Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования неодонтогенной природы (стр. 7 )

Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-тикуляция половины нижней челюсти (тем бо­лее всей), требуется исключительно редко, в ос­новном при повторных рецидивах опухоли.

Лечение периферических остеобластокластом (resp. гигантоклеточных эпулидов) состоит в ре­зекции альвеолярного отростка вместе с расша­танными зубами, находящимися в зоне этого э пул и да.

Лучевое лечение малоэффективно.

Если все же лучевая терапия применена, то следует учитывать, что рентгенографически до­кументируемый эерфект отмечается спустя до­вольно длительный период времени (3-4 месяца и более). Поэтому не нужно делать слишком поспешных выводов о неудаче лучевой терапии даже в том случае, если после ее проведения в ближайшие недели на рентгенограммах наблю­дается нарастание литического процесса в кос ти Лучевую терапию не следует применять в случае рецидива после раз уже проводившегося лучевого лечения; при рецидиве опухоли нико­гда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-ления, при котором лучевая терапия неэффек­тивна.

Прогноз

По мнению некоторых авторов, остеобла-стокластомы не способны озлокачествляться. Наряду с этим имеются указания, что они могут не только рецидивировать (при нерадикальном лечении), но и подвергаться озлокачествлению (по ).

ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И

ОСТЕОДИСТРОФИИ ЧЕЛЮСТЕЙ.

ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ

Впервые фиброзную остеодисплаэию выде­лил в 1927 г., когда он представил четкое описание морфологической картины эаболевания. До этого фиброзная дисплазия опи­сывалась под различными названиями, чаше всего как фиброзная остеодистрофия, односто­ронняя фиброзная остеодистрофия, фиброки-стозная болезнь, фиброостеома и др. В 1938 г. Lichtenstein подтвердил исследования , и потому теперь этот процесс именуется как опухоль Брайцева-Лихтен­штейна.

В классификации фиброзная дисплазия отнесена к разряду ос-теогенных опухолеподобных образований, а — к доброкачественным

I опухолям.

По данным челюсти о-лице вой клиники Мо­сковского медицинского стоматологического института (, 1964), фиброзная

дисплазия встречается у 7.8% больных с пора­жением челюстей опухолями и опухолеподоб-ными образованиями.

Патогенез

Патогенез окончательно не выяснен. По мнению (1927), Lichtenstein (1938, 1942), Jaffe (1942), в основе фиброзной остеодисплазии лежит нарушение нормального процесса костеобразования, заключающееся в том, что на определенной стадии развития ме­зенхима дифференцируется не в костную ткань, а в фиброзную.

Клиника

Заболевание проявляется чаше всего в дет­ском и юношеском возрасте, редко — у взрос­лых. Протекает в течение долгого времени скрыто. Лишь у единичных больных отмечаются болевые ощущения. Нередко заболевание обна­руживается в первые годы жизни. У детей на­блюдаются случаи бурного, а также цикличе­ского течения. Фиброзная дисплазия встречает­ся в 3-4 раза чаше у женшин, чем у мужчин. Чаще всего проявляется в виде монооссального или же одностороннего полиоссального заболе­вания. Помимо поражения диафизарных отде­лов трубчатых костей, бедра, большеберцовой кости, а также плечевых, лучевых костей, лока­лизуется в скелете лица и мозгового черепа. На конечностях проявляется болью, вздутием, де­формацией или укорочением, хромотой. Кост­ные разрастания в мозговом и лицевом черепе бывают односторонними и поэтому вызывают значительную асимметрию лица. Излюбленной локализации фиброзной дисплазии в челюстях нет. Сформированный очаг на челюсти выгля­дит как костное вздутие или неравномерная бугристость кости (рис. 93). Если «опухоль» ло­кализуется у края орбиты, появляется симптом выпячивания глазного яблока из деформиро­ванной и суженной глазницы. Это приводит к одностороннему «львиному» обезображиванию черепа. На нижней челюсти у детей может иметь место как диффузное поражение всей че­люсти, так I. изолированное вовлечение в про­цесс лишь одной суставной головки. При пора жении нижней челюсти функция ее, как прави­ло, не страдает, рот открывается свободно, же­вание остается безболезненным.

В некоторых случаях полиоссальной фиброз­ной остсодисплазии имеет место (преиму­щественно у девочек) синдром Олбрайта, харак­теризующийся наличием не только костных из­менений, но и преждевременным половым со­зреванием, пигментными пятнами на коже, ко­торые создают впечатление географической кар­ты. Локализуются они, главным образом, на животе, спине, ягодицах, боковой поверхности туловища, промежности и бедрах Shira с соавт. (1975) наблюдал фиброзную дисплазию нижней челюсти с клиническими проявлениями в виде эпизодического роста опухоли, самопроизволь­ной боли, припухлости, лихорадки, увеличения СОЭ - Проводимая антибиотикотерапия давала только кратковременный эффект Из очагов по­ражения высеяны грамположительные микро­организмы, которые, по мнению авторов, явля­ются присоединившейся флорой. Аналогичную картину мы наблюдали при фиброзной остео-дисплазии ветвей челюсти, когда родители для лечения у ребенка воспаления в околоушной области долгое время применяли тепловые про­цедуры. В таких случаях чрезмерность тепловых процедур может вести даже к абсисдированию, образованию свища, после чего больного начи­нают ошибочно лечить по поводу хронического остеомиелита ветви челюсти.

