В группах, где на фоне проводимой терапии в динамике было отмечено уменьшение уровня NT-proBNP, было зарегистрировано наименьшее количество госпитализации по причине декомпенсации ХСН и отсутствие летальных исходов в течение 1 года. Так же у больных, вошедших в данные группы, иммунодифференцировочный индекс составил < 1,8 за счет снижения уровня CD4 и относительного повышения уровня СD8, что приводит к быстрому подавлению или абортивному течению иммунного ответа и даже явлениям иммунной толерантности, то есть иммунный ответ на антиген не развивается. При данных изменениях возможно развитие более «вялого» течение ХСН у больных ИБС, а как следствие подобных изменений - относительно низкое количество госпитализаций и отсутствие летальных исходов.
При помощи прямого пошагового алгоритма бинарной логической регрессии мы постарались оценить относительный риск достижения конечной точки (повторные госпитализации по причине декомпенсации ХСН или развитие летального исхода) в течение 1 года, согласно которому при увеличении на фоне проводимой терапии уровня NT-proBNP на 17,1-702 pg/ml (что составляет менее чем на 5 норм) от исходного риск неблагоприятного исхода увеличивается почти в 2 раза (ОР 95% 1,9 (0,8 - 3,5), р=0,01), при увеличении более чем на 703 pg/ml (что составляет более 5 норм) от исходного этот риск увеличивается в 10 раз (ОР 95%, р=0,01), тогда как при снижении на 15,8-767 pg|ml (что составляет менее чем на 5 норм) от исходного этот риск снижается почти в 3 раза (ОР 95% 2,9 (1,1 - 7,7), р=0,046), а при снижении более чем на 768 pg/ml (что составляет более чем на 5 норм) – снижается почти в 5 раз (ОР 95% 4,9 (2,2 - 9,6), р=0,01) (рис.1).
ОР (95%<ДИ) * р < 0,01 ** р < 0,05 * * ** * 4 группа 3 группа 2 группа
Рис.1 Оценка риска неблагоприятного исхода (повторные госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН, смерть) в зависимости от динамики уровня NT-proBNP
В ходе клинического исследования для выявления факторов, влияющих на прогноз течения заболевания, больные были разделены на две группы: с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Под неблагоприятным прогнозом подразумевалось наличие повторных госпитализаций по причине декомпенсации сердечной деятельности в течение 1 года или смерть больного в течение этого же периода, а под благоприятным – отсутствие госпитализаций, улучшение клинического состояния.
В первую группу (с благоприятным прогнозом) вошли 63 больных, средний возраст которых составил 66,7±9,0 лет, во вторую группу (с неблагоприятным прогнозомбольных, средний возраст - 69,3±16,3 лет. Обе группы достоверно статистически различались по продолжительности ХСН: в 1-ой группе она составила 9,1±1,5 лет, а во 2-ой группе - 10,4±2,7 лет.
Характеристика Групп | Благоприятный прогноз (1 группа) (n=63) | Неблагоприятный прогноз (2 группа) (n=44) | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
ПИКС | 36 | 57,1 | 28 | 63,6 * |
Сахарный диабет 2 типа | 8 | 12,7 | 12 | 27,3* |
Ожирение | 10 | 15,9 | 22 | 50* |
Примечание: различия сравнимых величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2.
При оценке факторов риска развития и прогрессирования ХСН у больных ИБС в зависимости от отдаленного прогноза было выявлено, что в группе с неблагоприятным прогнозом больных с ПИКС, сахарным диабетом 2 типа и ожирение было достоверно больше, чем в группе с благоприятным прогнозом (табл. 10).
Таким образом, в ходе анализа «необратимых» факторов риска развития и прогрессирования ХСН было доказано, что на прогноз течения заболевания оказывают влияние такие факторы риска, как возраст пациентов, продолжительность ХСН, наличие перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда, сахарного диабета 2 типа и ожирения.
