Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 8 )

3.2.3.3. Длительность интервала St-Q при частоте стимуляции 80 имп/мин.

Длительность интервала между артефактом стимула и началом навязанного желудочкового комплекса зависит от частоты стимуляции. В то же время максимальная частота стимуляции, как уже было показано, различалась у пациентов в обеих группах. То, что длительность интервала St-Q определялась у разных пациентов при различной частоте чреспищеводной стимуляции предсердий, лишает этот показатель универсальности. То есть, достоверность сравнения пациентов по этому показателю резко снижается.

Таблица 18. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по длительности интервала St-Q при частоте стимуляции 80 имп/мин, мс
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	130	180	200	220	320
II группа	160	190	200	240	380

Для универсализации методики оценки АВ-проводимости при ЧПЭС мы предложили использование и изучали в данном исследовании показатель длительности проведения от стимула до начала желудочкового сокращения при нормированной частоте 80 имп/мин. Распределение данного показателя, как и всех, ранее исследованных, оказалось не удовлетворяющим условиям нормальности, о чем свидетельствуют результаты проведенного теста Шапиро-Уилка: р=0,001. Характеристики данных распределений (медиана и перцентили) представлены в табл.18. Сравнение распределений I и II групп по этому признаку не выявило статистически значимых различий между группами. Тест Манна-Уитни показал, что группы различаются на уровне значимости р=0,06. Несмотря на то, что этот параметр в данном исследовании оказался неэффективным в качестве предиктора развития нарушения АВ-проводимости (что, по-видимому, обусловлено малым объемом IIЭФИ-группы), уровень значимости различий оказался достаточно близок к пороговому значению (α=0,05). Учитывая это, а также в связи с клинической значимостью выявленных различий мы считаем необходимым его определение при ЧПЭС.

3.2.3.4 Точка Венкебаха.

Последний критерий, который определялся нами при ЧПЭС – это точка Венкебаха, иначе – частота стимуляции, при которой наступает АВ-блокада 2 степени в варианте периодики Самойлова-Венкебаха (чаще) или без нее. Из-за того, что в нашей клинике в связи с пожилыми возрастом пациентов и риском провокации приступа стенокардии не принято проводить стимуляцию при частоте, больше 140 импульсов в минуту, у большей части пациентов (115 в I группе и 20 во II группе) данный показатель оказался равным именно этой частоте. На основании сказанного, сравнение групп по величине данного критерия не проводилось, так как не несло бы с собой никакой статистической или клинической значимости.

3.3 Сравнение групп по клиническим параметрам

3.3.1. Пол

В результате отбора по описанному выше плану в I группу вошло ,8%) женщины и,2%) мужчин. Соотношение пациентов по полу во второй группе приняло следующий вид:,9%) женщины и,1%) мужчин. Сходство структуры сравниваемых групп пациентов по полу, определяемое при первичной визуальной оценке, подтвеждено при статистическом анализе с использованием критерия χ2. Сходство между группами статистически значимо на уровне р=0,85. Абсолютный риск несостоятельности изолированной предсердной стимуляции в течение срока наблюдения составил среди женщин 37%, а среди мужчин 36%. Отношение шансов, рассчитанное по общепринятой методике, оказалось равным 1,05, с границами 95% доверительного интервала 0,54 и 2,12.

3.3.2 Возраст

Для выбора числовых характеристик распределений пациентов сравниваемых групп по возрасту выполнен тест Шапиро-Уилка, определяющий, отвечают ли исследуемые распределения условиям нормальности. Оказалось, что гипотеза о нормальности (H0) отвергается с уровнем значимости p = 0,001 для I группы и p = 0,011 для II группы. Иллюстрирующие гистограммы показаны на рис. 4.

Для распределений, которые не являются нормальными, в качестве числовых характеристик рекомендуются медиана и перцентили [112]. Рассчитанные значения общепринятых перцентилей представлены в табл. 19.

