Тема: Желудочно-кишечные кровотечения (стр. 5 )

Установить источник кровотечения помогает экстрен­ное эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) или рентгенологическое исследование (рентгеноскопия желудка, дуоденография, ирригоскопия).

Гастродуоденоскопия при острых гастродуоденальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при индивидуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. Применение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90% обследованных больных, а так же позволяет определить давность и возможность рецидива кровотечения.

Тяжелое состояние больного не служит противопоказанием к эндоскопическому исследованию желудка, так как при этом может применяться эндоскопический местный гемостаз.

В рентгенологическом исследовании различают: 1) экст­ренную рентгеноскопию (вскоре после поступления больного в стационар) в случае отсутствия коллапса; 2) раннюю срочную рентгеноскопию (в первые сутки после поступления); 3) раннюю рентгеноскопию (2-10 дней после поступления).

Если имеется подозрение на заинтересованность в патологическом процессе других органов ЖКТ, то для уточнения диагноза необходимо выполнить УЗИ, МРТ или КТ интересующей области.

В случае очень тяжелых, угрожающих кровотечений, когда при максимальном и тщательном использовании анамнеза и ме­тодик исследования не установлена причина кровотечения, ре­комендуется лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз имеет большое значение для установления причины желудочно-кишечного кровотечения и правильного тактического решения лечебных вопросов. Данные анамнеза о падении массы, потере аппетита, быстрой утомляе­мости с нарастающей общей слабостью, извращенном вкусе к пище, отрыжке тухлым позволяют думать о кровотечении из распадающейся опухоли желудка. Чаще всего кровоточат боль­шие, распадающиеся раковые опухоли. Кровотечения при этом редко бывают профузными, обычно необильные, типа кофейной гущи, возникают на фоне предшествующей анемии и раковой кахексии. Активные кровотечения в виде рвоты алой кровью и сгустками могут образоваться при кардиальной форме рака же­лудка и проявиться впервые. Нередко они отмечаются после взя­тия желудочного сока. При кровотечении из распадающейся опу­холи желудка обычно нет болевых ощущений. Уменьшение бо­лей или их исчезновение с началом кровотечения чаще свиде­тельствует о язвенном поражении желудка или двенадца­типерстной кишки. Появление кровотечения при сильной рвоте с возникновением резких загрудинных болей позволяет предпо­ложить синдром Мэллори — Вейсса. Кровавая рвота после ос­тро возникших болей в эпигастральной области характерна так­же для ущемления желудка в грыже пищеводного отвер­стия диафрагмы.

Приступы острых болей в животе по типу абдоминальной колики, сопровождающиеся кровавым стулом и рвотой и явны­ми изменениями на коже и слизистых оболочках в виде гемор­рагической пурпуры, характерны для сосудистых поражений желудочно-кишечного тракта - болезни Шенлейна - Геноха, узелкового периартериита.

Кровоточивость с детских лет в анамнезе позволяет заподо­зрить гемофилию или болезнь Ослера. Ценным диагностичес­ким признаком при этом являются сопутствующие изменения в суставах. В связи с этим, уточняя причины кровотечения, осо­бое внимание при объективном осмотре больного необходимо обращать на кожные покровы и слизистые оболочки, лимфоуз­лы, размеры печени и селезенки, асцит, пальпируемые в брюш­ной полости патологические образования.

При дифференциальной диагностике с легочными кровотечениями следует иметь ввиду, что при кровотечениях из верхних дыхательных путей кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, а в легких нередко выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, обусловленные попаданием крови в трахеобронхиальное дерево.

Лечение

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе. Первая вра­чебная помощь включает ряд простых, но обязательных мер: строгий по­стельный режим, пузырь со льдом или холодной водой на эпигастральную область.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от причи­ны кровотечения и тяжести состояния больного предопределяет экстрен­ную его госпитализацию в хирургический стационар. Тяжелобольных сра­зу же, нередко минуя приемное отделение, направляют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Консервативная терапия

1. Строгий постельный режим.

2. Голод.

3. Холод на живот.

4. Постановка назо-гастрального зонда.

5. Рациональная инфузионно-трансфузионная терапия, переливание препаратов крови при средней и тяжелой кровопотере до стабили­зации гемоглобина на уровне 100 г/л в условиях нормоволемии.

6. Гемостатическое лечение. Внутривенное капельное введение дицинона (этамзилата), аминокапроновой кислоты, викасола в течение первых 2—3-х суток; внутримышечное вве­дение викасола, этамзилата (дицинона), применение сандостатина в/в капельно (25-50 мкг/ч) в течение 2-5 дней для остановки и про­филактики рецидивов кровотечения.

