Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 5 )

Объем левого предсердия – основной показатель, характеризующий степень увеличения массы миокарда левого предсердия, и, следовательно, склонность к фибрилляции предсердий, при которой пропадает возможность навязывания искусственного ритма на предсердия.

Таблица 6 Средние показатели переднезаднего размера и объема левого предсердия
	Переднезадний размер ЛП, см	Объем ЛП, см3(мл)
НГ 95%	M	ВГ 95%	НГ 95%	M	ВГ 95%
I группа	35,9	39,0	42,0	50,5	53,5	56,5
II группа	38,8	42,1	45,1	52,4	56,1	59,2
НГ 95% - нижняя граница 95%-го доверительного интервала для среднего значения по совокупности; ВГ 95% - верхняя граница 95%-го доверительного интервала для среднего значения по совокупности

При оценке вида распределений данных показателей для I и II групп тест Шапиро-Уилка позволяет подтвердить гипотезу о том, что они обладают параметрами нормального распределения. При этом уровни статистической значимости для распределений размера ЛП составили соответственно р=0,900 и р=0,055, распределений объема ЛП – р=0,441 и р=0,533 . Это дало нам право при сравнении исследуемых групп по данным параметрам использовать критерий Стьюдента, который показал отсутствие различий между группами на уровне статистической значимости р=0,198 для переднезаднего размера ЛП и р=0,074 для объема ЛП (табл.6).

Тем не менее, пациенты с объемом ЛП более 60 мл показали большую склонность к развитию нарушений АВ-проводимости, чем те, у которых данный показатель не превышал указанную границу (46% против 30%, р=0,198). Несмотря на отсутствие статистической значимости, величина различий между группами по количеству пациентов с объемом левого предсердия более 60 мл позволяет использовать этот показатель в качестве предиктора смены режима стимуляции в послеоперационном периоде. Передне-задний размер левого предсердия в качестве фактора риска использоваться не может.

3.1.1.2 Размеры левого и правого желудочков.

Результаты оценки вида распределений групп по конечно-систолическому и конечно-диастолическому размерам левого желудочка и конечно-диастолическому размеру правого желудочка представлены в таблице 7.

Таблица 7 Оценка вида распределений размеров сердца на соответствие критериям нормальности.
	КСР ЛЖ	КДР ЛЖ	КДР ПЖ
	Вид распределения	p	Вид распределения	p	Вид распределения	p
I группа	нормальное	0,263	отличное от нормального	0,031	отличное от нормального	0,001
II группа	нормальное	0,072	отличное от нормального	0,025	отличное от нормального	0,048

При сравнении групп по величине КСР левого желудочка с применением критерия Стьюдента гипотеза об отсутствии различий между группами принимается с уровнем статистической значимости р=0,167. При этом средние значения (М) и границы их 95%-х доверительных интервалов (НГ-ВГ) составили: 41,1 (39,5-42,6) мм в I группе и 43,3 (39,9-46,5) мм во II группе.

В связи с тем, что распределения КДР ЛЖ и КДР ПЖ в обеих группах были отличными от нормального, для их описания использовались стандартные перцентили (табл.8), а при сравнении применялся критерий Шапиро-Уилка. При этом показано отсутствие различий между группами с уровнями статистической значимости р=0,6 по КДР ЛЖ и р=0,19 по КДР ПЖ.

Таблица 8. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп показателям КДР ЛЖ и КДР ПЖ, мм
		Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
КДР ЛЖ	I	46	51	57,5	64	73
II	50	55	58	60,5	75
КДР ПЖ	I	11	21	25	28	51
II	15	19,75	26	33,5	51

Таким образом, показано, что у большинства пациентов, страдающих синдромом слабости синусового узла, в той или иной степени увеличены размеры полостей сердца. Тем не менее, степень расширения камер сердца перед операцией не влияет на вероятность того, что в послеоперационном периоде понадобится переход от изолированной стимуляции предсердий на другой режим ЭКС.

3.1.1.3. Сократительная функция левого желудочка

Для характеристики сократительной способности левого желудочка, обеспечивающей основную, насосную, функцию сердца, мы использовали расчетный показатель фракции выброса левого желудочка, величина которого определялась по алгоритму Симпсона.