Таблица 19 Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по возрасту, лет
	Минимальное значение	25-й перцентиль	Медиана	75-й перцентиль	Максимальное значение
I группа	28	65	71	76	92
II группа	54	68	74	78	84

Для выявления различий между группами по возрасту мы выполнили статистическую проверку с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для независимых выборок, в результате чего выяснилось, что

пациенты II группы статистически значимо (р=0,002) старше пациентов I группы. Из этого можно сделать вывод о том, что более старший возраст является для пациентов с изолированной предсердной электрокардиостимуляцией одним из факторов риска нарушения АВ-проведения, самостоятельного или в ассоциации с фибрилляцией предсердий.

Чтобы этими данными можно было воспользоваться в клинической практике, необходимо определить критическое (пороговое) значение возраста, при превышении которого при первичной операции необходимо выполнять постоянную ЭКС в режимах DDD или VVI.

Мы представили распределения пациентов по возрасту в виде гистограмм, которые отражают не абсолютное количество пациентов каждой возрастной группы, а долю их от объема каждой группы, а затем объединили два изображения. Результат представлен на рис.5. Видно, что большая часть пациентов обеих групп находится в возрасте от 65 до 85 лет. При этом обращает на себя внимание тот факт, что 65-летний возраст является границей, после которой в каждом возрастном секторе в той или иной степени начинают преобладать пациенты, у которых изолированная предсердная стимуляция оказалась недостаточной в течение срока наблюдения. То есть у пациентов старше 65 лет вероятность несостоятельности изолированной предсердной стимуляции больше, чем вероятность того, что аппарат проработает до плановой замены без развития у пациента клинически значимого нарушения АВ-проводимости или постоянной формы фибрилляции предсердий с брадисистолией и/или паузами.

Тем не менее, при попытке выбора порогового значения, которое бы разделило всех пациентов с СССУ на тех, кому достаточно предсердной стимуляции, а кому необходима двухкамерная, получается, что большая часть всех пациентов получит не тот режим стимуляции, в котором нуждается. Для того, чтобы объяснить последнее положение, рассмотрим обобщенный вариант гистограммы приведенной на рис.5 (рис.6).

Выбранное пороговое значение разделит множество исследуемых пациентов на следующие подгруппы:

1. пациенты с достаточной AAI-стимуляцией,

2. пациенты, у которых AAI-стимуляция оказалась недостаточной,

3. пациенты, нуждающиеся в DDD-стимуляции,

4. пациенты с необязательной DDD-стимуляцией.

Как видно, данный график аналогичен тому, что обычно изображают для иллюстрации методологии медицинских исследований. При этом группа 2 (пациенты, у которых в ходе наблюдения развились показания к изменению системы стимуляции) аналогична группе с ложно отрицательными результатами, а группа 4 (с неоправданно имплантированными двухкамерными стимуляторами) – группе с ложно положительными результатами. Действительно, если считать наш количественный критерий (в данном случае – возраст, но далее результаты данных рассуждений могут быть применены ко всем электрофизиологическим параметрам, которые тоже являются количественными) диагностическим тестом, определяющим вероятность нарушения АВ-проведения, ложно положительные результаты ведут к неоправданной первичной имплантации более дорогостоящих двухкамерных аппаратов. В то же время, ложно отрицательные результаты являются причиной недооценки риска у пациентов и проведения им постоянной изолированной предсердной стимуляции, которая в течение срока наблюдения окажется недостаточной и потребует имплантации желудочкового электрода. Площадь перекрытия графиков отражает количество пациентов, которым выбор режима стимуляции (если руководствоваться только данным критерием) будет осуществлен заведомо неправильно. Как видно, из-за того, что возрастная характеристика исследуемых групп крайне близка, площадь перекрытия графиков в нашем случае составляет более половины общего количества пациентов. Поэтому, несмотря на наличие статистической значимости выявленных различий, клинической значимости они не представляют.

