Лучевые и электрофизиологические предикторы нарушения атриовентрикулярной проводимости у больных с синдромом слабости синусового узла (стр. 4 )

2.2 Общая характеристика пациентов

В исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 28 до 92 лет. Медиана, 25-й и 75-й перцентили распределения всех пациентов по возрасту составили соответственно 72, 66 и 77 лет.

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование представлена в таблице 5.

Таблица 5 Показатели исходного состояния пациентов
Показатели	Значения
Пол (М/Ж)	55/,8%/75,2%)
Возраст, Mе (25;75)	72 (66;77)
Пароксизмальные предсердные тахиаритмии, чел (%)	91 (41%)
Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса, чел (%)	,7%)
Эквиваленты приступов МЭС, чел (%)	,1%)
Гипертоническая болезнь I стадии, чел (%)	24 (10,8%)
Гипертоническая болезнь II стадии, чел (%)	,3%)
Гипертоническая болезнь III стадии, чел (%)	42 (18,9%)
Ишемическая болезнь сердца, чел (%)	%)
Инфаркт миокарда, чел (%)	45 (20,3%)

Всего в исследование было включено 55 мужчин и 167 женщин, что составило 24,8% и 75,2%, соответственно.

Показаниями к первой операции имплантации постоянного ЭКС для изолированной стимуляции предсердий у всех пациентов был синдром слабости синусового узла, который у 131 пациента (59,0%) проявлялся в виде постоянной или преходящей синусовой брадикардии. У остальных 91 больного (41,0%) кроме эпизодов замедленного сердцебиения наблюдались пароксизмы суправентрикулярной тахиаритмии (преимущественно фибрилляция предсердий). У 215 респондентов (96,8%) на фоне брадикардии наблюдалось преходящее снижение церебрального кровообращения, которое у 106 пациентов (47,7%) проявлялось приступами Морганьи-Эдемса-Стокса, а у 109 пациентов (49,1%) – эквивалентами приступов МЭС (сильное головокружение, предобморочные состояния, кратковременная потеря ориентации во времени и пространстве).

Описанные нарушения ритма наблюдались у всех пациентов на фоне ишемического поражения коронарного русла, 45 больных (20,3%) имели в анамнезе инфаркт миокарда.

Пациенты, у которых брадисистолическое нарушение ритма сердца было вызвано постмиокардитическим кардиосклерозом (ревматической или иной этиологии), перенесенной операцией на открытом сердце, а также те, у кого причину аритмии точно установить не удалось (идиопатический СССУ), не включались в исследование. Это связано как с крайне незначительным количеством пациентов данных категорий, так и с отличием их от пациентов с ишемическим поражением по ряду сравниваемых параметров (поло-возрастная структура, количество и характер сопутствующей патологии и другим), что снизило бы однородность сравниваемых групп. Кроме того, из-за иного, чем у ИБС, характера течения заболевания, при перечисленных заболеваниях применяется другая тактика лечения вообще, и электрокардиотерапии в частности (предпочтение, как правило, двухкамерной стимуляции в связи с большей скоростью развития патологических изменений в миокарде).

Среднее время, в течение которого у пациентов II группы возникли показания для изменения режима электрокардиостимуляции, составило от 0 до 84 месяцев, в среднем (Мемесяцев. Причинами смены режима послужили развитие у пациентов с изолированной стимуляцией АВ-блокады 2-3 степени – у 35 (4,6%) человек, и брадисистолическая форма фибрилляции предсердий – у 46 (5,4%) пациентов.

Среднее время наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде в рамках данного исследования для I группы составило 98 (от 84 до 120) месяцев, а для II группы - 95 (от 4 до 125) месяцев.

В данном разделе приведена лишь малая часть результатов, которые были получены при сравнительном анализе I и II групп. Более обстоятельное сопоставление по этим и другим параметрам приведено в третьей главе «Результаты исследования» в связи с тем, что они рассматривались нами, как потенциальные факторы риска, которые в состоянии повлиять на развитие АВ-блокады в отдаленном послеоперационном периоде.

