Прогностические факторы, определяющие течение беременности и перинатальные исходы у пациенток с хронической артериальной гипертонией (стр. 3 )

p=0,129

p=0,443

p=0,002

Рис. 4. Показатель адренореактивности у женщин с гестозом и неосложненным течением беременности (Ме (25%;75%))

При анализе параметров СМАД в 1 группе беременных достоверных различий между основными показателями у женщин с гестозом и у беременных без гестоза выявлено не было. Однако, отмечено достоверное снижение СИ по САД у пациенток с гестозом – Ме СИ по САД равна 6,15% (25%;75%:1,63;6,94%), и, в соответствии с этим, у данных пациенток при 3 визите имели место патологические типы суточного ритма АД «non-dippers», либо «night-peakers». Вместе с тем, во 2 группе были выявлены достоверно повышенные стандартные показатели СМАД у женщин с гестозом, а показатели СИ по САД и ДАД были достоверно понижены по сравнению с подгруппой женщин без гестоза.

Некоторые авторы считают, что при развитии гестоза САС работает с перенапряжением (, 1997). Результаты проведенного исследования показали, что у беременных с гестозом в исходном состоянии величины β-АРМ были достоверно выше по сравнению с пациентками без гестоза. Значимых различий показателя β-АРМ между исследуемыми подгруппами при 2 и 3 визитах выявлено не было (рис.4.).

Следующим этапом нашей работы явился анализ генетического тестирования. Известно, что до 50% неблагоприятных фармакологических ответов зависят от генетических особенностей пациента (, 2004). Генетический полиморфизм CYP2D6 системы может выступать в качестве наследственного фактора, способного изменять фармакологический ответ на терапию β-адреноблокаторами (Bradford L. D., 2002, и др., 2007). Мы проверили, существует ли взаимосвязь между аллелями и генотипами полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 и эффективностью терапией бисопрололом.

Таблица 3. Аллели и генотипы полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 в подгруппах с различной терапией АГ

Генотип / аллель	Бисопролол 2,5 n=26 (N=52*)	Бисопролол 5,0 n=21 (N=42*)	Бисопролол 10,0 n=9 (N=18*)	Бисопролол + Нифедипин SR/GITS n=8 (N=16*)	р
GG	21(81%)	14 (67%)	7 (78%)	5 (63%)	>0,05
GA	5 (19%)	7 (33%)	2 (22%)	3 (37%)
G	47 (90%)	35 (83%)	16 (89%)	13 (81%)
A	5 (10%)	7 (17%)	2 (11%)	3 (19%)

*- n – число пациентов, N – число аллелей.

Как следует из данных, представленных в таблице 3, достоверных различий в частотах аллелей и генотипов полиморфного маркера G1846A гена CYP2D6 между группами с различными режимами антигипертензивной терапии не наблюдалось, что позволило сделать вывод об отсутствии ассоциации данного полиморфного маркера с эффективностью терапии бисопрололом.

Анализ перинатальных исходов проведен у всех включенных в исследование пациенток с ХАГ и 20 практически здоровых беременных. Средняя продолжительность беременности у 3 группы пациенток (группы контроля) составила 39,6±0,6 недели, у женщин 1 группы с ХАГ 1 степени – 38,9±1,2 недели, у женщин 2 группы с ХАГ 2 степени за исключением неблагоприятных исходов 37,4±0,7 недель. Преждевременные роды в сроки 35-37 недель имели место у 10 женщин (22%) из 1 группы, у более, чем половины пациенток из 2 группы (14 чел.; 58%). Роды через естественные родовые пути произошли у%) пациенток с ХАГ и у%) практически здоровых женщин. По акушерским причинам кесарево сечение было выполнено 3-м женщинам из 1 группы, 1-й пациентке из 2 группы и 1-й пациентке из группы контроля. Все остальные случаи оперативного родоразрешения были связаны с наличием АГ у беременных: высокое АД в родах (16 чел.), отслойка нормально расположенной плаценты (2 чел.). Антенатальная гибель плода произошла у 2-х женщин на 27 и 31 неделе гестации. В анамнезе у этих пациенток были самопроизольные выкидыши на разных сроках гестации и неразвивающиеся беременности (у одной из них дважды), АГ носила характер злокачественной и не поддавалась коррекции высокими дозами комбинированной антигипертензивной терапии с самого начала включения их в исследование, в сроки беременности 20-25 недель присоединился гестоз. При УЗИ плода была зарегистрирована задержка внутриутробного развития плода I-II степени, при допплерометрии – сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодового кровотока (II степень).

Антропометрические показатели новорожденных у женщин с ХАГ были достоверно снижены по сравнению с группой практически здоровых беременных (табл. 4).

Таблица 4. Анализ массы тела и роста новорожденных матерей с различным уровнем β-АРМ при 1 визите (Ме (25%;75%))

Показатели	1 группа (n=46)	2 группа	3 группа
Подгруппа А (β-АРМ<50 усл. ед) (n=34)	Подгруппа В (β-АРМ>50 усл. ед.) (n=12)	(β-АРМ>50 усл. ед.) (n=24)	(β-АРМ<50 усл. ед) (n=20)
Масса тела, г	3;3500)*	2;2900)*,**	2;3100)*,**	3;3775)
Рост, см	50 (50;51)	48,5 (48;49)*,**	49 (48;50)*,**	50,5 (50;51)

*- p<0,05 по сравнению с 3 группой;**- p<0,05 по сравнению с подгруппой А;

***- p<0,05 по сравнению с подгруппой В.

Сниженная адренореактивность (β-АРМ>50 усл. ед.) является прогностически неблагоприятным фактором росто-весовых параметров новорожденных. Так, у женщин 1 группы с величиной β-АРМ>50 усл. ед. и у всех пациенток 2 группы с такими величинами β-АРМ антропометрические показатели новорожденных были достоверно снижены по сравнению с 1 группой пациенток, у которых β-АРМ был менее 50 усл. ед.