В связи с вышесказанным, мы сделали вывод, что возраст пациента, нельзя использовать изолированно для выбора тактики лечения. Наоборот, необходимо рассматривать его в совокупности с другими факторами риска, прогностическая ценность которых будет рассмотрена ниже.

3.3.3 Характер аритмии

При изучении электрокардиографического паттерна синдрома слабости синусового узла нас больше интересовала не общепринятая классификация этой патологии, описанная выше (стр.25-26), а степень хронотропной дисфункции основного водителя ритма и наличие тахисистолического компонента (пароксизмальные формы фибрилляции и трепетания предсердий). В соответствии с этим все пациенты обеих групп были разделены на три подгруппы. Респонденты, у которых патология синусового узла проявлялась лишь постоянной брадикардией, составили подгруппу Брадисистолической формы СССУ. У других пациентов основную часть времени синусовый узел функционировал нормально (то есть обеспечивались нормальные показатели ЧСС в течение суток – 60-90 ударов в минуту), а брадисистолия появлялась лишь периодически в виде синусовой брадикардии, СА-блокады или остановки синусового узла. Эти пациенты были отнесены в подгруппу Нормо-брадисистолической формы СССУ. У остальных пациентов при обследовании были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий (вне зависимости от частоты проведения на желудочки и наличия посттахикардических пауз в работе синусового узла). Они составили группу Тахи-брадиситолической формы СССУ.

Результаты подсчета абсолютного числа пациентов в каждой подгруппе и их долей к численности I и II групп представлены в табл.20.

Таблица 20 Распределение пациентов по формам СССУ в зависимости от частоты сокращения предсердий, чел (%)
	Бради	Нормо-бради	Тахи-бради
I группа	69 (49,6)	33 (23,7)	37 (26,6)
II группа	17 (20,5)	12 (14,5)	54 (65,1)

Уже при простой визуальной оценке табличных данных можно сделать вывод о том, что в первой группе почти половина пациентов имела изолированное постоянное нарушение функции синусового узла, в то время, как практически у пациентов второй группы были выявлены пароксизмы суправентрикулярных тахиаритмий. Несмотря на очевидность ожидаемых результатов, мы провели статистическую проверку выявленных различий с помощью критерия χ2, которая подтвердила первое впечатление. Уровень статистической значимости различий составил р<0,001.

В полученных цифровых данных необходимо обратить внимание на следующее обстоятельство. Пациенты с сохраненной на протяжении большей части времени функцией синусового узла без тахиаритмий занимают последнюю позицию по их количеству как в I, так и во II группах. Мы можем связать это с тем, что в наше исследование включены преимущественно те пациенты с синдромом слабости синусового узла, которым в силу тяжести клинических проявлений (обусловленных выраженностью и гемодинамической значимостью брадисистолии) была необходима электрокардиостимуляция. Именно у этих пациентов и выявлялись, либо постоянная глубокая синусовая брадикардия, либо пароксизмальные предсердные тахиаритмии. У тех же пациентов, у которых выраженность брадикардии была меньше, симптоматика была более скудной, поэтому еще на этапе амбулаторной консультации таким пациентам было рекомендовано динамическое наблюдение, а не имплантация электрокардиостимулятора. Таким образом, сравнительно небольшая доля пациентов с «мягкой» дисфункцией синусового узла кажется логически обоснованной.

С целью выявления зависимости между клиническим вариантом СССУ у пациентов II группы и риском развития у них того или иного состояния, являющегося показанием к переходу от изолированной предсердной стимуляции, были составлены таблицы сопряженности значений абсолютной численности пациентов в каждой подгруппе, а также перекрестные таблицы, отражающие процентное отношение к объемам подгрупп. В результате анализа этих таблиц не было выявлено взаимосвязи между электрокардиографическим паттерном синдрома слабости синусового узла и причиной перехода на другой режим стимуляции.