2.3 Методы обследования пациентов

Для решения поставленных задач был проведен анализ медицинской документации вошедших в исследование пациентов. При этом произведена оценка клинико-анамнестических, лабораторных, функционально-диагностических, рентгенографических и эхокардиографических данных на момент первой операции. Для этого в предоперационном периоде использовались данные таких методов исследования, как ЭХО-КГ, ЭКГ, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, чреспищеводного электрофизиологического исследования.

2.3.1 Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) назначалось пациентам на основании подозрения на патологическое изменение анатомии сердца (кардиомегалия, атриомегалия) по результатам обзорной рентгенографии органов грудной клетки, указание на перенесенную кардиальную патологию (инфаркт миокарда) или наличие аускультативной сердечной симптоматики (усиление или ослабление физиологических тонов, появление патологических тонов и шумов).

При выполнении эхокардиографического исследования в М-, В - и Д-режимах оценивались все стандартные показатели, используемые при анализе размеров, объемов и функции сердца. В связи с тем, что по данным литературы, факторами риска развития фибрилляции предсердий являются атриомегалия, гипертрофия межжелудочковой перегородки и наличие митральной регургитации, в нашем исследовании оценивались лишь следующие показатели:

· Передне-задний размер левого предсердия (РЛП),

· Объем левого предсердия,

· Конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ),

· Конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ),

· Фракция выброса левого желудочка по Симпсону (ФВ ЛЖ),

· Конечно-диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ),

· Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП).

В связи с тем, что диссертационная работа носит ретроспективный характер, данные ЭХОКГ оценивались лишь у тех пациентов, которым это исследование выполнялось во время их первой госпитализации.

2.3.2 Рентгенография грудной клетки.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции входит в медико-экономический стандарт обслуживания пациентов аритмологического профиля. Поэтому всем пациентам, включенным в исследование данное исследование выполнялось во время первой госпитализации. Для того, чтобы оценить наличие и выраженность кардиомегалии перед первой операцией, рентгенографические изображения в были оценены с расчетом кардио-торакального индекса (КТИ). Кардиоторакальный индекс представляет собой выраженное в процентном виде отношение суммы левого и правого полудиаметров сердца к ширине грудной клетки, измеренной на уровне косто-диафрагмальных синусов. При этом левый полудиаметр сердца измерялся как наибольшее расстояние от срединной линии (линии остистых отростков) до дуги левого желудочка на левом контуре сердца (рис.2).

Формула для расчета КТИ выглядит следующим образом:

Нормальными считались значения КТИ, не превышающие 50%.

2.3.3 Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам при поступлении в отделение с помощью системы мониторирования и записи ЭКГ “Easy View” фирмы “ATES Medica Device” в 12-канальном режиме со скоростью лентопротяжного механизма 25 или 50 мм/сек. При регистрации ЭКГ использовался стандартный набор из 12 отведений. При анализе ЭКГ применялся общепринятый алгоритм расшифровки с последовательным определением регулярности и частоты сердечных сокращений, определением водителя ритма (синусовый, предсердный, узловой, идиовентрикулярный ритм), оценкой АВ-проводимости (интервал P-QR), определением положения электрической оси сердца, оценкой продолжительности и/или морфологии зубца Р, комплекса QRS, интервала Q-T, сегмента RS-T, зубца Т. Для оценки ЭКГ в динамике производилось сопоставление с имеющимися у пациента на руках данными прежних ЭКГ-исследований.

2.3.4 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В соответствии с принятой в нашей клинике методикой, в ходе суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру регистрировались модифицированные отведения V2 и V5. Как для регистрации, так и для расшифровки и анализа данных использовались приборы «Astrocard Holtersystem» фирмы «Astrocard», и «Союз» фирмы «ДМС-Передовые технологии». В ходе анализа производился визуальный контроль всей суточной записи, при необходимости участок электрокардиограммы распечатывался и прикладывался к протоколу исследования. Обнаруженные ЭКГ-изменения и аритмии сопоставлялись с записями в дневнике больного. С помощью данного метода диагностировались преходящие нарушения ритма (предсердная и желудочковая экстрасистолия, суправентрикулярные тахиаритмии) и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады), преходящие ишемические изменения миокарда.