Но это так называемые «необратимые» факторы риска, представляющие собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования ХСН, а существуют и «обратимые» факторы риска. При анализе лабораторных данных было отмечено, что при прогрессировании ХСН отмечается тенденция к снижению уровня гемоглобина и калия крови (табл.11).
Показатель | Благоприятный прогноз (1 группа) (n=63) | Неблагоприятный прогноз (2 группа) (n=44) |
Калий, ммоль/л (M±m) | 4,34 ±0 ,39 | 4,21 ± 0,59* |
Гемоглобин, г/л (M±m) | 144,0 ± 22,7 | 120,5 ± 22,7* |
СОЭ, мм/ч (M±m) | 4,51 ± 0,5 | 14,8 ± 0,7* |
Примечание: различия сравнимых величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2.
Таким образом, снижение уровня гемоглобина свидетельствует о наличии латентной или клинически проявляемой анемии у больных ИБС с ХСН, которая усугубляет тяжесть и способствует прогрессированию сердечной недостаточности. Тенденция к снижению уровня калия крови объясняется тем, что при длительной активации нейрогуморальной системы, стимулируя β-адренорецепторы, катехоламины повышают транспорт ионов К внутрь клеток, что приводит в последствии к гипокалиемии.
Кроме этого, в ходе нашего исследования было отмечено, что в группе с неблагоприятным прогнозом СОЭ была выше, чем в группе с благоприятным прогнозом, что свидетельствует о развитии хронического (асептического) воспаления (см. табл. 10).
Для определения прогностического значения уровня НУП проводилась оценка его уровня в динамике. При поступлении уровень НУП в группе с благоприятным прогнозом составил 1698,0±73,5 pg/ml, а в группе с неблагоприятным прогнозом - 2202,8±150,9 pg/ml (р<0,05). При определении в динамике через 14 дней на фоне проводимой терапии уровня NT-proBNP было отмечено, что в группе с благоприятным прогнозом произошло статистически достоверное уменьшение его уровня до 1338,6±75,4 pg/ml, когда как в группе с неблагоприятным прогнозом - статистически достоверное увеличение его уровня до 2575,3±199,5 pg/ml (р<0,05).
При оценке структурно-функциональных показателей при ЭХОКГ исследовании в зависимости от отдаленного прогноза было выявлено, что в обеих группах отмечается увеличение размеров камер сердца и давления в легочной артерии, причем значение этих показателей в группе с неблагоприятным прогнозом статистически достоверно были выше, чем в группе с благоприятным прогнозом. В ходе анализа сократительной функции миокарда левого желудочка было отмечено, что наибольшее снижение ФВ ЛЖ наблюдалось в группе с неблагоприятным прогнозом, тогда как в группе с благоприятным прогнозом ФВ ЛЖ была снижена незначительно (табл. 12).
Показатели | Благоприятный Прогноз (1 группа) (n=63) | Неблагоприятный прогноз (2 группа) (n=44) |
КДР ЛЖ, см (M±m) | 6,0 ± 0,7 | 6,8 ± 0,70* |
КСР ЛЖ, см (M±m) | 4,4 ± 0,8 | 5,1 ± 0,9* |
КДО ЛЖ, мл (M±m) | 185,7 ± 49,3 | 245,3 ± 62, 0* |
КСО ЛЖ, мл (M±m) | 90,5 ± 40,2 | 128,1 ± 57,1* |
ФВ ЛЖ, % (M±m) | 53,1 ± 10,8 | 49,2 ± 9,9* |
р в ЛА, мм рт. ст. (M±m) | 32,5 ± 9,1 | 42,1 ± 9,4* |
Примечание: различия сравнимых величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2.
При анализе клеточного звена неспецифического иммунитета в зависимости от прогноза заболевания было отмечено снижение в обеих группах поглотительной и переваривающей способности гранулоцитов за счет снижения ФП и ИЗ, но в группе с неблагоприятным прогнозом эти показатели были достоверно ниже (табл. 13).