На основании того, что у пациентов с Тахи-брадисистолической формой СССУ изолированная предсердная стимуляция чаще оказывалась несостоятельной, чем у пациентов с другими формами СССУ, но наличие эпизодов предсердных тахиаритмий не являлось статистически значимым предиктором развития постоянной формы фибрилляции предсердий в катамнезе, можно сделать вывод, что пароксизмальная суправентрикулярная тахиаритмия способствует нарушению собственно АВ-проводимости. Иначе, наличие эпизодов патологической сверхчастой импульсации, поступающей в АВ-соединение, может приводить к нарушению его проводящей функции. Формат и возможности данного исследования не позволяют сделать окончательный вывод о том, является ли снижение проводимости следствием тахисистолии самой по себе или его причиной служит наличие резких «перепадов» в частоте поступления импульсов с предсердий, сопровождающихся перепадами в рефрактерности клеток АВ-узла. Данные выводы можно сделать лишь в результате фундаментальных работ в области молекулярной и клеточной электрофизиологии. Тем не менее, уже на основании полученных данных можно предположить, что снижение АВ-проводимости у пациентов с суправентрикулярными тахиаритмиями может быть естественным механизмом ограничения частоты сердечных сокращений.

3.3.4 Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса

Жалобы на общую слабость, головокружение, предобморочные состояния и эпизоды потери сознания (признаки нарушения церебральной перфузии), являются одними из основных симптомов брадисистолических нарушений ритма сердца. Эти признаки являются наиболее явным отражением процессов, происходящих под влиянием снижения сердечного выброса на фоне снижения сердечных сокращений. Поэтому, на наш взгляд, имеет смысл изучение частоты встречаемости данного синдрома у пациентов в плане возможной корреляции с прогрессированием заболевания.

Все пациенты I и II групп были разделены на три подгруппы, соответственно, с приступами МЭС, с эквивалентами приступов МЭС (сильное головокружение, предобморочные состояния) и без синдрома МЭС.

Таблица 21 Распределение пациентов по наличию синдрома МЭС, чел(%)
	С МЭС	С экв. МЭС	Без МЭС
I группа	66 (47,5)	68 (48,9)	5 (3,6)
II группа	40 (48,2)	41 (49,4)	2 (2,4)

Абсолютное количество пациентов в каждой подгруппе и доли от численности I и II групп, выраженные в процентах, представлены в табл.21.

При визуальной оценке данных, представленных в таблице, складывается впечатление об отсутствии различий между группами. Для статистической проверки этой гипотезы мы использовали критерий χ2, который показал отсутствие различий с уровнем статистической значимости р=0,89. В ходе проведения статистического анализа возникли сложности, связанные с техникой математических вычислений. В связи с тем, что более 20% ячеек в таблице сопряженности ожидаемых значений принимают значения менее 5, результат может быть ложно положительным (то есть малый объем выборки может привести к недооценке имеющихся различий). Тем не менее, при ближайшем рассмотрении оказывается, что выше упомянутые малые ожидаемые значения относятся к ячейкам, описывающим пациентов без приступов МЭС, абсолютное количество которых составило 5 человек в I группе и 2 человека во II группе, или 3,6% и 2,4% от объемов групп, соответственно. Очевидно, что вклад этих пациентов в сравнение невелик. В то же время, подгруппы пациентов с симптомами нарушения церебральной гемодинамики занимают 96,4% I группы и 97,6% II группы. При этом их вклад в величину ошибки критерия равен нулю. Кроме того, если посмотреть на проблему с клинической точки зрения, пациентам с изолированной хронотропной дисфункцией синусового узла, не сопровождающейся симптоматикой, антиаритмические устройства имплантируются крайне редко. Таким образом, учитывая малую клиническую и статистическую значимость погрешности сравнения подгрупп пациентов без МЭС, возможность существования различий между I и II группами по этому признаку можно считать не значимой.