2.3.5 Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Для проведения чреспищеводной электрокардиографии и электрокардиостимуляции использовался специальный многоцелевой программируемый ЭКС, совмещенный с 12-канальным электрокардиографом на базе персонального компьютера «ЭЛКАРТ ЧПС» фирмы «Электропульс». Диапазон амплитуд выходящих импульсов составляет 16-24 мА, при длительности импульса 10 мс. Программируемый электрокардиостимулятор позволяет проводить чреспищеводную диагностическую и лечебную стимуляцию в следующих режимах: учащающая стимуляция (до 250 имп/мин), сверхчастая ( имп/мин), программированная стимуляция (нанесением от 1 до 3 тестирующих импульсов после 4-8-го навязанного комплекса). Для регистрации внутрипищеводной электрограммы и стимуляции сердца использовался двухполюсный пищеводный электрод модели ПЭДСП-2.

Принятая в нашей клинике методика проведения ЧПЭФИ заключается в следующем. Антиаритмические и другие препараты, влияющие на свойства проводящей системы сердца, отменялись заранее для исключения их влияния на электрофизиологические свойства проводящей системы и рабочего миокарда. Исследование производилось натощак или не менее, чем через 5 часов после приема пищи. При достаточном опыте введение электрода в пищевод выполняется быстро и без особого дискомфорта для пациента, поэтому местная анестезия верхних дыхательных путей почти никогда не проводилась. Избегание использования местных анестетиков также связано с возможным резорбтивным действием данной группы препаратов, которое может проявляться в изменении параметров работы проводящей системы сердца и способствовать искажению результатов исследования. Перед процедурой пациента просили освободить носовые ходы от слизи, удалить из полости рта съемные зубные протезы. Электрод вводился в пищевод через нос, реже через рот, в положении пациента лежа на спине. Под голову пациента подкладывалась подушка. Для того, чтобы слегка привести подбородок к груди и исключить запрокидывание головы, при котором электрод легко попадает в трахею.

В большинстве случаев электрод легко проходил по носовому ходу без каких-либо усилий до ощущения препятствия на глубине 7-10 см, когда он упирался в заднюю стенку глотки. В этот момент стилет извлекался из электрода на 1-2 см, при этом электрод становился более гибким и легче проходил через носоглотку. Для дальнейшего введения электрода больному рекомендовалось опустить подбородок (наклонить голову вперед) и делать глотательные движения, во время которых электрод продвигался в пищевод медленно и без усилий. После проведения электрода на достаточную глубину, внутренний проводник втягивался (сведение дистальных полюсов), затем стилет вставлялся до упора, после чего внутренний проводник со стилетом продвигался вперед для разведения дистальных полюсов на 3-5 см.

Оптимальная локализация электрода в пищеводе достигалась с помощью следующих приемов:

- контроль длины введенной в пищевод части электрода (30-35 см от ноздрей);

- запись ЧПЭКГ (появление максимального по амплитуде зубца А);

- оценка эффективности пробной стимуляции;

Одновременно с регистрацией чреспищеводной эндограммы производилась запись I, II, III отведений поверхностной электрокардиограммы. Пробную стимуляцию начинали с напряжения импульса наружного ЭКС, равного 16 В (длительность импульса 10 мс) с частотой, превышающей на 10% частоту спонтанных сердечных сокращений пациента. Электрокардиографическим критерием эффективной предсердной стимуляции было наличие предсердных ответов (зубцов Р на поверхностной электрокардиограмме и зубцов А на пищеводном отведении), следующих после артефакта импульса.