Диагноз

Рентгенологическая картина фиброзной дис-плазии полиморфна. Это обусловлено тем, на ка­кой фазе развития нормальной кости наступило извращение остеогенеза и какой морфологиче­ский компонент преобладает в момент обследо­вания. Кроме того, картина поражения зависит и от того, на какой челюсти (верхней или ниж­ней) оно локализуется. Так, на нижней челюсти, особенно у детей, чаше встречаются изменения ячеистого характера на фоне увеличения и взду­тия кости. Эти изменения могут быть как одно-, так и двусторонними, симметричными. В одних случаях отмечается преобладание неравномер­ного уплотнения кости, в других — довольно четко очерченный дефект костного вещества овальной формы или диффузное чередование участков поражения костной ткани с очагами уплотнения.

На верхней челюсти поражение всегда одно­стороннее, чаше достигающее значительной степени плотности и облитерации верхнечелю­стной пазухи, вплоть до полного исчезновения ее. Однако могут быть, наоборот, случаи увеличения верхнечелюстной пазухи и затемнения ее, на фоне которого видна более интенсивная тень вдающегося в полость мягкотканного образова­ния, иногда с замыкающей костной

«скорлупой» по краю его. На фоне лисплзстич&^И ских очагов рассасывание корней зубов не Я^Н блюдается (рис 94). Определяемые иногда И/^Ш рентгенограмме периостальные наслоения пр^Н диффузной форме диешкнии нажми челюсти 1 нередко наводят на ошибочную мысль об ов^Н геогенной саркоме или хроническом остеоиЛ^Н лите челюсти.

При всех формах фиброзной остсоднсплаЯ^Н отсутствуют какие-либо общие биохимичесд^И изменения в организме; в частности, уровень I кальция и фосфора в плазме крови, как правн - I ло, не изменяется. Лишь у некоторых больных И замечено увеличение кальция и уменьшение I фосфора крови.

Течение хроническое, длительное, но добро- ■ качественное Лишь в некоторых случаях на»Н блюдается оэлокачествление патоло; очага с превращением его в исретснообразнумИ круглоклеточную, полиморфноклеточную сарН кому или фибросаркому.

Патологическая анатомия. Макроскопически фибро^Н зная дисплазия выглядит разнообразно, чаще в вил крошащейся ткани, наподобие костных размягчен - I ных пластинок, между которыми находится бурая мягкая ткань. У некоторых больных «опухов^Н имеет серый цвет, упругую консистенцию либо отличается мясистым видом; иногда ткань выглядит ослишен - Я ной и негомогенной. Микроскопически: разрастание iu - I тологической остеогенной ткани, в которой могут пре - I обладать коллагеновые волокна с вытянуть".. типа фиоробластов или же рыхло расположенные неж - I ные коллагеновые волокна со звездчатыми или округ - I лыми клетками. Среди них примитивно построенные I костные балочки, окаймленные остеобластами слабо I обызвествленные, сохраняющие примитивную стдоя^ввЯ ру. Количество их может быть различным даже у АШЯ^Н и того же больного в одной и той же кости — от еди - I ничных до густой сети типа остеомы. Все это позволяет I хирургу в одних случаях вычерпать ложкой измененную I ткань, а в других — вылущить с применением некото - I рого усилия.

Дифференциальный диагноз

Фиброзную дисплаэию необходимо диффе­ренцировать с генерализованной фиброзной остео-дистрофией (болезнь Энгеля-Реклингаузена), ктеобластокластомой, саркомой, кистами, хро­ническим остеомиелитом челюсти и др. Первые два заболевания отличаются, во-первых, тем, что при них имеет место большое количество остеокластов, остеокластическая резорбция кос­ти, кровяные «озера» и «заболачивание кости» с образованием кист; всего этого нет при фиброз­ной остеодисплазии. Во-вторых, генерализован­ная фиброзная остеодистрофия развивается в нормально развитой кости, в то время как фиб­розная дисплазия является врожденным наруше­нием процесса костеобразования. В третьих, при болезни Энгеля — Реклингаузена имеет ме­сто гиперкальциемия.

Для остеогенной саркомы характерным явля­ется быстрое развитие и разрушение коркового вещества, а также периостальные разрастания — появление «козырька Бредена» и спикул.

Хондросаркома хотя и протекает более мед­ленно, но локализуется чаще в переднем отделе верхней челюсти и шейке суставных отростков. Сравнительно четко и часто саркому (особенно остеогенную) можно обнаружить при примене­нии радиоиндикационного метода исследова­ния, так как в ней более активно фиксируется радиоактивный фосфор.

Одонтогенная киста отличается светло-юггарным пунктатом с примесью кристаллов холестерина и более четкими контурами дефек­та на рентгенограмме.

От хронического остеомиелита челюсти фиб­розную остеодисплазию отличает то, что при остеомиелите в анамнезе будет указание на имевшееся острое начало заболевания, а дис­плазия начинается исподволь, медленно про­грессируя, обычно незаметно для больного Когда появляется асимметрия лица в результате днепластического увеличения челюсти (обычно в области ветви нижней челюсти) на фоне неко­торых болевых ощущений, больные (или роди­тели больных детей) применяют тепловые про­цедуры, что приводит в начале к застойным, а затем — воспалительным явлениям в коже и подкожной основе, провоцируя этим постанов­ку диагноза остеомиелита челюсти. Однако, ука­занные особенности анамнеза о начале заболе­вания и типичная для дисплазии рентгенологи­ческая картина, при отсутствии внутриротовых или наружных свишей, помогают установить диагноз фиброзной остеодисплазии. Гистологи­ческое исследование рассеивает всякие сомне-