Показатели | Благоприятный Прогноз (1 группа) (n=63) | Неблагоприятный прогноз (2 группа) (n=44) |
ФП, % (M±m) норма 60-95 | 54,9±4,97 | 53,3±8,60* |
ИЗ (M±m) норма 1-2,5 | 0,978±0,13 | 0,851±0,082* |
Примечание: различия величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2.
При оценке клеточного звена специфического иммунитета в группе с благоприятным прогнозом уровень иммунодифференцировочного индекса (1,83±0,94) был в пределах нормы, тогда как в группе с неблагоприятным прогнозом - выше нормы и составил 2,15±0,88, за счет повышения уровня CD4. При оценке гуморального звена специфического иммунитета было выявлено, что уровень CD19 в группе с благоприятным прогнозом был статистически достоверно ниже нормы и составлял 169,7±32,0 мкл, тогда как в группе с неблагоприятным прогнозом - был достоверно выше и составлял 324,8±46,0 мкл (табл. 14).
Показатели | Благоприятный Прогноз (1 группа) (n=63) | Неблагоприятный прогноз (2 группа) (n=44) |
CD4, мкл (M±m) норма | 750,3 ± 60,6 | 1408,5 ± 98,0* |
CD8, мкл (M±m) норма 300-700 | 450,2 ± 67,5 | 655,1 ± 60,9* |
CD4/CD8 (M±m) норма 1,8-2,0 | 1,83 ± 0,94 | 2,15 ± 0,88* |
CD19, мкл (M±m) норма 190-380 | 169,7 ± 32,0 | 324,8 ± 46,0* |
ЦИК опт. ед (M±m) норма 0-91 | 91,0 ± 4,5 | 120,0 ± 6,7 |
Примечание: различия величин достоверны (р<0,05): * - между показателями 1 и 2.
Как уже отмечалось выше, в группе с благоприятным прогнозом повторных госпитализаций по причине декомпенсации ХСН и летальных исходов не было. В группе с неблагоприятным прогнозом%) чел. были повторно госпитализированы в течение 1 года, из них%) чел. были госпитализированы однократно, 5 (11,4%) чел. – двукратно, 1 (2,3%) чел. - трехкратно и 1 (2,3%) чел. - более 3-х раз в течение года и 6 (13,6%) чел. скончались: 2 (4,6%) пациента по причине сердечной недостаточности, 3 (6,8%) чел. по причине острой коронарной недостаточности и 1 (2,3%) чел. – по прочим причинам.
Таким образом, мы изучали влияние целого ряда признаков ХСН на частоту повторных госпитализаций и развитие летального исхода в течение одного года наблюдения. Проведенный нами анализ показал, что на прогноз течения заболевания оказывает влияние отягощенность факторами риска развития и прогрессирования ХСН, тяжесть клинических проявлений, структурно-функциональные показатели и сократительная функция миокарда ЛЖ, а также повышение в плазме крови уровня NT-proBNP на фоне проводимой терапии и гиперактивность иммунной системы.
ХСН с позиции факторного анализа. Рассмотрение всего многообразия клинических проявлений ХСН с позиций факторного анализа позволяет выделять десять основных симптомокомплексов ХСН, отражающих устойчивые взаимосвязи большинства его проявлений. Их суммарный факторный вес превысил 70% дисперсии всех признаков математической модели ХСН. Наиболее значимыми на модель заболевания являются первые два фактора. По ведущим признакам мы их обозначили как: 1 – фактор гемодинамических показателей (факторный вес 16,6%); 2 – фактор клинико-лабораторных критериев тяжести ХСН (9,1%).
Первый фактор является самым значительным по влиянию на совокупность больных, то есть в него выделяются признаки, которые являются ведущими при данном заболевании. В первый фактор вошли такие основные эхокардиографические показатели, как ФВ ЛЖ (факторная нагрузка k=0,790), КДР ЛЖ (k=0,960), КСР ЛЖ (k=0,960), КСО ЛЖ (k=0,966), КДО ЛЖ (k=0,968) и показатели гуморального звена специфического иммунитета, такие как Ig A (k=0,547) и Ig G (k=0,588). Выявленные тенденции демонстрируют наличие взаимосвязей между тяжестью клинических проявлений ХСН и основными структурно-функциональными показателями, сократительной функцией миокарда левого желудочка. При этом изменения в гуморальном звене специфического иммунитета оказывают влияние на прогрессирование ХСН.