При эффективной стимуляции, то есть при навязывании ритма предсердиям, силу тока (напряжение) плавно уменьшали до пороговой величины, то есть до исчезновения эффективной стимуляции, а затем увеличивали ее на 2-3 В. Если выбранное изначально напряжение не позволяло навязать ритм, то, не прекращая стимуляции, электрод смещали на 1-5 см вверх или вниз по пищеводу. Иногда помогало изменение межэлектродного расстояния (вытягивание или введение внутреннего проводника). При отсутствии эффекта силу тока (напряжение) увеличивали до навязывания ритма. Эта пробная стимуляция проводилась в том числе и для того, чтобы снизить влияние на результаты исследования вегетативной симпатической реакции на стимуляцию, которая может привести к ложно отрицательному результату исследования (КВВФСУ). После введения электрода и пробной стимуляции, в процедуре делалась пауза с целью дать пациенту возможность успокоиться, так как у большинства больных в первые минуты возникает синусовая тахикардия.

Затем проводилась диагностическая ЧПЭС, в ходе которой основными показателями, подлежащими определению являлись:

1. время восстановления функции синусно-предсердного узла (ВВФСУ);

2. время предсердно-желудочкового проведения (A-V);

3. изучение ЭРП предсердий, антеградных ЭРП АВ-соединения, дополнительных путей проведения;

4. иногда - индукция, купирование, изучение свойств суправентрикулярной тахикардии.

Более подробно остановимся лишь на определении показателей, анализ которых имеет значение в выборе тактики лечения. К таковым относятся ВВФСУ, кВВФСУ, оценка АВ-проведения во время стимуляции (интервал St-Q), определение точки Венкебаха.

Время восстановления функции синусового узла

Для определения времени восстановления функции синусового узла, или преавтоматической паузы, проводилась орторитмическая электрокардиостимуляция с частотой превышающей частоту собственного ритма в течение 20-30 секунд, и затем, после выключения стимуляции, измерялся интервал от последнего электрического импульса (начала вызванного им зубца Р) до начала первого спонтанного зубца Р. Если первой восстанавливалась эктопическая пейсмекерная активность, то определяли время восстановления функции вторичных центров автоматизма измеряя интервал от конца последнего импульса до начала предсердной волны Р или комплекса QRS. При исследовании функции синусового узла описанный показатель определялся на четырех частотах стимуляции – 80, 100, 120 и 140 импульсов в минуту. В протокол исследования заносилось максимальное из полученных значений ВВФСУ.

Корригированное ВВФСУ

Данный показатель рассчитывался путем вычитания средней величины исходного кардиоцикла при синусовом ритме (R-R перед процедурой) из максимального значения ВВФСУ. При этом учитывалась и длина кардиоцикла, измеренная после пробной стимуляции (определение порога) для исключения занижения значения показателя и получения ложно отрицательного результата исследования.

КВВФСУ = ВВФСУmax – R-Rбаз

Интервал St-Q

Для характеристики атриовентрикулярного проведения и решения вопроса о выборе того или иного режима постоянной электрокардиостимуляции выполнялось измерение интервала St-Q. Этот показатель оценивался при различных частотах стимуляции и в протокол исследования заносилось максимальное его значение при сохраняющемся АВ-проведении 1:1 с указанием частоты, на которой оно получено.

Так как сравнение пациентов по данному показателю в значительной степени затруднено разностью частот стимуляции, при которых он был получен, нами предложен унифицированный показатель – интервал St-Q при частоте стимуляции 80 импульсов в минуту.

Точка Венкебаха

Определение точки Венкебаха производилось при постепенном либо ступенчатом (с шагом 10-20 имп/мин) учащении стимуляции до достижения частоты, при которой прекращается АВ-проведение 1:1, то есть когда после очередного сокращения предсердий не наступает последовательное сокращение желудочков. Частота стимуляции, при которой возникает описанный феномен, считается точкой Венкебаха. Обычно нарушение проведения происходит по типу периодики Самойлова-Венкебаха, хотя иногда сразу наступает блокирование по типу 2:1, обычно более характерное для функционирования дополнительных путей предсердно-желудочкового соединения.

2.4 Техника операции

2.4.1 Техника выполнения первичной имплантации ЭКС для изолированной стимуляции предсердий.

