Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 3 )

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению отрицательных последствий стимуляции желудочков при патологии синусового узла, этот режим все еще используется в качестве симптоматического лечения (профилактика синкопе) у пациентов старшей возрастной группы с признаками скомпрометированности проведения по АВ-узлу [147], а также является основным способом лечения пациентов с постоянной формой брадисистолической фибрилляции предсердий [157].

1.3.2 Изолированная стимуляция предсердий (AAI/AAIR).

Предсердная электрокардиостимуляция в режиме «по требованию» по праву может считаться «золотым стандартом» лечения синдрома слабости синусового узла [49, 107]. Показанием для нее является любое снижение пейсмекерной активности синусового узла при условии сохранных сократительной и проводящей способности предсердий и отсутствии признаков нарушения АВ-проводимости. Положительными чертами данного режима стимуляции являются восстановление частоты сердечных сокращений с сохранением физиологической последовательности работы камер сердца, относительно низкая стоимость, меньшие объем операции и количество оставляемых в организме инородных тел [104, 114]. При долгосрочной стимуляции из ушка правого предсердия было показано лишь незначительное увеличение смертности по сравнению с аналогичным показателем в среднем по общей популяции [97]. Причем для пациентов с брадисистолическим течением СССУ, смертность на фоне стимуляции, была аналогична общей [97, 102], а увеличение этого ключевого показателя было отмечено лишь за счет пациентов с синдромом тахи-брадисистолии [97].

Основной слабостью изолированной предсердной стимуляции является потеря ее эффективности при развитии фибрилляции предсердий или АВ-блокады [167]. Кроме того, стимуляция предсердий перестает выполнять свою антибрадисистолическую функцию при развитии у пациента блокированной предсердной экстрасистолии или гиперчувствительности, непреодолимой с помощью программирования (что сопровождается синхронизацией работы ЭКС с зубцом Т). В этих достаточно редких случаях также необходим переход от предсердной стимуляции к двухкамерной. Одно из ограничений стимуляции предсердий – невозможность надежной фиксации электрода в правом предсердии, связанное с аномалией строения его ушка [26], - на современном этапе решается с использованием электрода с активным механизмом фиксации к эндомиокарду.

Вероятность развития АВ-блокады при СССУ является достаточно низкой даже при изначально невысокой точке Венкебаха (100-130 в минуту) [56]. Частота имплантации желудочкового электрода по поводу развития АВ-блокады или фибрилляции предсердий на фоне предсердной стимуляции составляет менее 3 % в год [6, 43, 51, 52, 56, 62, 66]. Вероятность развития собственно АВ-блокады, требующей стимуляции желудочков составляет от 0,5% [114] до 7,5% [51, 56, 61, 62, 63, 66, 85, 107, 120, 124] в год. Все это делает AAI-стимуляцию у пациентов с синдромом слабости синусового узла достаточно надежным, безопасным и экономически более выгодным способом лечения [102, 109, 114].

Наиболее распространенный в настоящее время метод - эндокардиальная стимуляция из ушка правого предсердия – был предложен в связи с наибольшей устойчивостью в этом положении эндокардиального электрода с пассивной фиксацией [104]. Как показали недавние исследования, он вызывает межпредсердную диссинхронию, которая может способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и развитию фибрилляции предсердий. Избежать этих негативных последствий можно при использовании стимуляции области пучка Бахмана или многофокусной стимуляции предсердий [75, 155].

В целом, предсердную стимуляцию можно считать эффективным, безопасным и надежным способом длительной электрокардиостимуляции у пациентов с изолированным нарушением функции синусового узла без нарушения атриовентрикулярной проводимости [69, 114, 124].

1.3.3 Двухкамерная стимуляция (DDD/DDDR)

Имплантация двухкамерного стимулятора чаще выполняется пациентам c синдромом слабости синусового узла, у которых, кроме того, имеются документированные признаки нарушения атриовентрикулярной проводимости или эпизоды брадисистолической фибрилляции предсердий [71]. При этом, если АВ-проводимость постоянно или периодически является нормальной или близкой к норме, аппарат работает в режиме AAI, лишь периодически «включая» желудочковый канал. Положительной чертой данного режима является то, что в случае развития брадисистолии, не поддающейся лечению предсердной стимуляцией (нарушение АВ-проводимости на синусовом ритме или при фибрилляции предсердий), пациент оказывается застрахованным от серьезного нарушения гемодинамики с развитием соответствующей симптоматики или смерти [162]. С другой стороны, даже у здорового человека могут возникать паузы в работе сердца, не сопровождающиеся какой-либо симптоматикой (ночная брадикардия, постэкстрасистолические паузы). Показано, что даже незначительный процент возникающей в этих ситуациях желудочковой стимуляции способен привести к развитию нежелательных эффектов изолированной стимуляции в режиме VVI, описанных в подглаве 1.3.1 [133, 162]. Желудочковая стимуляция, которая выполняется в такие моменты приводит к нарушению внутрижелудочковой синхронности сокращения, снижению сократительной способности левого желудочка, прогрессированию сердечной недостаточности [162, 170]. Также одним из недостатков этого режима электрокардиостимуляции является возможность возникновения так называемой пейсмекерной тахикардии, обусловленной стимуляцией желудочков, синхронизированной с патологически детектируемой ретроградной Р-волной.

