Диагностическое и прогностическое значение уровней РАРР-А и маркеров воспаления у больных ишемической болезнью сердца (стр. 2 )

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2011 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников 
кафедры кардиологии ФУВ РГМУ и сотрудников кардиологического отделения №1 КБ УДП РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 149 машинописных листах и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка использованной литературы, который содержит 56 отечественный источник и 191 иностранный источник. Работа проиллюстрирована 12 таблицами и 31 рисунком.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 170 пациентов в возрасте от 24 до 90 (в среднем 62,3±6,1) лет. У 134 больных (63 мужчины, 71 женщина) была ИБС, 36 пациентов без ИБС составили контрольную группу. Больные ИБС были разделены на 3 группы: 1) у 38 больных нестабильная стенокардия (НС) II B класса (по классификации Браунвальда 2000 г.), 2) у 18 пациентов острый инфаркт миокарда (ОИМ)), 3) у 78 больных стабильная стенокардия напряжения (ССН) II-III функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976 г.).

Диагноз ИМ основывался на выявлении характерных клинических признаков (ангинозные боли в грудной клетке продолжительностью 20 мин и более), повышения уровней в крови МВ КФК и тропонина Т, а также характерных для ИМ изменений на ЭКГ. У 13 больных был стойкий подъём сегмента ST более чем на 2 мм в двух и более отведениях (у 8 больных инфаркт миокарда был передней стенки и у 5 - нижний). У 5 больных был инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST. Больные ОИМ были госпитализированы не позднее 3 дня от времени развития ангинозных болей.

Диагноз нестабильной стенокардии II B класса основывался на клинической картине впер­вые возникшей стенокардии или снижении толерантности к физической нагрузке, появлении приступов стенокардии покоя на протяжении последних четырёх недель, но не в ближайшие 48 часов, без экстракардиальных факторов, при этом отсутствовали стойкие изменения сегмента ST или зубца Т на ЭКГ, нарушение локальной сократимости миокарда по данным ЭХО-КГ и повышение уровней ферментов (КФК МВ, ЛДГ) и тропонина Т в крови. Развитие последнего приступа нестабильной стенокардии у включенных в исследование больных наблюдалось не позднее 5 дня до госпитализации.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения (ССН) основывался на выявлении типичных приступов стенокардии, которые возникали при физической нагрузке (при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей (IIФК), при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100-300 м, подъеме на первый этаж (IIIФК)). Приступы купировались приемом нитроглицерина. Во время пробы с физической нагрузкой у всех больных регистрировалась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня при сохранении ее снижения не менее 80 мсек от точки соединения (j). Среди обследованных больных стабильной стенокардией II функциональный класс (ФК) был у 47 чел., III ФК – у 31 чел.

Больные в исследуемых группах были сопоставимы по основным демографическим показателям, полу, возрасту и по наличию факторов риска ИБС (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Характеристика больных	ОИМ I	НС II	ССН III	Группа Контроля IV	Р
Всего	18	38	78	36
Возраст	63,38±1,52	65,54±1,21	64,09±1,35	49,14±1,32	>0,05
Пол (м/ж, %/%)	8/10, 44/56	20/18, 53/47	35/43, 46/54	15/21,42/58	>0,05
Индекс массы тела	27,36±1,77	28,59±1,57	28,46±0,56	25,28±1,53	>0,05
Холестерин (ммоль/л)	7,51±1,52	7,48±1,34	6,87±1,46	5,84±1,3	>0,05
ЛПНП (ммоль/л)	3,87±1,15	4,1±0,78	4,62±1,13	3,1±1,15	>0,05
ИМ в анамнезе	4 (24%)	12 (31,6%)	24 (31%)	0 (0%)	PI, II, III>0,05
АКШ в анамнезе	0 (0%)	1 (2,6%)	3 (3,8%)	0 (0%)	PI, II, III>0,05
ОНМК в анамнезе	4 (24%)	8 (21%)	14 (18%)	0 (0%)	PI, II, III>0,05
гипертоническая болезнь	16 (89%)	33 (87%)	70 (90%)	24 (69%)	>0,05
СД II типа	3 (16%)	4 (10,5%)	12 (15,4%)	3 (8,3%)	>0,05
Курение	5 (27,8%)	11 (29%)	24 (31%)	8(22%)	>0,05

В исследование не включались пациенты с признаками острых, инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии; с декомпенсированным сахарным диабетом (СД); с выраженной сердечной (фракция выброса левого желудочка <30%), почечной (содержание креатинина в крови >3 мг/дл) и печеночной недостаточностью; злокачественной гипертензией; лица моложе 20 лет, беременные, а также лица с обострением хронических заболеваний.