Все вмешательства выполнялись в условиях рентгеноперационной под флюороскопическим контролем с использованием аппарата «УРС-230 Абрис» фирмы «. Всем пациентам операция была выполнена под местной анестезией раствором новокаина 0,5% (или раствором лидокаина 1%). После выполнения разреза в левой дельтоидо-пекторальной области из клетчатки, расположенной в дельтоидо-пекторальной борозде выделялась головная вена (v.cephalica). Затем под вену подводились шелковые лигатуры-держалки, дистальный конец вены сразу перевязывался. С помощью специального пластмассового подъемника или зажима «москит» через вену в сердце вводился электрод. При невозможности найти головную вену, либо ее недостаточном диаметре или рассыпном характере, выполнялась пункция подключичной вены. По пункционной игле в вену вводился гибкий проводник, игла извлекалась. По проводнику проводился разрывной интродьюсер, через который в полость сердца заводился эндокардиальный электрод (методика Сельдингера). При установке предсердного электрода его J-образный изгиб распрямляли с помощью стилета, который постепенно вытягивали на себя при достижении кончиком электрода уровня нижней трети правого предсердия. При этом J-образная конфигурация электрода восстанавливалась, и он попадал в ушко правого предсердия. Правильность установки электрода оценивали по ритмичности его колебаний синхронно с сокращениями сердца и устойчивому положению при кашле и глубоком вдохе. При использовании электродов с активным элементом фиксации к миокарду, выкручивание спирали производилось при введенном стилете, который затем осторожно удалялся.

При удовлетворительной рентгенологической картине переходили к интраоперационным измерениям электрофизиологических параметров. Электрод посредством временных проводников подключали к наружному электрокардиостимулятору с помощью которого определяли порог электростимуляции, амплитуда спонтанного сигнала (Р-волна) и импеданс электрода. Кроме того, выполнялся тест с максимальной амплитудой стимуляции для исключения сокращений диафрагмы (что может быть при перфорации стенки желудочка или раздражении диафрагмального нерва). При удовлетворительных параметрах электрод фиксировался к тканям двумя шелковыми лигатурами через специальную муфту. Ложе электрокардиостимулятора формировали в подкожной клетчатке, либо под фасцией большой грудной мышцей. У пациентов астенического телосложения с недостаточно выраженным подкожным жировым слоем ложе формировалось в толще или под большой грудной мышцей. Электрод присоединялся к аппарату, который укладывался в сформированное ложе. Избыточная петля электрода укладывалась в ложе под аппарат. Ложе закрывалось одним или двумя швами рассасывающимися нитями. Рана ушивалась послойно с последующим наложением асептической наклейки. Швы снимались на 5-7 день после операции.

2.4.2 Техника выполнения операции перехода от изолированной предсердной ЭКС к изолированной желудочковой или двухкамерной.

При возникновении ситуаций, когда изолированная предсердная стимуляция переставала быть достаточной, чтобы застраховать пациента от брадикардии – выполнялась имплантация желудочкового электрода для перехода на изолированную желудочковую, либо на двухкамерную стимуляцию. При этом иссекался прежний послеоперационный рубец на коже. После послойного разделения тканей и определения хода электрода (для исключения его случайного повреждения) вскрывалось ложе ЭКС, аппарат извлекался, петли электрода высвобождались из спаек до места его фиксации к тканям отдельным швом, завязанным на муфте. Выполнялась пункция подключичной вены и введение второго (желудочкового) электрода через ее просвет в полость сердца по методике Сельдингера. Отличительной особенностью данной пункции было то, что она выполнялась под рентгеноскопическим контролем для уменьшения вероятности повреждения предсердного электрода. Позиционирование желудочкового электрода выполнялось с использованием L-образно смодулированного стилета для проведения в правый желудочек через трехстворчатый клапан, а затем с помощью прямого стилета – для проведения в верхушку правого желудочка и создания адаптационной дуги в правом предсердии и/или верхней полой вене. После проверки электрофизиологических параметров, в случае их удовлетворительных значений, электрод (электроды) присоединялся к электрокардиостимулятору. При необходимости перехода на желудочковую стимуляцию производилось удаление предсердного электрода. При отсутствии возможности удалить электрод без высокого риска травматизации сердечной стенки выполнялось его «заглушение». Для этого от него отсекалась коннекторная часть, и на оставшийся конец накладывалась шелковая лигатура так, чтобы металлический проводник оставался полностью закрытым изоляцией. После этого аппарат и электроды укладывались в ложе, которое закрывалось одним-двумя отдельными узловыми швами. Рана ушивалась послойно.