Способы уменьшения стимуляции желудочков при использовании режима DDD(R).

Для уменьшения процента стимулированных желудочковых комплексов, то есть для обеспечения возможно большего количества естественных желудочковых сокращений, разработано немало методик. Некоторые из них являются, по сути, особенностями программирования обычных двухкамерных стимуляторов. В частности, использование длительной атриовентрикулярной задержки позволяет значительно снизить количество навязываемых сокращений [78, 122, 140, 170]. Но при выставлении чрезмерно длительного атриовентрикулярного интервала происходят существенные изменения в механике сокращения сердца, внутрисердечной и центральной гемодинамике. Связано это с тем, что при высокой частоте работы синусового узла систола предсердий может наслаиваться на излишне задержанное сокращение желудочков. При закрытых атриовентрикулярных клапанах это приводит не только к отсутствию предсердного вклада в гемодинамику, но и к обратному току крови из предсердий в центральные вены большого и малого круга, что еще более снижает объем крови, поступающей в желудочки во время их диастолы [170]. Кроме того, использование фиксированной удлиненной АВ-задержки может приводить к ретроградному возбуждению предсердий и поэтому не может быть рекомендовано [134]. Другим способом избавления от лишней стимуляции желудочков является перевод двухкамерного стимулятора из режима DDD в режим DDI. Это может способствовать снижению доли навязанных желудочковых сокращений (с 76,5% до 48,9%, Р=0,0002), что клинически проявляется снижением частоты развития фибрилляции предсердий [98]. Кроме того, в настоящее время разработаны различные алгоритмы работы ЭКС, которые минимизируют процент стимуляции по желудочковому каналу. К таковым относятся функции VIP (Ventricular Intrinsic Preference), AVSH (AtrioVentricular Search Hysteresis), Search AV+, MVP (Managing of Ventricular Pacing), AAISafeR, DDD/AMC, CAN-SAVE R [78, 140, 164]. Общей чертой для всех перечисленных алгоритмов является то, что основным режимом является постоянная стимуляция предсердий «по требованию». Работа желудочкового канала начинается лишь в определенных условиях. Одним из таких условий может стать увеличение интервала P-Q в одном или нескольких следующих друг за другом комплексах, «выпадение» одного или нескольких желудочковых комплексов или появление паузы в работе желудочков больше определенного запрограммированного значения [78, 92, 123, 140, 161].

Установлено, что количество переходов от собственного проведения к стимуляции и обратно также приводит к электрической нестабильности миокарда [169] и снижению его сократительной способности [116], поэтому разрабатываемые алгоритмы должны снижать количество не только самой стимуляции желудочков, но и переходов к ней и обратно. Помимо профилактики отрицательных побочных эффектов минимизация ненужной желудочковой стимуляции может способствовать увеличению срока работы электрокардиостимулятора за счет экономии заряда элемента питания [96].

Возможно, в будущем использование в работе всех двухкамерных ЭКС алгоритмов, подобных описанным выше, позволит полностью исключить ненужную стимуляцию желудочков, что, в свою очередь, разрешит вопрос о выборе режима первоначальной стимуляции в пользу имплантации двухкамерных ЭКС [52, 107, 118, 170].

1.3.4 Трехкамерная стимуляция и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы.

Кардиоресинхронизирующая терапия – это сравнительно молодое, но уже ставшее самостоятельным, направление в электрокардиостимуляции. Основным показанием для имплантации трехкамерных электрокардиостимуляторов является не наличие гемодинамически значимой брадикардии, а тяжелая, не поддающаяся медикаментозному лечению хроническая сердечная недостаточность. Тем не менее, имплантация системы ресинхронизации работы сердца может быть выполнена и при наличии хронотропной дисфукции синусового узла в сочетании с предсердно-желудочковой, межжелудочковой или внутрижелудочковой диссинхронией.

