Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования неодонтогенной природы (стр. 6 )

Лечение тщательное выскабливание.

Прогноз возможны рецидивы.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ

Среди первичных опухолей челюстных кocтей остеобластокластомы соcтавляют 65%, из них; центрально расположенные 17%, а периферические (так называемые гигантоклеточные эпулиды) 48% (А. Колесов, 1964). По данным нашей клиники, остеобластокластомы занимают первое место среди неодонтогенных доброкачественных опухолей челюсти, составляя 20.7% ( 1.84%). Это новообразование имеет много различных наименований, Например гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внyrpикостный эпулид (по И. Лукомскому), местная фиброзная ocтeo дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома (по ). Микроскопические строение остеобластокластом xaрактеризуется наличием двух оснoвных типов опухолевых клеток: а) многоядерных гигантских клеток, принимающих участие в рассасывание костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, являюшихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в построение новых костных 6алочек; этот процесс воссоздания нередко можно наблюдатъ в периферическом отделе опухоли. однооядерные клетки называются остеобластами. Таким образом, между основными гистологическими элементами гигантоклеточного эпулида и остеобластокластомы нет принципиальногo отличия. Разница между ними состоит лишь в следующих топогpафических и гистологических особенностях:

1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобла­стокластомы, в то время как расположенная в толше челюсти опухоль является се центральной формой

2. Центральная форма остеобластокластомы, в отли­чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидерина, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо­лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе­риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах проис­ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро­да «заболачивание» кости. Осевшие эритроциты под­вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brainier tumor). \

Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет. Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаше, чем на верхней, причем излюблен­ным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов.

Клиника

Жалобы больных разнообразные и зависят от локализации и стадии развития опухоли (обычно на наличие асимметрии лица вследствие медленно растущей опухоли, лишь изредка болезненной). Иногда больные жалуются сше и на периодически возникающий воспалительный I процесс в области опухоли, завершающийся no - I явлением гнойного свища на десне или на лице. I При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности )убов, I находящихся в зоне опухоли.

Появление воспалительных насюений со сви- щ щами (см. рис. 91 а) является одной из отличи­тельных особенностей остеобластокластом че - ■ люстей (в трубчатых костях гигантомы не ос - I ложняются воспалением). Появление воспале - I ния и свищей связано с наличием кариозного I зуба и инфекции полости рта. Инфицирование I опухоли происходит либо маргинальным путем I через периодонт, либо через рану после удале - I ния зуба или самопроизвольного его выпадения. I Если опухоль локализуется вблизи височно - I нижнечелюстного сустава, больной может 1 предъявить жалобы на боль при движении че - I люсти, особенно во время жевания.

Клиника периферической остеобластокластомы

Клиническое течение периферической остео - I бластокластомы ничем принципиально не отли­чается от типичных эпулидов (наддесневиков), 1 описание которых представлено ниже; больные I рано обращают внимание на вздутие десны, I «дикое мясо» на ней и с этим являются к врачу I (рис. 90). Объективно на десне определяется бледно-розовая опухоль; размеры ее различны* ■ I зависимости от длительности болезни. Основа-\те, в опыичие от обычного эпулида,— широкое, схватывающее зону нескольких зубов, более или менее уже подвижных.

В результате травмирования пишей появля­ется изъязвление слизистой оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, суб-фебрильная температура тела и соответствую­щие степени присоединившегося воспаления изменения со стороны крови.

Клиника центральной остеобластокластомы

I Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, так как заболевание развивается обычно медленно, не­заметно Только у некоторых больных рано по­является боль в области опухоли или находя­щихся в ней зубах. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пиши или инфициро­вания опухолевой ткани (в силу размозжения слизистой оболочки над ней зубами-антагонистами) Центральные остеобластокла­стомы проявляются в виде утолщения или вере­тенообразного вздутия тела челюсти, где слизи­стая оболочка в цвете остается долго неизме­ненной

По своей кл и нико-рентгенологической и морфологической характеристике остеобласток­ластомы подразделяются на ячеистые и литиче-ские; А. А Колесов выделяет еще кистозную форму

Ячеистая форма отличается весьма мед­ленным ростом, наблюдается она в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истонче­нию коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое положе­ние и свойственную им степень электровозбу­димости.

