Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 7 )

3.2.2.2

Следующим показателем, который традиционно измеряется как при анализе обычной поверхностной ЭКГ, так и перед проведением неинвазивного (чреспищеводного) электрофизиологического исследования, является длительность зубца Р. Кроме времени проведения волны возбуждения по предсердиям этот параметр может косвенно характеризовать функцию проводимости по проводящей системе сердца, в общем. Распределение показателей длительности зубца Р у пациентов исследуемых групп представлено в табл.13

Таблица 13. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по длительности зубца Р на поверхностной ЭКГ в покое, мс
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	70	100	110	130	170
II группа	80	100	120	140	220

Как видно из таблицы, три четверти пациентов обеих групп имеют нарушенную функцию внутрипредсердного и межпредсердного проведения (длительность зубца Р не превышает 100 мс лишь у 25% пациентов). Первоначальное впечатление о большей длительности зубца Р в I группе не подтверждается при сравнении с использованием статистического метода. Сопоставление групп пациентов с помощью критерия Манна-Уитни показало отсутствие различий на уровне значимости р=0,17.

На основании полученных результатов можно сделать два клинически значимых вывода. Во-первых, у абсолютного большинства пациентов с синдромом слабости синусового узла в обеих группах, наблюдалось нарушение проведения по предсердиям. СССУ – комплексное заболевание, включающее как снижение автоматизма клеток основного водителя ритма, так и нарушение проведения импульса от них к рабочему миокарду предсердий. Формат и возможности данного исследования не позволили определить истинный механизм брадикардии у каждого пациента. Поэтому в данный момент невозможно установить, является ли выявленная взаимосвязь свидетельством нарушения проводимости во всем миокарде предсердий, включая синусовый узел, или сочетанием снижения автоматизма пейсмекерных клеток и проводимости импульса по миокарду. Тем не менее, факт взаимосвязи между наличием у пациента синдрома слабости синусового узла и снижением проводимости по предсердиям представляется очевидным. Вторым, и основным для данного исследования, выводом является предположение о том, что нарушение функции проводимости электрического импульса по миокарду предсердий не является предиктором будущего нарушения проведения импульса по АВ-соединению.

3.2.2.3 Интервал P-Q.

Таблица 14. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по длительности интервала Р-Q на поверхностной ЭКГ в покое, мс
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	100	150	170	180	240
II группа	130	160	180	200	320

Интервал P-Q включает в себя время распространения возбуждения от синусового узла до АВ-соединения (собственно зубец Р) и период задержки импульса в компактной части АВ-узла (сегмент P-Q). Этот суммарный показатель оценивался нами при анализе поверхностной электрокардиограммы у всех пациентов. Проверка на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка показала, что распределение в данном случае, оказалось отличным от нормального (р=0,018 и для I группы, р<0,001 для II группы). Сравнение с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни показало наличие статистической значимости различий на уровне р=0,006. Медианы, минимальные и максимальные значения, а также 25-й и 75-й перцентили распределений пациентов I и II групп представлены в табл.14.

В связи с наличием статистической значимости различий между исследуемыми группами по длительности интервалов R-R и P-Q, а так же на основании описанного выше предположения о наличии взаимосвязи между частотой синусовых импульсов и проводимостью по АВ-соединению, мы провели корреляционный анализ распределений этих двух признаков отдельно для каждой из двух исследуемых групп, а затем для всех пациентов включенных в исследование. Коэффициенты корреляции, полученные в результате применения метода ранговой корреляции по Спирмену, составили соответственно -0,23 для I группы, 0,16 для II группы и -0,19 для всех пациентов обеих групп. Таким образом, на основании того, что корреляция между описанными параметрами слишком мала и является разнонаправленной в I и II группах, можно отвергнуть нашу гипотезу о наличии между этими двумя параметрами работы проводящей системы сердца патогенетической взаимосвязи.

3.2.2.4 Комплекс QRS.

Таблица 15. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по длительности комплекса QRS на поверхностной ЭКГ в покое, мс
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	60	80	90	100	160
II группа	80	90	100	100	180

Измерение ширины желудочкового комплекса независимо от его конфигурации (qRs, Rs, RS и других) производилось во II стандартном отведении по наружной ЭКГ у всех пациентов. Как показал тест Шапиро-Уилка, распределения пациентов I и II групп по длительности комплекса QRS не удовлетворяют условиям нормальности, при этом гипотеза Н0 отвергается на уровне р<0,001 для обеих групп. Стандартные оценки средних тенденций и дисперсии распределений представлены в табл.15 из которой видно, что три четверти пациентов в обеих группах не имели признаков нарушения внутрижелудочковой проводимости на момент имплантации им системы изолированной предсердной электрокардиостимуляции. В свете описанных выше исследований проводимости по предсердиям и по АВ-соединению, очевидно отсутствие непосредственной взаимосвязи между нарушением или сохранностью функции проводимости в разных отделах проводящей системы сердца. Тем не менее, данное положение не исключает возможности наличия сложных (комплексных) взаимоотношений между несколькими признаками и возможности взаимного влияния их друг на друга.

Сравнение распределений I и II групп по длительности желудочкового комплекса выполнялось с использованием критерия Манна-Уитни. При этом гипотеза о случайности обнаруженных различий принимается с уровнем статистической значимости р=0,15. Следовательно, возможность использовать данный параметр в качестве предиктора будущего нарушения АВ-проводимости отвергается.

