Клинико-морфологическая характеристика и эффективность лечения осложненных аневризм брюшного отдела аорты у больных с соматической патологией (стр. 2 )

Оперативное пособие по поводу разрывов аневризм брюшного отдела аорты было выполнено%) пациентам, в том числе 10 – в связи с нестабильной гемодинамикой и продолжающимся кровотечением было выполнено экстренное оперативное вмешательство (в первые 2 часа от момента поступления), 5 пациентам - срочное (в первые 24-48 часов от поступления в стационар), их состояние позволяло провести полноценную диагностику и адекватную предоперационную подготовку. Летальный исход при оперативном лечении наблюдался в 66,7% случаев.%) больным оперативное лечение не было проведено, из них,2%) – в связи с неправильной постановкой диагноза,,8%) больным в связи с тяжестью состояния на момент поступления, 5 (6,8%) - из–за кратковременности пребывания в стационаре (менее 2 часов), 2 (2,7%) - из–за недооценки имеющихся клинико-инструментальных данных и в 1 (1,4%) случае - в связи с отказом больного от операции. Летальность при консервативном лечении разрывов аневризм брюшного отдела аорты наблюдалась в 100% случаев.

Рентгенографическое исследование органов брюшной полости проводилось по стандартной методике у 33 больных, оценивалось наличие тени аневризмы, а так же исчезновение тени m. psoas major чаще слева, что указывает на разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.

Ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты (с целью оценки ее диаметра в инфраренальном отделе, наличия пристеночных тромбов в аневризматическом мешке, признаков разрыва аневризмы или расслоения ее стенки) выполнялось 35 больным на аппарате «Logic 700» фирмы «General Electric» (США) в обычном режиме и режиме цветного дуплексного картирования с регистрацией спектра доплеровских частот.

В 8 случаях с целью уточнения диагноза была проведена диагностическая лапароскопия.

4 пациентам была выполнена компьютерная томография на рентгеновском компьютерном томографе «Somatom» фирмы «Siemens» (Германия). Исследование выполнялось в связи с недостаточной визуализацией при ультразвуковом исследовании проксимальной шейки аневризмы брюшного отдела аорты.

В связи с подозрением на поражение висцеральных артерий у 1 пациента была выполнена рентгеноконтрастная ангиография на установке «Advantex AFM» фирмы «General Electrics» (США).

Морфологическое исследование проводилось на базе патологоанатомических отделений двух многопрофильных стационаров. Проводилась макроскопическая оценка пораженного участка аорты, размеров аневризматического мешка, локализации разрыва, поражения висцеральных ветвей. Для микроскопического исследования использовались парафиновые срезы, приготовленные по методу парафиновых блоков, и гистологические препараты окрашенные гематоксилин-эозином.

Статистическая обработка параметров исследования проводилась на персональном компьютере при помощи программы Statistica 6.0. База данных создана в Microsoft Excel 2003. Использовались следующие статистические методики: вычисление среднего значения и стандартного отклонения, расчет достоверности, корреляционный анализ, непараметрические методы оценки средних значений признаков, оценка доверительного интервала. После проведенного анализа проводилось построение диаграмм и таблиц.

Полученные результаты

В 96,6% случаев причиной аневризм брюшного отдела аорты был атеросклероз, приведший к формированию аневризм среднего диаметра (от 5 до 7 см) у,5%) и у%) больных, соответственно, в первых двух группах, а в III у 8 (53,3%) - к формированию аневризм брюшного отдела аорты гигантских размеров, превышающих нормальный размер аорты в 8-10 раз. I и II группы (рис. 2) больных имеют статистически обоснованную зависимость по размерам аневризм брюшного отдела аорты (коэффициент Пирсона r=0,62).

Рис. 2. Сравнение средних размеров аневризм брюшного отдела аорты у больных всех трех групп.

По форме веретенообразный вариант наблюдался в I группе в,7%) случаях, а мешковидный - в,3%), во II – в,5%) и в,5%), а в III - в,7%) и в 2 (13,3%) случаях, соответственно.

У 2 (2,3%) больных имела место аневризма после реконструктивных операций на аорте и сосудах нижних конечностей и у 1 (1,1%) пациента - имел место кистозный медианекроз.

Таким образом, во всех исследуемых группах больных наиболее часто встречалась веретенообразная форма аневризм брюшного отдела аорты размером более 5 см, что позволяет отнести именно эту форму и размеры аневризм к маркерам неблагоприятного прогноза развития разрывов аневризм брюшного отдела аорты.

При гистологическом исследовании препаратов аневризм брюшного отдела аорты, осложненных разрывом в 98,9% случаев отмечалось значительное нарушение архитектоники стенки аорты. Ее стенка склерозирована, дифференциации слоев нет. Адвентиция и интима в большинстве случаев не визуализировались. Средний слой истончен, в нем отмечался фиброз, гиалиноз, очаговые скопления гистиоцитарных инфильтратов, которые были представлены макрофагами лимфоцитарного происхождения. В 1,1% случаев мышечный слой был представлен патологическими мышечными клетками с выраженной диффузной дистрофией цитоплазмы и ядер, генерализованной вакуолизацией цитоплазмы. Данный случай был расценен, как случай кистозного медианекроза.

