхование - наиболее распространенная форма страхования во всех регионах (86%). Процентный уровень обязательного медицинского страхования в Москве (72,5%) является довольно низким по сравнению с другими регионами, где он превышает 80%.

Только 2,9% участвуют в добровольном медицинском страховании. Больше всего людей застрахованных в частной системе страхования можно найти в Москве (10 / 5,2%), и 8,4% застрахованы как в государственной, так и в частной системе страхования. Самая большая группа таких лиц сконцентрирована в Московской области с 21, 8%, в то время как в других регионах этот уровень находится между 1,2% и 7%.

Что касается степени удовлетворения системой страхования можно сказать, что 1/3 респондентов отметила графу “почти удовлетворены” оказываемой медицинской помощью, предоставляемой через систему медицинского страхования. Более чем ¼ часть была недовольна или полностью неудовлетворена. 18% были полностью удовлетворены либо просто довольны. Самое большое количество тех, кто доволен или полностью удовлетворен, было в Мурманске (26,7%) и наименьшее – в Ярославле (11,5%). Наименьшее количество тех, кто недоволен или полностью неудовлетворен было в Мурманске (4%), самое большое – в Ярославле (40,4%).

6. Дискуссия

Обследование ставило своей целью изучение точек зрения отобранных групп респондентов в отдельных районах России по вопросам, игравшим первостепенную роль в деле повышения эффективности системы медицинского страхования в более широком смысле, чем это понимается в контексте управления системой социальной защиты в России. Эти вопросы связаны, главным образом, с четырьмя ключевыми аспектами, такими, как обеспечение соответствия средств, выделяемых на финансирование здравоохранения, с той отдачей, которую пользователи ожидали получить от системы, повышение эффективности системы здравоохранения с точки зрения ее реагирования на потребности пользователей, что способствует получению удовлетворения от качества оказываемой медицинской помощи, обеспечение более совершенной защиты прав пациента и предоставление пользователям более широких прав и полномочий путем предоставления им более эффективной информации и возможности выбора.

На внедрение системы медицинского страхования в России в 1993/1994 годах, возлагались большие и многосторонние ожидания. Во-первых, эта система должна была обеспечить стабильный целевой источник средств финансирования здравоохранения, которое, несмотря на первоначально установленный очень низкий уровень, согласно планам, должно было возрастать вместе с ожидаемым экономическим ростом. Во-вторых, она предоставила бы стимулы в виде двойной конкуренции среди страховщиков, которые вели бы конкурентную борьбу за клиентов и за производителей услуг, которые в свою очередь боролись бы за контракты, что привело бы к повышению эффективности и качества оказываемых медицинских услуг. В-третьих, она дала бы пользователям права и правомочия путем предоставления им непосредственной свободы выбора страховщика, и непрямой свободы выбора производителей как первичной медицинской помощи (поликлиники), так и вторичной (больницы). Таким образом, это привело бы к отходу от наблюдавшегося в прошлом недостатка прозрачности в вопросе движения средств и от жесткой привязки к бюрократическому планированию, а также от низкого уровня реагирования на потребности пациентов, возникающего как результат отсутствия мотивации со стороны производителей медицинских услуг.

Результаты этого обследования указывают на то, что, с одной стороны, эти ожидания оправдались лишь частично или же совсем не оправдались. Несмотря на то, что это обследование не является представительным для всей страны и даже не для всего населения обследованных регионов, поскольку он проводился только с тремя группами населения, тем не менее можно сделать вывод, что между регионами наблюдаются значительные различия, которые зависят от целого ряда факторов. Что касается наших групп – респондентов четырех регионов России, эти факторы связаны с типом той модели страхования, которая является наиболее распространенной в данном регионе, с доходами большинства респондентов и, возможно, с уровнем образования групп населения, хотя создается впечатление, что уровень образования не всегда соответствует уровню доходов. Что касается обследованных групп, уровень их образования довольно высок, но, если взять более многочисленную группу, то высокий уровень их образования не будет связан с получением хорошего дохода.

Уровень удовлетворенности системой также различается в зависимости от региона, причем самым высоким он оказался в Мурманске, а самым низким - в Ярославле, но, если брать уровень в целом, то он довольно низок. Более того, удовлетворенность реформами оказалась еще более низкой, несмотря на наличие некоторых региональных различий, что особенно наглядно проявляется в Мурманске, чья оценка наиболее позитивна по сравнению с тремя другими регионами. Респонденты Мурманска придерживаются более положительной точки зрения в отношении результатов реформ, а некоторые даже утверждают, что реформы необходимо углублять (самый высокий процент из всех регионов, хотя и он представляется довольно скромным, составлял 4%). Они являются также более информированными в вопросах системы медицинского страхования.