Вторым по влиянию на совокупность больных является второй фактор. В него вошли: основные клинические симптомы ХСН по данным физикального обследования (отеки на ногах (k=0,602) и хрипы в легких при поступлении (k=0,793), пастозность голеней (k=0,850), увеличение печени при выписке (k=0,788) и хрипы в легких при выписке (k=0,915), уровень NT-proBNP при поступлении (k=0,556) и на фоне проводимой терапии (k=0,614), уровень гемоглобина крови (k=0,610). Данный фактор подчеркивает значимость влияния тяжести клинических проявлений ХСН и уровня НУП на прогноз заболевания
При поступлении наблюдается большой разброс значений NT-proBNP, что позволяет судить о различной тяжести состояния больных. При нарастании выраженности 1 фактора отмечается тенденция к увеличению уровня NT-proBNP. После проведения курса лечения значения становятся более упорядоченными, то есть тяжесть состояния больных сглаживается (нет больных с декомпенсированной СН). Таким образом, по уменьшению значения уровня NT-proBNP и по упорядоченности его значений в конце лечения можно судить о качестве проведенных лечебных мероприятий. Но в группах при сильной выраженности 1 фактора и нарастании выраженности 2 фактора внутри группы на фоне проводимой терапии уровень NT-proBNP повысился, а количество госпитализаций в этих же группах выросло.
Таким образом, проведенный моногофакторный анализ позволил выделить наиболее существенные внутренние взаимосвязи между основными эхокардиографическими показателями, уровнем НУП и клиническим проявлениями ХСН, определить важные симптомокомплексы во всей клинической картине, требующие активных лечебных мероприятий.
Прогнозирование исхода ХСН у больных ИБС. В нашей работе при помощи дискриминантного уравнения мы постарались построить прогноз динамики у вновь поступающего пациента на основе нескольких количественно измеренных симптомов, выявить наиболее информативные признаки из некоторого набора признаков. Каждый из рассматриваемых признаков получил весовую оценку, причем наибольшее значение ее соответствует прогнозируемому состоянию. Если выполняется условие G1 (х) = ∑ Wi Xi ≥ 100,3, то такому больному прогнозируется необходимость госпитализации, а если данное условие не выполняется (G1 (х) < 100,3), то прогнозируется отсутствие необходимости в госпитализации. При исследовании было отмечено, что ранг информативности 1 имеет такой показатель клеточного звена неспецифического иммунитета человека, как индекс завершенности (Wi -46,0, а WoF 69,2). А ранг информативности 2 и 3 имеют такие ЭХОКГ показатели, как КДР ЛЖ (Wi 30,1, а WoF 61,2) и КСР ЛЖ (Wi -23,1, а WoF 56,9).
Алгоритм ведения больных ИБС с ХСН. Диагностика ХСН у больных ИБС - трудная задача. На ранних стадиях заболевание в большинстве случаев протекает малосимптомно или бессимптомно. Начальные проявления, включающие одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, слабость - неспецифичны. Вследствие более поздней постановки диагноза - более позднее начало терапии, что в свою очередь приводит к ухудшению прогноза заболевания. Таким образом, при ведении больных ИБС с ХСН целесообразно применение алгоритма ведения больных ИБС с ХСН (рис.2).
 |
 |
 |  |
Рис. 2 Алгоритм ведения больных ИБС с ХСН
с учетом динамики уровня NT-proBNP
Выводы
1. У больных ИБС с ХСН выявлена статистически достоверная прямая корреляционная связь между стадиями хронической сердечной недостаточности и уровнем NT-proBNP (r=0,88, р<0,05). При ХСН 1 стадии исходный уровень NT-proBNP при поступлении составил 531,0±43,6 pg/ml, при ХСН 2А стадии - 1057,7±96,1 pg/ml, а при ХСН 2Б стадии-3 стадии – 5012,6±276,7 pg/ml (р<0,05), что позволяет в совокупности с данными, полученными при объективном осмотре больного и эхокардиографическом исследовании, объективизировать стадии ХСН.