В большинстве случаев во всех группах больных отмечался разрыв аневризм брюшного отдела аорты в забрюшинное пространство, он имел место у,7%) больных I группы, у%) - во II и у%)- в III группе. Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты и в забрюшинное пространство и в брюшную полость был выявлен у 6 (18,2%) больных из I группы, у,5%) и у 3 (20 %) , соответственно, из II и III групп.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в свободную брюшную полость наблюдался у 2 (6,1%) больных из I группы, у 3 (7,5%) - из II.

Рис. 3. Разрывы аневризм брюшного отдела аорты в окружающие анатомические образования.

У одного больного из I группы наблюдался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в двенадцатиперстную кишку с образованием первичной аортодуоденальной фистулы (рис.3).

Таким образом, во всех исследуемых группах больных чаще всего наблюдался разрыв аневризмы брюшного отдела аорты в забрюшинное пространство, что соответствуют известным литературным данным.

Основной жалобой у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты была боль в животе различной локализации. Она отмечалась у,5%) больных I группы, у,5%) - II и у,3%) – III (р=0,001<0,05).

Наличие пульсирующего образования в животе имело место у 7 (21,2%) больных из I группы,%) и 7 (46,7%) - из II и III, соответственно (р<0,05).

Артериальная гипотензия наблюдалась у,7%) больных из I группы, у 31(77,5%) - из II группы и у 6 (40%) - из III.

Анемия и симптомы внутрибрюшного кровотечения наблюдался во всех трех группах больных: у,6%),,5%) и 9 (60%), соответственно, по группам (коэффициент корреляции Пирсона r= -0,01).

Таким образом, типичная клиническая картина разрыва аневризм брюшного отдела аорты наблюдалась в,2%) случаях и в основном преобладала среди пациентов II и III групп, что в дальнейшем позволило именно этим больным установить правильный диагноз. Атипичное течение разрыва аневризмы в нашем исследовании отмечалось в,8%) случаях. Так, в I группе типичных проявлений заболевания не было у,7%) больных, во II - у 5 (12.5%) и в III - у 7 (46,7%) (р=0,001<0,05) (рис. 4). Наличие атипичного течения разрывов аневризм брюшного отдела аорты приводило в последующем к неправильной диагностике заболевания в 37,5% случаев.

В 97,7% случаев больные поступали в стационар по каналу СМП. Наибольшие трудности в диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты возникали на догоспитальном этапе.

Правильный диагноз был поставлен лишь у 8 (9,3%) больных из всех исследуемых групп. В других наблюдениях в сопроводительном талоне фигурировали следующие диагнозы: почечная колика, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения (таб. 2).

При анализе основных причин ошибочной диагностики на этапе СМП следует отметить, что отсутствие типичной клинической картины разрыва аневризм брюшного отдела аорты приводило к ошибочной диагностике у,7%) больных из I группы, у 5 (11,8%) и 6 (50%) - из II и III групп. Недооценка данных клинической картины заболевания имела место у 9 (30,3%) больных из I группы, и у,2%) и 6 (50%) - из II и III, соответственно. В связи с тяжестью состояния больных трудности в диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты возникли у%) пациентов из I группы, у,9%) - из II и у 3 (25%) из III (рис. 4).

Таблица 2. Диагнозы у больных с разрывом аневризм брюшного отдела аорты на догоспитальном этапе.

Диагнозы	Частота встречаемости
1 группа больных n=32	II группа больных n=40	III группа больных n=14
Почечная колика	2 (6,2%)	9 (22,5%)	2 (14,3%)
Инфаркт миокарда	8 (25%)*	1 (2,5%)	0
ОНМК	5 (15,6%)*	1 (2,5%)	1 (7,1%)
Острый панкреатит	4 (12,5%)	5 (12,5%)	1 (7,1%)
Желудочно-кишечное кровотечение	2 (6,2%)	4 (10%)	0
Аневризма брюшного отдела аорты	0	6 (15%)	2 (14,3%)
Кома неясной этиологии	2 (3,1%)	2 (5%)	0
Острая кишечная непроходимость	2 (6,2%)	3 (7,5%)	1 (7,1%)
Состояние после обморока	1 (3%)	0	1 (7.1%)
Аппендицит	1 (3,1%)	2 (5%)	1 (7,1%)
Ущемленная паховая грыжа	2 (6,2%)	3 (7,5%)	2 (14,3%)*
Гипертоническая болезнь	0	0	1 (7,1%)
Облитерирующий атеросклероз	1 (3,1%)	0	0
Хроническая сердечная недостаточность	2 (6,2%)	4 (10%)	1 (7,1%)
Пневмония	1 (3,1%)	0	0
Прободная язва желудка	0	0	1 (7,1%)

* Р<0,05