Использование двухкамерных кардиовертеров-дефибрилляторов вместо электрокардиостимуляторов в режиме DDD порой позволяет улучшить результаты лечения пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями, уменьшая количество госпитализаций для выполнения кардиоверсии и повышая качество жизни пациентов [150].

1.3.5 Другие способы электрокардиостимуляции.

Для профилактики нежелательных клинических эффектов от электрокардиостимуляции и максимального приближения навязанного от стимулятора сокращения к естественному, физиологическому, предлагаются все более новые способы и режимы. В частности, при переносе места стимуляции из ушка правого предсердия в область межпредсердной перегородки, устья коронарного синуса или пучка Бахмана, и из верхушки правого желудочка в область межжелудочковой перегородки или выводного отдела правого желудочка, сокращение камер становится более синхронизированным, следовательно – сердце лучше выполняет свою главную функцию – насосную [72, 126, 155]. Введение механизма частотной адаптации улучшило переносимость пациентами физических нагрузок, при наличии хронотропной дисфункции.

Альтернативными способами, улучшающими работу элементов проводящей системы сердца можно считать генноинженерные методики. Так искусственное увеличение экспрессии гена HCN1-DeltaDeltaDelta может привести к повышению автоматизма синусового узла [165]. Аналогично, в качестве возможного профилактического метода для сохранения АВ-проведения можно представить способ увеличения экспрессии аденилил-циклазы VI в клетках АВ-соединения. В исследовании на животных показано укорочение при этом интервалов P-Q и St-Q, а также повышение точки Венкебаха по сравнению с контролем [152]. Возможно, в будущем эти способы найдут применение в практической медицине.

1.4 Выбор оптимального режима ЭКС

Как видно из представленных выше результатов исследований, главной опасностью при имплантации электрокардиостимулятора в предсердную позицию является вероятность развития АВ-блокады. Даже при развитии фибрилляции предсердий, урежение частоты сердечных сокращений может наступить лишь при нарушенной в той или иной степени АВ-проводимости, которая снижается в том числе и под влиянием эпизодов фибрилляции предсердий [83]. Поэтому встает вопрос о прогнозировании развития нарушения прохождения импульса с предсердий на желудочки, об определении факторов риска, выделении пациентов, которым еще до развития клинико-электрокардиографических критериев бинодальной болезни необходимо имплантировать двухкамерный электрокардиостимулятор [85].

1.4.1 Выбор режима ЭКС на основании данных лучевых методов диагностики

Двухкамерная стимуляция и изолированная стимуляция предсердий, объединенные понятием «физиологическая стимуляция», имеют преимущества над изолированной стимуляцией желудочков, так как они более полно восстанавливают физиологию сердечного сокращения [6]. Это обеспечивается за счет сохранения последовательности распространения импульса с предсердий на желудочки и поддержания доминирующей роли синусового узла. Показана корреляция между фракцией выброса левого желудочка и качеством жизни пациента при электрокардиостимуляции, оба этих показателя достоверно выше при двухкамерной стимуляции по сравнению с изолированной желудочковой [71, 125, 128, 138]. Таким образом, изолированная желудочковая электрокардиостимуляция не может больше рассматриваться, как метод выбора при лечении пациентов с синдромом слабости синусового узла. При сохранной сократительной функции предсердий выбор необходимо делать между изолированной стимуляцией предсердий и двухкамерной стимуляцией в зависимости от наличия или отсутствия признаков нарушения проведения по АВ-узлу [58].

Комплексное исследование систолической и диастолической функции миокарда с использованием ультразвуковой допплерографии показало преимущество двухкамерной стимуляции над изолированной предсердной даже при умеренном замедлении АВ-проведения [105]. Несмотря на это, в многочисленных исследованиях были показаны достоверно большие значения смертности, частоты развития фибрилляции предсердий и увеличения размеров левых отделов сердца, снижение сократительной способности левого желудочка, кровотока в миокарде, при двухкамерной стимуляции по сравнению с однокамерной предсердной, как при наличии функции частотной адаптации, так и без нее [52, 55, 56, 71, 74, 91, 113, 124, 127, 125, 132, 133, 139, 144, 156].

Независимыми факторами риска развития фибрилляции предсердий кроме желудочковой стимуляции [73] по данным ЭХОКГ, являются наличие поражения клапанов или проводящей системы сердца [142, 144]. Кроме того, фибрилляция предсердий развивается в 2-3 раза чаще при увеличении левого и правого предсердий на 1 см больше нормы, утолщении межжелудочковой перегородки или наличии регургитации 2 степени и более на митральном клапане [54].