2. Для больных ИБС при прогрессировании ХСН характерны определенные иммунологические изменения: увеличивается иммунодифференцировочный индекс и снижается поглотительная и переваривающая способность гранулоцитов.
3. Повышение через 14 дней от начала лечения у больных ИБС с ХСН уровня NT-proBNP по сравнению с исходными показателями на величину 5 норм и более является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на 10-кратный риск сердечно-сосудистых событий (смерть, декомпенсация ХСН) в течение 1 года. Повышение уровня иммунодифференцировочного индекса выше двух является независимым предиктором неблагоприятного исхода (смерть, декомпенсация ХСН) в течение 1 года (r=0,80, р<0,05).
4. Разработанная математическая модель, включающая такие показатели как наличие отечного синдрома, увеличение размеров камер сердца и снижения ФВ ЛЖ, повышение уровня НУП в динамике позволяют с вероятностью 95% стратифицировать пациентов ИБС с ХСН на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. А разработанный алгоритм ведения данных пациентов, включающий математическую модель, помогает выделять пациентов, нуждающихся в коррекции проводимого лечения (изменение медикаментозной терапии, применение немедикаментозных, в том числе, высокотехнологичных методов лечения – ресинхронизирующей терапии).
Практические рекомендации
1. Всем больным ИБС с ХСН, поступившим в стационар по поводу декомпенсации кровообращения, целесообразно определять уровень NT-proBNP в динамике: при поступлении и через 14 дней на фоне, проводимой терапии.
2. Если уровень натрийуретического пептида снизился, то необходимо продолжить начатую терапию, а если уровень пептида остался неизменным или увеличился, то целесообразно стратифицировать больных ИБС с ХСН с помощью разработанной оригинальной математической модели прогнозирования течения заболевания на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, что позволяет выделять пациентов в первую очередь нуждающихся в более длительном и интенсивном стационарном лечении, коррекции терапии (изменении доз и назначение препаратов других фармакологических групп), в проведении немедикаментозных, в том числе высокотехнологичных методов лечения.
3. При прогнозировании неблагоприятного течения всем больным ИБС с ХСН необходимо проводить оценку уровня иммунодифференцировочного индекса с последующим решением вопроса о целесообразности проведения иммунокоррегирующей терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. , , , Чубарова развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда // Материалы научно-практической конференции ГВКГ. «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», 2007; 138-139.
2. , , Влияние мексикора на реологические свойства крови у больных с острым коронарным синдромом» // Высокоспециализированная медицинская помощь. Материалы научно-практической конференции ГВКГ, 2006; 104-105.
3. , Чернецов и прогностическое значение уровня натрийуретического пептида у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью // Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине, 2008, Москва, Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием; 182.
4. , , Чернецов развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда // XXXXIII Научно-практическая конференция врачей филиала №1 ФБУ «ГВКГ им МО РФ "Актуальные вопросы оптимизации лечебно-диагностического процесса в условиях работы в составе крупного военного лечебного объединения" 2011, Красногорск (М: Воентехиздат МО РФ, 2011; 124-125).
5. , , Чернов динамики уровня натрийуретического пептида у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточность // Военно-медицинский журнал № 7, 2011; 59-60.
6. , , Чернов иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития), 09 декабря 2011г. Материалы всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2011; 150.
7. , , Чернов значение динамики уровня натрийуретического пептида у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития), 09 декабря 2011г. Материалы всероссийской научно-практической конференции, Москва, 2011; 151.
8. , , Чернов показатели неспецифического и специфического иммунитета у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью // Военно-медицинский журнал №1, 2012; 64-65.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