Эти различия между регионами можно было бы объяснить разницей в функционировании между моделью прямой покупки (через территориальные отделения фонда обязательного медицинского страхования), являющейся монопольной в своей области, и плюралистической моделью, действующей через страховые компании. Это также подтверждается другим установленным фактом, в соответствии с которым также самое большое число респондентов из Мурманска считают, что фонд представляет их интересы в вопросах их прав как пациентов.

Однако во всех трех регионах действует система, которая полагается на агентов/посредников, на страховые компании, а степень удовлетворенности между ними различается, что вероятнее всего связано с различиями в эффективности работы страховых компаний. Город Москва и Московская область являются широкими и выгодными рынками, и усилия различных конкурирующих страховщиков сконцентрированы в этой области, где действуют одни и те же страховщики как в системе обязательного медицинского образования, так и на рынке частного добровольного медицинского обслуживания. А в Ярославле эта деятельность четко разделена даже в том случае таких же крупных страховщиков, которые действуют, например, в Москве. И в Ярославле также респонденты обладают наименьшим объемом информации о системе страхования и меньше всего удовлетворены ею.

Следует отметить также общее различие в уровне удовлетворенности медицинским обслуживанием и изменениями вообще, которое резко выражено между монополистической моделью в Мурманске и тремя другими регионами, представляющими плюралистическую модель. Нелегко дать объяснение такому установленному факту, который может означать или то, что первая модель была более успешной в плане удовлетворения потребностей пациентов, что трудно утверждать при отсутствии сопоставимых свидетельств или же, что множественность страховщиков вводит в заблуждение пользователей, хотя и она предоставляет им возможность выражать свои несогласные мнения. Однако, что касается причин неудовлетворенности, они вполне схожи во всех регионах и довольно часто вслед за дефицитом лекарств и неудовлетворительным питанием связаны с неадекватным качеством медицинских услуг, оказываемых врачами и медицинскими сестрами. Установленные факты данного обследования подтверждаются межрегиональным сравнением проведенным между Мурманском и Ярославлем, которое проводилось в рамках работы по данному проекту (Беккер, 1999 год).

Другим разительным различием между регионами, которое должно быть связано с различиями в уровне доходов в разных регионах, является подтвержденная готовность респондентов брать на себя часть расходов по обслуживанию. Такая готовность чаще всего высказывается в Москве, где число ее сторонников достигает 60% от всех респондентов, в то время как в других регионах такую готовность высказывают менее четверти респондентов. Более того, суммы, которые жители города Москвы готовы платить по сравнению с жителями других регионов, в несколько раз превышают уровни того, что могли бы себе позволить жители всех трех других регионов. Анализируя уровни доходов в городе Москве, и сравнивая их с другими регионами, можно проследить тесную связь между располагаемым доходом и той суммой, которую респондент готов вносить на оплату расходов, связанных с медицинским обслуживанием. Жители Ярославля характеризуются меньшим достатком, а жители города Москвы в целом представляются более зажиточными, так как могут относиться к категориям, доход которых составляет несколько прожиточных минимумов, что также само по себе отражает уровень жизни в каждом регионе и который в Москве выше, чем в других регионах. Более того, уровни доходов в городе Москве распределяются более равномерно и постепенно повышаются от одной категории к другой.

Однако, если сравнить различия между регионами с общими для них аспектами, можно сказать, что общего между ними больше чем различий. Так, во всех регионах наблюдается ухудшение качества медицинских услуг и, несмотря на некоторые региональные отличия, в отношении того, насколько система ухудшилась по сравнению с прошлым периодом, эти отличия будут весьма незначительными. когда проводилось подобное сравнение. Источником озабоченности, которую испытывают респонденты в целом в отношении системы здравоохранения, является то, что она значительно ухудшилась, однако такая печальная реальность подтверждается почти всеми предпринимавшимися оценками (Шапиро, 1998 год; Отчет ВОЗ, 1998 год).

Имеется множество различных причин, объясняющих такое положение. Первое, это экономический крах бывшей политической системы и следственное ухудшение уровня жизни, второе  - это кумулятивный эффект халатного отношения к инфраструктуре здравоохранения и инвестициям, которое уходит корнями в конец 70-х и начало 80‑х годов. Кроме того, наблюдается отсутствие принуждения, что в отсутствии других более эффективных механизмов определенным образом предотвращало полное крушение неадекватной и в то же время излишней системы. На разработку и внедрение этих новых механизмов требуется время, прежде чем можно будет увидеть результаты их работы с точки зрения того, что они дают в области здравоохранения.