7. Современное противоязвенное лечение (антациды, блокаторы желудочной секреции). Пациен­ты с угрозой рецидива кровотечения в рамках короткой предопе­рационной подготовки показано использование только паренте­рального пути введения лекарств, так как пероральный прием любых медикаментов, жидкости и пищи им противопоказан.

Интенсивная подготовка к срочной операции, проводимая в тече­ние 12—36 часов после поступления пациента в стационар, преследует по существу, следующие главные цели: ликвидацию последствий острой кровопотери и профилактику рецидива кровотечения, вероятность кото­рого сохраняется в течение всей предоперационной подготовки, а также, настойчивое опорожнение кишечника от крови (сифонная клизма) и про­филактическое введение антибиотиков широкого спектра действия. Одно­временно, конечно, проводят мероприятия, направленные на максималь­но полную коррекцию сопутствующей патологии, имеющейся у пациента. Те же принципы лежат в основе подготовки больных к плановой опера­ции, когда помимо коррекции гомеостаза, имеется возможность доста­точно длительного и адекватного противоязвенного лечения.

В машине скорой помощи необходимо начать внутривенное капель­ное вливание плазмозамещающей жидкости (солевые растворы, 5 % глю­коза, полиглюкин, альбумин), гемостатических препаратов (викасол, этамзилат натрия, эпсилонаминокалроновая кислота). На догоспитальном этапе следует по возможности воздержаться от введе­ния средств, значительно повышающих АД и, следовательно, способству­ющих усилению геморрагии.

В стационаре последовательно проводят комплекс диагностичес­ких и лечебных мероприятий, направленных на установление причины и остановку кровотечения, восполнение кровопотери. После выяснения причины желудочно-кишечного кровотечения решают принципиальные вопросы лечебной тактики.

В настоящее время большинство отечественных хирургов при яз­венных кровотечениях придерживаются так называемой активно-выжи­дательной тактики. Она предусматривает необходимость неот­ложного эндоскопического исследования для установления источника кровотечения, его активности и возможной остановки путем воздействия через эндоскоп. При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.

У больных с продолжающимся в момент исследования кро­вотечением из дна или краев язвы, а также при отсутствии кровотечения, но ненадежном гемостазе, следует использовать эндоскопические методы остановки кровотечения. Для этого применяют диатермокоагуляцию краев и дна язвы, лазерную фотокоагуляцию, введение в подслизистую основу сосудосуживающих и склерозирующих веществ (70% раствор этилового спирта, норадреналин, дицинон, тромбин, клей БФ-6), а также орошение язвы растворами нитрата серебра, адреналина, аминокапроновой кислоты, нанесение на ее поверхность пленкообра­зующих веществ, например лифузоль и др. Такие попытки противопока­заны при пенетрирующих язвах и активном артериальном крово­течении. При поверхностных кровоточащих язвах эффективным методом является создание тугого инфильтрата в подслизистой основе вокруг язвенного дефекта, который таким образом закрывается отечной слизистой оболоч­кой. Для этого используют обкалывание язвы холодным изото­пическим раствором хлорида натрия. При эндоскопической оста­новке с помощью диатермокоагуляции и введения в подслизис­тую основу склерозирующих средств, следует иметь в виду опасность сквозного повреждения желудочной стенки - при реци­диве кровотечения данные методы использовать нельзя.

Отсутствие активного кровотечения из язвы в момент эндо­скопического осмотра еще не дает основания для успокоения. Гемостаз считают ненадежным при наличии в дне язвы тромбированного сосуда, прикрытии ее рыхлым кровяным сгустком, легкой ранимости слизистой оболочки, диаметре язвы более 1,5 см. Риск рецидива кровотечения велик также при хронических каллезных и пенетрирующих язвах, у больных старше 60 лет, а также у перенесших многократные кровотечения. Таких больных необходимо оперировать в срочном порядке (в течение первых 2-5 суток после поступления), не дожидаясь нового кровотечения.

Совер­шенствование методов эндоскопического гемостаза дает возможность уменьшить число неотложных вмешательств и выиграть время для восполнения кровопотери и устранения гиповолемического шока, при котором особенно высока летальность (общая в 3 раза, а послеоперационная в 2,5 раза выше, чем вообще при желудочном кровотечении). Однако следует иметь в виду, что рецидив кровотечения после его эндоскопической остановки наблюдается в 7% случаев, чаще на 4-5-е сутки. Поэтому после эндоскопи­ческой остановки кровотечения следует ввести в желудок тонкий зонд через нос для постоянного контроля - в случае возобновле­ния кровотечения необходимо ставить показания к экстренной операции.