1.4.2 Использование клинических данных в определении оптимального режима ЭКС

При оценке клинического эффекта и отдаленных результатов это проявляется в снижении сердечно-сосудистой и общей смертности, частоты развития фибрилляции предсердий, тромбоэмболических осложнений и пейсмекерного синдрома, повышении качества жизни при изолированной предсердной или двухкамерной стимуляции по сравнению с изолированной желудочковой [60, 61, 71, 82, 111]. Кроме того, из-за меньшей частоты госпитализаций и инвалидизации физиологическая стимуляция является более выгодной и с экономической точки зрения [71, 145].

1.4.3 Определение оптимальной тактики ЭКС на основании данных электрокардиографических методов исследования

Наличие пароксизмов фибрилляции предсердий в анамнезе, и выявленных при ЭКГ или ХМЭКГ, предрасполагает к их повторному возникновению после имплантации ЭКС, но не влияет на вероятность развития постоянной формы фибрилляции [144]. Вероятность развития фибрилляции предсердий при изолированной предсердной стимуляции по данным разных исследований составляет от 0,4% [53, 66] до 0,9% [109]. В связи с тем, что фибрилляция предсердий может предрасполагать к нарушению АВ-проводимости [83], полезным может оказаться профилактическое использование алгоритмов предсердной электрокардиостимуляции, подавляющей избыточный автоматизм миокарда предсердий [135].

У пожилых пациентов АВ-проводимость с возрастом существенно снижается, что проявляется, в том числе, и избыточным (не физиологичным) увеличением интервала St-Q при стимуляции с частотой 120 и менее импульсов в минуту. Но для клинически значимого снижения функции проведения электрического импульса с предсердий на желудочки требуется обычно достаточно длительное время. Об этом свидетельствуют исследования, в которых показано, что нормальный уровень АВ-проводимости, определенный по длительности интервала P-Q на синусовом ритме и интервала St-Q во время предсердной стимуляции с частотой 100 и 120 импульсов в минуту, а также по точке Венкебаха, остается стабильным в течение длительного периода времени. Иными словами, даже изначально низкие значения скорости предсердно-желудочкового проведения или малый резерв АВ-проведения (низкая точка Венкебаха) не могут рассматриваться в качестве предикторов скорого развития АВ-блокады. Следовательно, даже при этих условиях длительная изолированная предсердная стимуляция может считаться достаточно надежной [59] и с большой вероятностью будет реализованной на протяжении всего срока службы электрокардиостимулятора. Особенностями лечения данной категории пациентов является лишь то, что после имплантации однокамерного предсердного электрокардиостимулятора должна подвергаться строгому наблюдению на предмет нарушения АВ-проводимости, а в электрокардиостимуляторах с функцией частотной адаптации максимальная навязываемая частота должна программироваться с учетом выявленного низкого резерва АВ-соединения, в частности – снижения точки Венкебаха [121].

Предиктором развития АВ-блокады является замедление распространения импульса по другим отделам проводящей системы сердца (в частности по системе Гиса-Пуркинье), поэтому пациентам с блокадой одной или двух ветвей пучка Гиса должна выполняться имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора [69].

Кроме того, одним из важных предоперационных факторов риска нарушения АВ-проводимости является наличие тахисистолического компонента в клинике синдрома слабости синусового узла (синдром тахи-брадикардии) [83, 85].

Таким образом, за принципиальным решением о необходимости имплантации кардиостимулятора должен следовать выбор подходящей для данного больного системы. При этом на помощь приходят клинические, электрофизиологические, гемодинамические и социально-экономические факторы, а также индивидуальные особенности пациента. Выбор определенной системы часто является итогом компромисса между "оптимальным", исключительно с медицинской точки зрения, решением и существовующими ограничениями финансового и хирургического характера.

В связи с выше изложенным, целью нашей работы стало повышение эффективности электрокардиотерапии у пациентов с синдромом слабости синусового узла. Совершенствовались алгоритмы клинико-анамнестического, электрокардиографического и лучевого обследования с целью уменьшения количества реопераций для имплантации желудочкового электрода у данной категории пациентов.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

Работа выполнена в форме ретроспективного исследования.