Гипотеза о нормальности распределений обеих групп принимается на уровнях статистической значимости, соответственно, р=0,073 и р=0,052. В связи с тем, что уровень р=0,052 незначительно отличается от р=0,048 (КДР ПЖ, стр.58), который мы ранее посчитали достаточным, для отвержения гипотезы о нормальности, в данном случае распределение пациентов II группы по показателям ФВ ЛЖ должно также быть расценено, как отличное от нормального. В этом случае, для наглядности оба распределения необходимо описать с использованием стандартных перцентилей (таб.9), а при их сравнении использовать непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между группами отсутствуют с уровнем статистической значимости р=0,158. Следовательно, снижение сократительной функции левого желудочка также не является предиктором долгосрочной реализованности изолированной предсердной стимуляции.

Таблица 9. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по величине фракции выброса левого желудочка, %
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	40	48	54	58	65
II группа	38	43,75	50,5	57,25	61

3.1.1.4 Толщина межжелудочковой перегородки

Выраженность гипертрофии сердечной мышцы оценивалась нами по толщине межжелудочковой перегородки. Это связано с необходимостью выбора параметра, который бы являлся показателем изменений, которые происходят как в левых, так и в правых отделах сердца.

Гипотеза о нормальности распределений отвергается в обеих исследуемых группах с уровнями статистической значимости р=0,056 и р=0,048 по данным теста Шапиро-Уилка.

Нормальные значения толщины МЖП колеблются от 7 до 11 мм в зависимости от пола и возраста пациента. Как видно из таблицы 10, в обеих группа у пациентов отмечалась гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая в I группе была менее выражена, чем во второй. При использовании непараметрического критерия Манна-Уитни для независимых выборок выявлены статистические различия между группами на уровне статистической значимости р=0,047. Следовательно, выраженность гипертрофии межжелудочковой перегородки перед операцией может быть фактором риска наступления нереализованной изолированной стимуляции предсердий.

Таблица 10. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп толщине межжелудочковой перегородки, мм
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	7	9	11	13	18
II группа	8	10	13	16	20

3.1.2 Результаты обзорной рентгенографии органов грудной клетки

При визуальном изучении рентгенограмм обратила на себя внимание распространенность среди пациентов признаков пневмосклероза и застоя по малому кругу кровообращения, а также расширения тени средостения.

При объективной оценке – расчете кардиоторакального индекса – подтвердилось первоначальное впечатление о распространенности кардиомегалии среди пациентов, включенных в исследование.

Анализ значений КТИ с применением теста Шапиро-Уилка показал, что распределения пациентов I и II групп по этому показателю отличны от нормального с уровнями статистической значимости р<0,001. При представлении в графическом виде применяемых в этом случае медианы, 25-го и 75-перцентилей, минимального и максимального значений, получаются графики, представленные на рисунке 3. Медианные и крайние значения составили для I группы: Ме(min;max)=56,5 (39;73), для II группы – 58,2 (48;85). Очевидные по графику различия подтверждаются при анализе с

использованием критерия Манна-Уитни с уровнем статистической значимости р=0,017.

3.2 Сравнение групп по электрокардиографическим параметрам

3.2.1 Оценка представительности IIЭФИ-группы

Неинвазивное электрофизиологическое исследование выполнялось лишь 29 пациентам из II группы во время их первой госпитализации. Поэтому сравнение выполнимо лишь между этой частью пациентов, перенесших замену предсердного стимулятора на желудочковый или двухкамерный, и всеми пациентами I группы (наличие данных нЭФИ было одним из условий отбора в эту группу).

Часть II группы, которая участвовала в анализе ЭФИ данных, мы назвали группой IIЭФИ. Для того, чтобы результаты сравнения IIЭФИ группы можно было распространить на всю II группу, необходимо доказать, что она не отличается от основной II группы по поло-возрастной структуре, характеру течения синдрома слабости синусового узла, сопутствующей патологии. Иными словами, необходимо обосновать ее репрезентативность.