Литическая форма наблюдается чаше всего в раннем детском и в юношеском возрасте. От­личается быстрым агрессивным ростом, разру­шением кости, сравнительно ранней расшатан­ностью зубов, поражением кортикального веще­ства челюсти и ее периоста.

Кистозная форма наблюдается чаще в мо­лодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опу­холь в челюстной кости несколько эксцентрич­но, обусловливая вздутие тела челюсти со сто­роны преддверия полости рта; поверхность опу­холи здесь гладкая, куполообразная. Пальпатор-но можно определить очаг истончения кости — симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой игрушки (­надский).

При любой форме центральной остеобла­стокластомы регионарные лимфоузлы не воспа-

ляются; цвет кожи не изменен. Однако по дос­тижении гигантских размеров (рис. 91) на коже могут появиться изъязвления с гнойным отде­ляемым в силу присоединившегося остеомиели­та. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта. Если к остеобластокла-стоме присоединяется одонтогенный или стома-тогенный воспалительный процесс, клиниче­ская картина резко меняется за счет симптомов 'воспаления в слизистой оболочке, периосте, ко­стном веществе, коже и регионарных лимфоуз­лах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений. После образования свищевого хода острота вос­паления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких-либо морфо­логических изменений в крови больных не от­мечается.

Диагноз

Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бу­рого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь. Никогда в пунктате не определяется холестерин. >»

Рентгенологическая картина При ячеистой форме отмечается множество мелких и мель­чайших полостей, отделенных друг от друга ба-лочками — перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направ­лениях, придавая опухоли мелкоячеистый ха­рактер. Сама челюсть выглядит веретенообраз­ной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размерами) и истонченной.

Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоми­нающего кисту. Однако в отличие от кистозной формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы полости при литиче­ской форме опухоли выглядят неровными и сма­занными. Нижний край нижней челюсти при кистозной и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы.

Дифференциальный диагноз.

Центральные остеобластокластомы трудно отдифференцировать от солидных аламантином и сарком. Лишь патогистологическим исследо­ванием можно отвергнуть диагноз солидной адамантиномы. Когда солидная адамантинома переходит в кистозную, тогда она сравнительно легко может быть дифференцирована по дан­ным рентгенографии (поликистозный рисунок) и пункции (кристаллы холестерина).

Отличием от саркомы является значительная длительность развития остеобластокластомы (3-5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомо­гательную роль для дифференциации с сарко­мами может играть метод диагностики с помо­щью радиоактивного фосфора (Э2Р). Производя биопсию, необходимо учитывать, что ткань ос­теобластокластомы неоднородна по своему строению и потому подлежит исследованию на различных глубинах.

Лечение.

Можно рекомендовать хирургическое вмеша­тельство как основной метод лечения остеобла-стокластом. Экскохлеацию небольших по разме­рам ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять выскаблива­нием граничащей с ней кости.

При небольших опухолях лцтической формы, а также при обширных ячеистых и кистозных

остеобластокластомах рекомендуем производить I особенно тщательную экскохлеацию с иыскаб - I ливанием до здоровой кости либо резекцию I нижней челюсти (рис. 92). При удовлетвори - I тельном состоянии больного можно резекцию I челюсти сочетать с одномоментной аутоостео - I пластикой.

Чтобы избежать дополнительной травмы, связанной со взятием костнопластического ма - I териала у больного, можно прибегнул, к ис­пользованию лиофилизированного аллотранс - . плантата по или применить нашу методику (см. гл. XXV) проваривания и механической обработки опухолевой части че­люсти и возвращения ее на свое прежнее место (см. рис. 106, 107). Наша методика технически более простая и достаточно эффективная в кос­метическом и функциональном отношениях.