Отбор пациентов в исследование осуществлялся следующим образом. За период с января 1999 года по июнь 2009 года в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Городской клинической больницы №4 г. Москвы первичная имплантация электрокардиостимулятора выполнена 14321 пациенту. Из всех прооперированных выбраны 6927 пациентов, которым имплантация электрокардиостимулятора выполнена по поводу синдрома слабости синусового узла. Из 4310 человек, страдавших изолированным поражением синусового узла (не сочетавшимся с АВ-блокадой), были отобраны для участия в исследовании 834 пациента, которым во время первичной операции была выполнена имплантация системы постоянной изолированной стимуляции предсердий. По базе данных определено, что у 86 из них в течение срока наблюдения (но не более 7 лет после первичной имплантации) потребовалась повторная операция – переход на двухкамерную или на изолированную желудочковую стимуляцию. Эти пациенты составили исследуемую группу (группа II). Для сравнения по данным лучевых методов, клиническим и электрофизиологическим параметрам из оставшихся 748 человек отобраны 143 пациента, в стационарных картах которых содержалась полная информация о проведенном во время госпитализации эхокардиографическом, рентгенологическом и электрофизиологическом исследовании. Эти пациенты составили контрольную группу (группа I). Блок-схема, описывающая последовательность отбора пациентов в исследование представлена на рисунке 1.

Первую группу составили пациенты, у которых во все время наблюдения предсердная стимуляция оставалась достаточной и имплантация желудочкового электрода не потребовалась в течение срока наблюдения (не менее 7 лет после первичной имплантации предсердного электрокардиостимулятора по поводу синдрома слабости синусового узла). Во вторую группу вошли пациенты, которым в течение 7 лет после первичной операции потребовался переход на желудочковую, либо двухкамерную стимуляцию, в связи с развитием нарушения АВ-проводимости или брадисистолической формы фибрилляции предсердий. Как видно, семилетний отрезок времени был выбран в качестве периода, для определения надежности изолированной предсердной электрокардиостимуляции. Такая продолжительность контрольного периода основывается на средней длительности работы большинства современных электрокардиостимуляторов. Замена ЭКС до истечения срока нормального истощения элемента питания считается преждевременной, и, следовательно, нежелательной, а первичная имплантация однокамерного предсердного электрокардиостимулятора – необоснованной и ненадежной.

Сравнение групп производилось по трем группам параметров, изучавшихся перед первичной операцией – имплантацией системы изолированной предсердной электрокардиостимуляции. Результаты, полученные при проведении пациентам обзорной рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии, были отнесены к группе «Данных лучевой диагностики». Во вторую группу («Электрофизиологические параметры») вошли показатели, полученные при неинвазивном (чреспищеводном) электрофизиологическом исследовании пациентов, проведенном перед первичной имплантацией электрокардиостимулятора. К третьей группе («Клинические параметры») отнесены сведения о пациентах, которые можно получить из анамнеза, данных объективного и дополнительного инструментального обследования (пол, возраст, характер аритмии, сопутствующая патология и другие факторы).

Для контроля состояния пациентов в отдаленном послеоперационном периоде (переход на желудочковую или двухкамерную стимуляцию в другой клинике, смерть) в 2009 году произведен их телефонный мониторинг, в ходе которого из исследования были исключены 7 пациентов. Причины исключения представлены в таблице 4. Оставшиеся 827 пациентов из 834, которым были имплантированы системы постоянной электрокардиостимуляции предсердий, по данным проведенного телефонного опроса не нуждаются в коррекции режима и регулярно проходят контроль системы электрокардиостимуляции.

Таблица 4 Причины исключения пациентов из исследования по результатам телефонного мониторинга.
№	Группа	Диагноз	Режим стимуляции	Причина исключения
1	1	СССУ, бради	AAI	Выбыл из-под наблюдения
2	1	СССУ, тахи-бради	AAI	Постоянная ФП, переход на VVI в другой клинике
3	1	СССУ, бради	AAI	АВ-блокада 2 ст., переход на DDD в другой клинике
4	1	СССУ, нормо-бради	AAI	Смерть
5	2	СССУ, тахи-бради; постоянная ФП	AAI, затем VVI	Смерть
6	2	СССУ, тахи-бради; АВ-блокада 2 ст.	AAI, затем DDD	Выбыл из-под наблюдения
7	2	СССУ, бради; АВ-блокада 2 ст.	AAI, затем DDD	Выбыла из-под наблюдения

В связи с тем, что обследование и лечение всех пациентов, включенных в исследование, проводились в соответствии с существующими медико-экономическими стандартами, а само исследование носило ретроспективный характер, пациенты подписывали лишь согласие с общим планом обследования и лечения. Информированное добровольное согласие на участие в данном исследовании не подписывалось.