Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 9 )

3.3.5 Сопутствующая патология

Как на настоящее состояние проводящей системы сердца пациента, так и на динамику нарушений автоматизма и проводимости в будущем, могут влиять сопутствующие заболевания. Для оценки влияния заболеваний других органов и систем на прогноз СССУ у пациентов, включенных в исследование изучался статус по следующим заболеваниям и группам заболеваний:

1. Гипертоническая болезнь;

2. Наличие в анамнезе и по данным ЭКГ и ЭХО-КГ указания на перенесенный инфакт миокарда;

3. Сахарный диабет;

4. Наличие в анамнезе указания на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);

5. Другие заболевания по органам и системам:

· Болезни воспалительного характера в сумме по всем органам,

· Патология желудочно-кишечного тракта,

· Патология мочеполовой системы,

· Патология нервной системы,

· Патология опорно-двигательного аппарата,

· Патология дыхательной системы,

· Сосудистая патология.

3.3.5.1 Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь, в соответствии с теорией сердечно-сосудистого континуума является первым этапом патогенетического действия атеросклероза. В связи с тем, что сама по себе эссенциальная артериальная гипертензия не может служить причиной развития патологии проводящей системы сердца, но при этом может осложнять течение ишемической болезни сердца, а также на основании того, что гипертоническая болезнь была диагностирована практически у всех пациентов (95% в I группе и 97% во II группе), включенных в исследование, мы решили рассмотреть данное заболевание, отделив ее, тем не менее, от основного диагноза. Тяжесть гипертонической болезни, определялась традиционно, разделением на три стадии. В табл.22 представлены результаты исследования пациентов. Кажущееся, на первый взгляд, различие между I и II группами в структуре тяжести гипертонической болезни не подтверждается при сравнении с использованием критерия χ2. Гипотеза о неслучайности различий отвергается при уровне статистической значимости р=0,07.

Таблица 22 Распределение пациентов стадии гипертонической болезни, чел(%)
	1 стадия	2 стадия	3 стадия
I группа	11 (13,7)	87 (66,2)	27 (20,1)
II группа	4 (6,0)	63 (77,1)	13 (16,9)

3.3.5.2 Инфаркт миокарда

В связи с подавляющим преобладанием ишемической болезни сердца в сравниваемых группах, с целью стратификации риска представляется необходимой оценка тяжести течения ИБС. Так как стенокардия крайних (I и IV) функциональных классов встречается крайне редко, а граница между и II и III в повседневной клинической практике является весьма размытой (что привело к широкому распространению диагноза Стенокардия напряжения II-III ФК), мы посчитали возможным выбрать другой критерий оценки тяжести ИБС. В качестве такого фактора мы приняли наличие или отсутствие в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда. При таком подходе каждая из исследуемых групп разделилась на две подгруппы. В I группе диагноз Постинфарктного кардиосклероза был выставлен 30 пациентам, что составило 21,6% от объема группы. Во II группе инфаркт миокарда перенесли 15 пациентов, что по отношению к объему группы (83 человек) составило 18,1%. Статистическая проверка гипотезы об отсутствии различий с использованием критерия χ2 подтвердилась с уровнем статистической значимости р=0,53.

Таким образом, ни факт наличия у пациента ишемической болезни сердца, ни тяжесть ее течения, определенная по наличию перенесенного инфаркта миокарда, не влияют на вероятность развития у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде АВ-блокады или постоянной формы фибрилляции предсердий.

3.3.5.3 Сахарный диабет.

Сахарный диабет является тяжелым хроническим заболеванием, которое сопровождается патологическим влиянием на все органы и системы, в том числе и на сердце. В связи с этим мы исследовали распространенность сахарного диабета среди пациентов, включенных в исследование. Оказалось, что этой патологией страдали 9 пациентов I группы и 15 пациентов II группы, что составило 6,5% и 18,1% от численности групп, соответственно. Различия, определяемые при первичной оценке представленных данных подтверждаются и при статистической проверке с использованием критерия χ2. Уровень значимости выявленных различий при этом составляет р=0,007. Таким образом, наличие у пациента сахарного диабета является фактором риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациента с синдромом слабости синусового узла. При этом, абсолютный риск повторной операции у пациентов с сахарным диабетом составляет 62,5%, что почти в 2 раза превышает величину данного показателя для пациентов без сахарного диабета (34,3%). Отношение шансов, рассчитанное по способу Миеттинена-Нурминена (в связи с тем, что одно из значений абсолютных частот оказалось меньше 10) составило 3,19 с границами 95% доверительного интервала 1,35 и 7,52.

3.3.5.4 Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения.