3.2.3 Анализ данных, полученных при проведении чреспищеводной электростимуляции сердца

3.2.3.1 Время восстановления функции синусового узла и КВВФСУ

Время восстановления функции синусового узла является одним из базовых показателей, косвенно характеризующих автоматизм основного водителя ритма сердца. Тем не менее, данный показатель не является абсолютно специфичным не только для тяжести нарушения автоматизма, но и собственно для верификации диагноза синдрома слабости синусового узла. Более половины пациентов в обеих исследуемых группах (65% в I группе и 63% во II группе) имели значения данного показателя в пределах нормы (1600 мс). Распределение значений времени восстановления синусового узла после стимуляции не удовлетворяют условиям нормальности среди пациентов как I, так и II групп (р<0,001) , что было определено с помощью теста Шапиро-Уилка. Характеристика данных распределений с указанием минимального, медианного и максимального значений, а также 25-го и 75-го перцентилей представлены в табл.16. Сравнение распределений с использованием критерия Манна-Уитни не обнаружило различий между группами. Уровень статистической значимости полученных результатов при этом составил р=0,38. Следовательно, степень нарушения автоматизма синусового узла, определенная по длительности интервала до первого синусового сокращения после прекращения стимуляции, не является предиктором нарушения АВ-проводимости в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации предсердного электрокардиостимулятора.

Таблица 16. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по ВВФСУ и КВВФСУ, мс
	I группа	II группа
ВВФСУ
Минимум	883	900
25 перцентиль	1300	1200
Медиана	1450	1400
75 перцентиль	1790	1700
Максимум	8272	3732
КВВФСУ
Минимум	0	0
25 перцентиль	235	200
Медиана	400	360
75 перцентиль	650	750
Максимум	7402	2982

В связи с тем, что ВВФСУ включает в себя два интервала: собственно время восстановления автоматизма клеток СУ после стимуляции и один нормальный цикл потенциала действия пейсмекерных клеток, величина данного показателя может меняться в зависимости от степени симпатической реакции организма пациента на стимуляцию. Иными словами, для более точной оценки автоматизма клеток основного водителя ритма используется корригированный показатель ВВФСУ (КВВФСУ), представляющий собой разность между измеренными временем восстановления функции синусового узла и длительностью среднего интервала R-R. По данным теста Шапиро-Уилка, распределения вычисленных значений данного показателя в обеих группах оказались отличными от нормального с уровнями статистической значимости р<0,001. Для более наглядного представления структуры значений данного показателя в обеих группах, стандартные оценки среднего и дисперсии представлены в табл.16. Сравнение выборок с использованием рекомендуемого для распределений, не являющихся нормальными, критерия Манна-Уитни, показало отсутствие различий на уровне статистической значимости р=0,57.

Из представленных выше данных можно сделать два вывода. Во-первых, нормальные значения обоих показателей более чем у половины пациентов в обеих группах свидетельствуют о низкой информативности ЧПЭС в диагностике синдрома слабости синусового узла и, в частности, нарушений его автоматизма. Во-вторых, взаимосвязи между автоматизмом синусового узла на момент первой операции и риском развития АВ-блокады или брадисистолического варианта фибрилляции предсердий в отдаленном послеоперационном периоде нет или, по крайней мере, обнаружить данную ассоциацию с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования не удалось.

3.2.3.2 Интервал St-Qmax при АВ-проведении 1:1.

Известно, что при естественном увеличении частоты сердечных сокращений (стресс, физическая нагрузка) скорость АВ-проведения увеличивается (интервал P-Q на поверхностной ЭКГ укорачивается). В то же время, при повышении ЧСС с помощью стимуляции, интервал St-Q, наоборот, удлиняется вплоть до развития АВ-блокады, что проявляется последовательным выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов, до этого регулярно следовавших за артефактами стимулов и навязанными зубцами Р. Мы предприняли попытку использовать предложенный зарубежными авторами [12, 62] показатель, характеризующий максимальное значение интервала между стимулом и началом желудочкового комплекса при сохраняющемся проведении 1:1.

Таблица 17. Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по максимальной длительности интервала St-Q при проведении 1:1, мс
	Минимальное значение	25% перцентиль	Медиана	75% перцентиль	Максимальное значение
I группа	150	220	260	300	520
II группа	190	220	260	320	420

Всем пациентам в нашем исследовании чреспищеводная стимуляция проводилась сначала с частотой 80 имп/мин, затем длительность цикла укорачивалась для того, чтобы частота составляла последовательно 100, 120 и 140 имп/мин. Очевидно, максимальное значение St-Qmax наблюдалось при максимальной частоте – 140 имп/мин. Стимуляция с большей частотой не проводилась в связи с нежеланием провоцировать приступ стенокардии у пациентов, почти все из которых находились в пожилом и старческом возрасте. Таким образом, в протокол заносилось значение интервала St-Q, полученное у большинства пациентов при частоте стимуляции 140 имп/мин. Лишь у 24 пациентов в I группе и у 9 пациентов во II группе отмечалось появление периодики Самойлова-Венкебаха на частотах, меньших 140 имп/мин. Соответственно, и максимальное значение St-Qmax у этих пациентов определялось при меньшей частоте стимуляции. Проверка распределений полученных значений на соответствие критериям нормальности с использованием теста Шапиро-Уилка дало отрицательный результат с уровнем статистической значимости р<0,001 для I группы и р=0,02 для II группы. Показатели, характеризующие центральные тенденции и разброс данных представлены в табл. 17. Затем было выполнено статистическое сравнение двух групп. При использовании критерия Манна-Уитни гипотеза о случайности любых выявленных различий принимается с уровнем статистической значимости р=0,5.