Другой схожей чертой является реальность того, что услуги здравоохранения требуют значительных выплат со стороны населения как в форме законной оплаты и/или со-платежа, так и в форме неофициальных «теневых» выплат. То, что до недавнего времени было известно только в качестве анекдотичного свидетельства, подтверждается другими подобными выявленными фактами, полученными в результате обследования населения, которое проводилось в рамках другого проекта по оказанию помощи (USAID) при поддержке Бостонского университета. Приводимые ими цифры неофициальных платежей практически были такими же, что и полученные в результате данного обследования, и составляли внушительные размеры, т. е. к ним прибегали 80% того населения, которое сообщало о данной форме платежа. Агентство США по международному развитию дает собственные расчеты и делает ссылку на, что в целом годовые «теневые» платежи на оплату фармацевтических средств и медицинские услуги составили сумму до 22,4 миллиардов «старых» рублей, которые легли тяжелым бременем на экономику и которые свидетельствуют, что неформальная экономика в области здравоохранения составляет, согласно подсчетам, дополнительно около трех четвертей официальной экономики (Отчет Бостонского Университета, 1999 год).

Готовность платить за услуги здравоохранения в определенных условиях также во многом схожа среди регионов, однако наблюдается значительное различие в суммах, которые они могут себе позволить платить. Большинство респондентов готовы участвовать в оплате медицинских услуг примерно в таких размерах, в которых они уже это делают. И в данном случае, трудно дать объяснение такой ситуации. Безусловно, те профессиональные работники системы здравоохранения, которым платят очень мало, пытаются использовать все имеющиеся в их распоряжении средства, чтобы заработать дополнительно к своему доходу. Тем не менее, анекдотичное свидетельство, которое нашло отражение в заявлении одного из бывших министров здравоохранения, сказавшего “что бесплатная медицина никогда не была реальностью даже в советские времена”, указывает на то, что такое положение должно было существовать раньше и что обнищание в последние годы широких слоев населения, а также демократические процессы, происходящие в обществе, содействовали становлению этой тенденции и ее открытости. Во многих случаях профессиональные работники системы здравоохранения, за исключением тех, кто работал в немногих элитных учреждениях никогда не получали высокой заработной платы даже по советским стандартам (Черниховский, 1996 год).

Большинство обследованного населения также высказывалось за развитие негосударственной системы здравоохранения, которая функционировала бы параллельно с государственной системой здравоохранения. Здравоохранение рассматривается как одна из главных областей деятельности и сфер ответственности государства. Другая схожая черта распространяется также на причины неудовлетворенности системой здравоохранения, так как самая общая высказанная жалоба касалась необходимости покупать самим лекарства и препараты в медицинских учреждениях. Кроме того, родные пациентов должны сами покупать продукты питания, а во многих случаях и приносить с собой постельные принадлежности и другие больничные вещи первой необходимости. Широко распространено отсутствие информации о системе медицинского страхования, а также информации о правах пациентов, хотя в последнем случае соблюдаются региональные различия.

Другой важной схожей чертой является почти повсеместное желание респондентов освободить некоторые категории от всех выплат, связанных с медицинскими услугами, как для пенсионеров, так и для студентов также пользуется широкой поддержкой, возможно потому, что эти группы были самыми многочисленными в нашем обследовании, но вместе с тем это также означает, что продолжает существовать определенная степень заинтересованности принимать льготы натурой, в частности, таких как различные формы освобождений от оплаты. Следует также отметить, что респонденты признают необходимость освобождений от оплаты для детей, которые входят в категорию, наиболее часто упоминаемую респондентами, несмотря на то, что большинство из них не имеет иждивенцев, а также то, что они признают необходимость льгот для тех, кто получает ниже минимального прожиточного минимума.

Интересными представляются также ответы респондентов в отношении того типа услуг, который должен включаться в пакет или быть представлен отдельно от пакета услуг в области государственного здравоохранения. Выражается мощная поддержка тем услугам, которые считаются или слишком дорогими (стоматология, комплексное обследование, которое проводится в исключительных случаях) или которые связаны с тяжелыми условиями (дополнительные вмешательства, психотерапия), которые по мнению половины или даже трех четвертей респондентов считаются важными и должны быть включены в основной пакет услуг. Напротив, считается, что косметические вмешательства и подбор очков не относятся к основным услугам и только четверть опрошенного населения считают, что они должны оказываться бесплатно и предоставляться за счет государственных средств.

Это вызывает большое удивление и противоречит фактам, установленным в ходе подобных обследований, проводившихся в разных странах, таких, например, как штат Орегон, США, где косметические вмешательства пользовались очень широкой поддержкой, также как и редкое, но представляющее угрозу состояние здоровья, которое должно получать услуги за счет более простых и менее дорогостоящих процедур, таких, например, как предродовой уход. Одним из многочисленных объяснений в пользу этих требований, является то, что такие услуги будут оказываться пациентам, получающим социальное пособие или представителям национальных меньшинств Диксон, 1993 год). Несмотря на то, что к трактовке таких установленных фактов следует относиться осторожно, российские респонденты, прошедшие обследование, кажется, рассматривают несколько по-другому понятие в отношении того, что им положено и в этом понимании оно ближе понятию солидарности (упоминание детей) или же респонденты в данном случае представляют собой будущих получателей таких бесплатных услуг в отличие от репондентов штата Орегон.