2.5 Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных и наглядное представление результатов в виде графиков, рисунков и гистограмм производились с использованием программ MS Excel 2003, NCSS 2004 & PASS 2005(NCSS, USA), Statistica 6.0 (Statsoft) и Statistica 8.0 (Statsoft).

Для того, чтобы описать сравниваемые группы по базовым параметрам (пол, возраст, тип аритмии) данные представлены в виде процентного отношения к объему группы и общему количеству пациентов, включенных в исследование [11, 32].

В ходе работы с целью сопоставления групп по бинарным (дихотомическим) признакам (пол, наличие/отсутствие в анамнезе инфаркта или инсульта) и по другим качественным параметрам (тип аритмии, стадия гипертонической болезни) использовался критерий ч2. При невозможности использования названного критерия по техническим причинам (малые значения в ячейках перекрестных таблиц), использовался двухсторонний вариант критерия Фишера.

Для сравнения вероятностей развития изучаемых событий у пациентов с различными значениями бинарных признаков, применялось определение абслютного риска (относительная частота развития событий) и отношение шансов (рассчитанное с поправкой Миеттинена-Нурминена в связи с малым объемом изучавшихся выборок).

Для анализа вида распределения количественных данных использовался тест Шапиро-Уилка. При наличии у обеих сравниваемых групп признаков нормального распределения, для их сравнения применялся t-критерий Стьюдента. Во всех случаях, когда гипотеза о нормальности распределения отвергалась, сопоставление производилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни [11, 32].

Для изучения зависимости одного количественного признака от другого применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Глава 3. Результаты проведенного исследования

Для выявления факторов повышенного риска преждевременного перехода от изолированной предсердной электрокардиостимуляции к изолированному желудочковому или двухкамерному режиму стимуляции, проведено сравнение пациентов I и II групп по 20 параметрам. Для удобства изложения результатов, все предполагаемые факторы риска был разделены на 3 группы: «Данные лучевой диагностики», «Электрофизиологические параметры» и «Клинические параметры».

3.1 Сравнение групп по данным лучевых методов диагностики

3.1.1 Данные эхокардиографии

В связи с тем, что ультразвуковое исследование до последнего времени не являлось рутинным методом изучения сердечной деятельности, эхокардиография выполнялась лишь у части пациентов в обеих группах. Так как нас интересовали первоначальные данные, в настоящем исследовании анализировались показатели ЭХО-КГ, выполненной перед имплантацией пациентам системы постоянной изолированной эндокардиальной стимуляции предсердий. Таким образом, в первой группе количество обследованных составило 56 пациентов (40,3%), а во второй – 30 пациентов (33,7%). Несмотря на малое, по сравнению с общим, количество пациентов, обследованных эхокардиографически, объем этих подгрупп позволяет нам применять методы описательной и аналитической статистики.

При анализе данных трансторакальной эхокардиографии оценивались основные показатели, характеризующие размеры камер (размер и объем ЛП, размеры ЛЖ и ПЖ), сократительную функцию сердца (ФВ ЛЖ, рассчитанную по методу Симпсона), степень гипертрофии миокарда (толщина МЖП).

3.1.1.1 Передне-задний размер и объем левого предсердия

Расстояние между передней и задней стенками левого предсердия, измеренное в парастернальной проекции, несмотря на достаточно низкую чувствительность, обладает наибольшей специфичностью к увеличению полости левого предсердия. Иначе, этот показатель не всегда увеличивается при расширении полости левого предсердия, но при его (показателя) нарастании можно с большой долей уверенности говорить о наличии у пациента атриомегалии.