Сравнение групп по наличию в анамнезе перенесенного пациентом инсульта также показало различие между пациентами, остававшимися во все время наблюдения на изолированной предсердной стимуляции, и теми, кому потребовался переход на желудочковый или двухкамерный режим. В I группе таких пациентов оказалось трое, что составило 2,2% от объема группы, а для второй группы аналогичные цифры составили 19 человек и 22,9%. Несмотря на очевидность различий, была проведена их статистическая проверка с использованием двухстороннего варианта точного критерия Фишера для бинарных (дихотомических) признаков. Уровень статистической значимости выявленных различий составил р<0,001. Абсолютный риск несостоятельности изолированной предсердной стимуляции у пациентов, перенесших ОНМК, составила 86%, а у пациентов без инсульта в анамнезе – 32%. Таким образом, отношение шансов, вычисленное по способу Миеттинена-Нурминена, составило 13,5 с границами 95% доверительного интервала 4,07 и 44,16.

3.2.5.5 Прочие сопутствующие заболевания

Все заболевания, не описанные выше, но включенные в окончательный диагноз в изученных выписных эпикризах в качестве сопутствующих, были разделены на подгруппы по системам и органам. Таких пациентов оказалось%) в I группе, и%) во II группе. Из всех сопутствующих воспалительный характер носили 29 заболеваний в I группе и 14 во II группе. Количество заболеваний по органам и системам представлено в табл.23. В группе заболеваний желудочно-кишечного тракта основную массу составили хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. Встречались также и пациенты с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом вне обострения. К патологии мочеполовой системы отнесены как мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит, так и доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Основную массу пациентов с патологией нервной системы составили больные с дисциркуляторной энцефалопатией без указания на ОНМК в анамнезе. Патология опорно-двигательного аппарата представлена в основном остеохондрозом, хотя часть пациентов этой подгруппы страдала системными заболеваниями. У пациентов с расстройствами со стороны дыхательной системы чаще всего диагностировались хронический бронхит и бронхиальная астма. Подавляющее большинство пациентов в группе с сосудистой патологией страдали варикозной болезнью подкожных вен нижних конечностей.

Табл. 23 Структура пациентов по сопутствующей заболеваемости.
	I группа	II группа
Система или орган	n	%	n	%	р
Желудочно-кишечный тракт	20	14,4	10	12	0,63
Мочеполовая система	11	7,9	8	9,6	0,66
Нервная система	9	6,5	2	2,4	0,22
Опорно-двигательный аппарат	7	5,0	7	8,4	0,31
Дыхательная система	5	3,6	6	7,2	0,34
Сосудистая патология	2	1,4	8	9,6	0,006

В связи с тем, что заболевания различных органов и систем нередко наблюдались у одних и тех же пациентов, суммарное количество заболеваний в таблице превышает количество пациентов с ними, указанное выше. Сравнение с использованием статистических методов выполнялось следующим образом. Для сопоставления групп по частоте заболеваний желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и мочеполовой системы использовался критерий χ2. В связи с малой численностью пациентов с заболеваниями дыхательной и нервной систем и

сосудистой патологией, для их статистического сопоставления использовался двухсторонний вариант критерия Фишера. Полученные при этом уровни значимости представлены в табл.23.

Таблица 24 Значения абсолютных рисков и отношений шансов у пациентов с заболеваниями различных систем и органов и без них.
	АР у пациентов с заболеванием	АР у пациентов без заболевания	ОШ	Границы 95% ДИ ОШ
Нижняя	Верхняя
Желудочно-кишечный тракт	0,33	0,38	0,83*	0,32*	1,95*
Мочеполовая система	0,42	0,37	1,24	0,49	3,15
Нервная система	0,18	0,38	0,36	0,08	1,51
Опорно-двигательный аппарат	0,50	0,37	1,74	0,61	4,95
Дыхательная система	0,55	0,36	2,09	0,65	6,69
Сосудистая патология	0,80	0,35	7.31	1,70	31,19
*- значения отношения шансов и границ его 95% доверительного интервала рассчитывались по общепринятой методике без применения поправки Миеттинена-Нурминена на значения абсолютных частот менее 10. В остальных строках аналогичные показатели рассчитывались с указанной поправкой.

Как видно, статистически значимые различия между I и II группами существуют только по распространенности патологии сосудов большого круга кровообращения. Как было указано выше, все рассмотренные заболевания рассматривались нами в качестве факторов риска развития в отдаленном послеоперационном периоде брадисистолического варианта фибрилляции предсердий или нарушения АВ-проводимости. Поэтому для каждой группы заболеваний были рассчитаны значения абсолютного риска несостоятельности изолированной предсердной стимуляции отдельно у пациентов с заболеваниями из этих групп и относительно здоровых. Кроме того, как и для пациентов с сахарным диабетом и инсультом, рассчитывались значения отношений шансов с границами их 95% доверительных интервалов по Миеттинену-Нурминену. Указанные значения представлены в табл.24.

Если в качестве критерия статистической значимости рассматривать отношение шансов, и при этом считать статистическими значимыми различия лишь по тем признакам, при котором нижняя граница доверительного интервала находится правее 1, то и при этом статистически значимой можно считать лишь разницу между группами по численности пациентов с сосудистой патологией.