При успешном выявлении источника кро­вотечения и его эндоскопическом контроле па первый план выходит задача ликвидации гиповолемии и связанных с ней расстройств.

Оперативное лечение

Однако методами консервативной терапии, с использованием эндогемостаза язвенное кровотечение удается контролировать не всегда. В настоящее время показания к оперативному лечению принято делить на три группы. Различают экстренные операции, ко­торые выполняют в первые часы, ранние операции - в течение первых 1-5 суток от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики и плановые операции - через 2-4 недели после оста­новки кровотечения и проведения курса консервативной проти­воязвенной терапии.

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, при желудочном кровотечении составляет от 2,7 до 32,5% и даже выше. Исходы операций на­ходятся в прямой зависимости от степени обескровливания больного и длительности анемии, вызывающей дистрофические изменения в органах и тканях. В то же время ранние операции, сделанные в течение первых суток, не имеют больше риска, чем обычные операции в холодном пе­риоде, и дают смертность менее 1,5%. Причем смертность возрастает с каждым новым кровотечением, поэтому дожидаться повторного кровотечения принципиально неправильно. Факт ак­тивного язвенного кровотечения, не поддающегося консерватив­ной остановке, автоматически выдвигает вопрос об экстренной операции. Показания к неотложной операции при язвенном кровотечении возникают примерно у 25% больных.

Абсолютными показаниями к экстренной операции при язвенном кровотечении можно считать:

1) продолжающееся кровотечение на фоне геморрагическо­го шока;

2) продолжающееся кровотечение при безуспешности консервативной терапии;

3) рецидив кровотечения во время лечения в стационаре.

При тяжелом состоянии больного обычно применяют ограниченные вмеша­тельства, однако необходимо при этом учитывать, что все методы непрямого гемостаза и паллиативные операции (электрокоагуляция, прошивание, обкалывание и перевязка артерий на про­тяжении) ненадежны. Рецидив кровотечения после ушивания язвы наблюдается примерно в 14,3% случаев.

Операцией выбора при локализации язв в желудке является резекция желудка, которую обычно выполняют по второму способу Бильрота. Также надежна, но гораздо более сложна резекция желудка при кровоточащих дуоденальных язвах, чаще всего расположенных в области задней стенки и пенетрирующих в головку поджелудочной железы или печеночнодвенадцатиперстную связку.

Разработка и внедрение в практику органосохраняющих опе­раций при дуоденальной язве, дающих хорошие непосредствен­ные и отдаленные результаты, позволило применить их также и при кровотечении. Оптимальной операцией является стволовая проксимальная ваготомия, но ее выполняют чаще в плановом порядке в холодном периоде, через 2-4 недели после остановки кровотечения. В экстренных ситуациях используют обычно стволовую ваготомию в соче­тании с пилоропластикой по одному из способов, например по Гейнеке-Микуличу или по Финнею. При этом язву прошивают узловыми, 8-образными или матрацными швами, тем самым надежно останавливая кровотечение. А ваготомия обеспечивает оптимальные условия для заживления язвы. Такие операции при кровоточащей язве двенадцатиперст­ной кишки дают отличные и хорошие результаты в 85-90% случаев.

Необходимо также иметь в виду, что применяемые иногда до сих пор резекции па выключение при кровоточащей дуоденаль­ной язве не гарантируют от возобновления крово­течения. Более оправдана в такой ситуации антрумэктомия с ваготомией, наиболее надежно предотвращающая опасность ре­цидива язвы, но она также сопряжена с трудностями укрытия дуоденальной культи, как и классическая резекция 2/3- же­лудка.

Литература:

1.  Учебник «Хирургические болезни» (под ред. .,)//изд.2-ое М.,1995.

2.  Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред. ), М., 1985.

3.  Шалимов желудка и 12-п. к. Киев. 1972.

4.  , Савчук по неотложной хирургии. М., 1976.

5.  Горбашко желудочно-кишечные кровотечения. М., 1982.

6.  Григорьев и лечение язвенной болезни желудка и 12-п. к. М. Медицина 1986.

7.  Савельев по неотложной хирургии органов брюшной полости. М., 1986.

8.  , Саенко пищеварительного тракта. Киев. 1987.

9.  , Генык оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии. Киев. 1988.

10.  , Богопольский язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М. Медицина. 1996.

11.  , Земляной гастроэнтерология. Москва. 1997.

12.  , Савченко по неотложной хирургии. Ростов-на Дону. 1999.

13.  Габриэль живот. Визуализационные методы диагностики. М. Медицина 2000.

14.  Гринберг абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000.

15.  50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.