Общее клиническое обследование больных включало клиническую оценку состояния, общий и биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, КФК, КФК МВ, мочевина) анализ крови на липиды (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды). Оценку состояния свертывающей системы крови проводили по показателям: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена. Всем больным проводилось ЭКГ в 12 отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов с двух канальной регистрацией ЭКГ, ЭХОКГ. Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия) проводилась у больных стабильной стенокардией напряжения и в группе контроля.

Велоэргометрию проводили методом ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки, начиная со 150 кгм/мин. Через 3 минуты мощность нагрузки увеличивали на 150 кгм/мин до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии миокарда. До нагрузки, на третьей минуте каждой ступени пробы и в течение 10 минут отдыха, измеряли АД и регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Изменения ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой считали ишемического характера при смещении сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа более, чем на один мм на расстоянии 80 мсек от точки J.

Лабораторные определение РАРР-А и маркеров воспаления

Лабораторное определение изучаемых маркеров проводилось в течение первых суток после госпитализации.

Уровень РАРР-А определяли методом иммуноферментного анализа с использованием моно - и поликлональных антител РАРР-А (ИФА, «Diagnostics Systems Laboratories», США) с нижней границей концентрации 0,1 мМЕ/л чувствительности до 0,01 мМЕ/л.

Количественное определение интерлейкина-6 (ИЛ-6) проводили иммуноферментными методами с применением набора реагентов производства «Bender Мedsysems», Австрия.

Высокочувствительное определение С-реактивного белка (СРБ) осуществляли методом иммунотурбидиметрии с усилением латексом в микропланшетном формате (Orion Diagnostics, Финляндия и Aptec Diagnostics nv, Бельгия). Оптическую плотность измеряли при температуре 37°С с помощью фотометра для микропланшетов FL 600 «Bioteck», США. Для СРБ чувствительность метода составила 4,7 мг/л.

Оценка отдаленного прогноза

Оценка прогноза проведена у больных стабильной стенокардией напряжения на основании восьмилетнего наблюдения. Информацию о состоянии больных получали по телефону, больные приглашались на повторные консультации, анализировались записи в историях болезней, в случае развития нежелательных событий больные госпитализировались. Выживаемость без нежелательных событий оценивалась на основании выявления конечных точек: смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, развитие инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ для научно-технических расчетов PASW Statistics 17.0 (SPSS Inc.).

Статистические данные представлены как среднее значение ± стан­да­р­т­ная ошибка среднего. Для оценки межгрупповых различий по уровням маркеров в крови использован непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Оценка корреляционной связи количественных признаков произведена с использованием метода ранговой корреляции Спирмена. Анализ выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий выполнялся по методу регрессионного анализа Каплана-Мейера. Сравнение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий проводилось с помощью логрангового критерия.

Результаты исследования

Изучение уровней маркеров воспаления и РАРР-А в крови при различных формах ИБС

Содержание СРБ находилось в интервале от 1,1 до 20 мг/л. У больных в исследуемых группах распределение уровней СРБ носило характер ненормального. У больных ССН медиана распределения, 25-й и 75-й перцентили распределения соответствовали значениям 2, 1,5, и 3 мг/л. У больных НС медиана распределения, 25-й и 75-й перцентили распределения соответствовали значениям 4,4; 2,7 и 8,4 мг/л. У больных ОИМ медиана распределения, 25-й и 75-й перцентили распределения соответствовали значениям 7,6; 6,4 и 16,1 мг/л.

мг/л

Рисунок 1.Уровень СРБ у больных ИБС и у лиц контрольной группы.