Корреляционный анализ по Спирмену между ростом, массой тела новорожденных и величиной β-АРМ, определенной у беременных при 1 визите показал умеренную обратную корреляцию для массы тела новорожденного и исходной величины β-АРМ женщины (r= (-0,572), р<0,003, доля объясняемой дисперсии для 33%); роста новорожденного и показателя β-АРМ матери (r= (-0,621), р<<0,001, доля объясняемой дисперсии 39%).

ВЫВОДЫ:

1. Показатели суточного мониторирования артериального давления: среднее и максимальное дневное и ночное систолическое и диастолическое артериальное давление временной гипертонический индекс по систолическому и диастолическому артериальному давлению во II триместре беременности до начала антигипертензивной терапии соответствовали 1 и 2 степени артериальной гипертонии. Прогностически неблагоприятными факторами в развитии гестоза у этих пациенток были патологические типы суточного профиля артериального давления – «non-dipper» и «night-peaker».

2. У всех беременных в III триместре по сравнению с небеременными женщинами данной возрастной группы отмечено достоверное повышение массы миокарда левого желудочка, которая была более выраженной у пациенток с хронической артериальной гипертонией. Степень гипертрофии левого желудочка достоверно нарастала по мере увеличения степени артериальной гипертонии.

3. У практически здоровых беременных и беременных с хронической артериальной гипертонией в различные сроки гестации наблюдается гиперсимпатикотония – величина показателя адренореактивности (β-АРМ) превышает 30 усл. ед. По мере нарастания степени АГ выявляется чрезмерная гиперсимпатикотония (β-АРМ>50 усл. ед.), что является прогностически неблагоприятным фактором, определяющим развитие гестоза, выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка и неэффективность монотерапии β-адреноблокаторами.

4. Антигипертензивная терапия бисопрололом и нифедипином SR/GITS способствует адекватному снижению артериального давления в 96% случаев и, как следствие, пролонгированию беременности, профилактике осложнений гестационного периода.

5. Анализируемый полиморфный маркер G1846A гена CYP2D6 не ассоциирован с эффективностью антигипертензивной терапии бисопрололом у беременных с хронической артериальной гипертонией.

6. У беременных с хронической артериальной гипертонией по мере увеличения степени артериальной гипертонии возрастает количество преждевременных родов: в сроки 35-37 недель беременности родили 22% пациенток с хронической артериальной гипертонией 1 степени и 50% - с хронической артериальной гипертонией 2 степени. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения произведено у 22% с хронической артериальной гипертонией 1 степени и у 30% с хронической артериальной гипертонией 2 степени.

7. У женщин с хронической артериальной гипертонией достоверно чаще рождаются дети с меньшей массой тела и меньшей балльной оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте жизни. Выраженная гиперсимпатикотония (β-АРМ>50 усл. ед.) является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на рождение маловесных детей.

Практические рекомендации:

1. Исследование суточного мониторирования артериального давления у беременных с хронической артериальной гипертонией необходимо проводить многократно с целью диагностики артериальной гипертонии, определения суточного профиля артериального давления и оценки эффективности антигипертензивной терапии.

2. В программу обследования беременных с хронической артериальной гипертонией целесообразно включать определение показателя адренореактивности организма по величине β-адренорецепции мембран эритроцитов (β-АРМ) с целью прогнозирования осложнений гестационного периода и неблагоприятных перинатальных исходов, а также индивидуального подбора антигипертензивной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. , , Павлова дисфункция как причина аритмии при беременности и методы ее коррекции // Материалы VI съезда Южного Федерального округа, г. Ростов-на-Дону. – 2007. – C. 212 – 213.

2. , , Шоикиемова при беременности: этиология и перинатальные исходы // Кардиология. – 2007. – №8. – C. 29 – 31.

3. , , Сокова бисопролола (Конкора) на допплерометрические показатели у беременных с артериальной гипертонией во II триместре // Материалы VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». – 2007. – C. 21.

4. , , Сокова бисопролола (Конкора) на суточного мониторирования артериального давления у беременных с артериальной гипертонией во II триместре // Материалы VI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» – 2007. – C. 22 – 23.

5. А, , Казаков -фармакологические аспекты антигипертензивной терапии ß-адреноблокаторами у беременных и плода // Деп. в ВИНИТИ 28.12.2007, № 000.

6. , , Павлова сердечного ритма при беременности // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. – 2008. – №1. – C. 42 – 46.

7. , , Павлова эффективность комбинированной антигипертензивной терапии нифекардом XL и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. – 2008. – №4. – C. 18 – 24.

8. Брыткова как показатель индивидуальной чувствительности к β-адреноблокаторам у беременных с артериальной гипертонией // Материалы XXX Юбилейной итоговой конференции и молодых ученых МГМСУ. – 2008. – C. 53 – 54.

9. , , Брыткова беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма в зависимости от состояния симпатико-адреналовой системы // Материалы III Национального конгресса терапевтов. – 2008. – С. 34.

10. , , Шоикиемова клиники, течения гестации и родов у беременных с нарушениями сердечного ритма // Материалы III Национального конгресса терапевтов. – 2008. – С. 230.