Основные статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости (стр. 12 )

Фаза IV. Пострегистрационные, постмаркетинговые исследования, уточнение размера эффекта от вмешательства в условиях реальной практики, уточнение данных о безопасности.

Организация РКИ.

Планирование числа участников

Число включаемых в эксперимент пациентов (размер выборки) должно быть обосновано. Обоснование числа лиц, подвергаемых экспериментальному лечению, исходит из:

1) предполагаемой величины эффекта (например, снижения частоты обострений или увеличения выживания при применении нового лечения);

2) структуры исследования;

3) установленного заранее порога статистической значимости обнаружения эффекта.

Исследование должно планироваться так, чтобы число пациентов было достаточным для обнаружения предполагаемого эффекта. Методики выбора числа обследуемых (пациентов) разработаны для многих видов структуры исследования, а не только для исследо­ваний с экспериментальным вмешательством. Вычисления относительно сложны и их следует выполнять с помощью статистических программ.

Критерии включения и исключения

Ясные критерии включения пациентов (обследуемых) необходимы для описания популяции (генеральной совокупности), которой со­ответствуют включенные в исследование субъекты. Ясные критерии исключения необходимо сформировать, чтобы создать изучаемую группу пациентов достаточно однородной. На­пример, из числа участников терапевтического эксперимента исклю­чают лиц с тяжелыми сопутствующими болезнями, с состояниями, мешающими выполнить условия эксперимента (например, с деменцией), тех, кому вмешательство может быть вредно. Исключением нетипичных случаев обеспечивается однородность группы пациен­тов, т. е. меньшая вариабельность переменных в исходном состоянии и в оценке величины эффекта вмешательства. Таким образом увели­чивается статистическая чувствительность эксперимента. Например, в результате организации образовательных программ для врачей бу­дет легче выявить изменения, если из числа экспериментальных по­ликлиник исключить поликлиники медицинского университета

Согласие участников

В идеале все пациенты, подходящие под критерии включения, должны быть включены в испытание. Теоретически для этого нет препятствий, поскольку испытание должно проводиться только в ситуации, когда нет достаточных оснований предпочесть одно из сравниваемых вмешательств. Практически же люди имеют разные ценности и по-разному представляют ценность вмешательств. По­этому не все пациенты дают согласие на участие в испытании. Одни могут предпочитать один из испытываемых методов лечения и не хотят оставлять его выбор случаю. Другие в принципе не хотят быть объектом исследования или избирают иной способ лечения. Соот­ветственно таких пациентов в исследование не включают, и они по­лучают то лечение, которое им показано и которое они избрали (дали согласие). Необходимо, чтобы отклик, т. е. доля людей, откликнувшихся на просьбу включиться в исследование, от всех соответствующих критериям включения, был достаточно высок – не менее 80%. В противном случае сформированная группа, возможно, не будет соответствовать сформулированным критериям включения и исключения.

Результат испытания, от участия в котором отказалось много пациентов, может быть неприложим ко всем людям (например, к тем, кто отказывается). Так, испытывать методы лечения пояснич­ных болей трудно, поскольку немало людей уверены в том, что им поможет только мануальная терапия. Результаты лечения у таких людей лучше независимо от лечения: пациенты, активно выбирающие некоторый метод лечения, лечатся старательнее, пра­вильнее выполняют назначения. Это свойство людей называют аккуратностью или исполнительностью пациентов, но чаще – комплайенс.

Рандомизация

Случайное распределение пациентов по группам – классическая процедура достижения неразличимости групп в КИ. Рандомизация впервые была применена в клини­ческом испытании только после Второй мировой войны. Распреде­ляют пациентов по группам случайным образом для того, чтобы различия между группами были как можно меньше. Еще важнее, чтобы различия носили случайный, а не преднамеренный характер по всем признакам, даже по тем, о которых исследователь ничего не знает. Из принципа случайного комплектования групп исходит методология статистического анализа данных — различия групп по определению являются случайными.

Рандомизация выполнима разными средствами — от подбрасы­вания монеты и использования таблиц случайных чисел до компью­терных программ. Несмотря на простоту этих средств, иногда рандомизацию подменяют негодными методами. Примерами псевдорандомизации является распределение в группы по первой букве имени (возникают неравенства групп из-за этнических различий, связан­ных с именами), дате рождения, номеру медицинской карты, дню недели поступления в клинику и т. д. Применение псевдорандомизации чревато тем, что метод узнают третьи лица и смогут влиять на подбор пациентов. Например, сестра в приемном отделении сможет присваивать четные номера медицинским картам симпатичных ей женщин-пациенток. Главное неблагоприятное следствие псевдорандомизации - становится известным, кто из пациентов какое лече­ние получает. Таким образом, не выполняется главное условие рандо­мизации — сокрытие ее результатов, и рандоми­зация не может выполнить своей важнейшей функции — обеспечения слепого характера исследования. В исследованиях, где меры к сокрытию результатов рандомизации не принимались или сокрытие было недостаточным, оценка эффективности вмешатель­ства завышалась примерно на 25%. Для обеспечения сокрытия при­нимаются надежные технические меры. Например, после регистра­ции в испытании пациента, давшего согласие, его данные сообща­ются в территориально удаленный центр, откуда в ответ сообщается результат рандомизации.

Распределение и применение вмешательств

Испытание в параллельных группах

Наиболее ярким достижением клинической эпидемиологии яв­ляется разработка методологии испытания медицинских вмеша­тельств — клинических испытаний. Про­стейшим случаем КИ является сравнение результатов вмешатель­ства в двух группах – контрольной и опытной. Опытная получает изучаемое вмешательство, а контрольная — нет. Такую методику обозначают как проспективное исследование с вмешательством и с параллельным контролем.

Независимые выборки. В КИ контрольная группа должна подвер­гаться всем тем воздействиям, что и опытная, с одним лишь отличи­ем — контрольная получает другое лечение. Пациентов подбирают одинаково и разделяют на опытную и контрольную группы случай­ным образом. Численность групп может быть любой, не обязательно одинаковой. Поскольку пациенты включаются в группы независи­мо друг от друга, такие группы называют независимыми.

Выборка пациентов

Применение критериев

включения и исключения

 

Получение согласия

 

Рандомизация

 

Вмешательство Контроль

Оценка исходов

Связанные выборки (подобранные пары) - это случай, когда каждому пациенту в одной группе соответствует парный ему пациент в другой. Парой может быть пациент, подо­бранный, например, по полу и равному возрасту. Когда подобрана пара, проводится рандомизация. Она определит, какое вмешатель­ство получит один из членов пары; второй получит другое.

Выборка пациентов

Применение критериев

включения и исключения

Получение согласия

Подбор пары

Рандомизация

 

Вмешательство Контроль

 

Оценка исходов

Перекрестное испытание

Чтобы максимально устранить неизбежную межиндивидуальную вариабельность, иногда применяется перекрестная организация. При этом между основной и конт­рольной группами почти нет отличий: обе группы получают по оче­реди лекарство и плацебо. Иными словами, каждый пациент является и опытным, и контрольным. Например, в первом периоде од­ной группе пациентов дают контрольное лечение, а второй — изучаемое новое. Во втором периоде лечение в двух группах меня­лся. Сопоставляется эффект от лечения в каждой группе в каждом периоде. Такая структура испытания подходит для сравнения, на­пример, противовоспалительных средств в терапии хронических болезней.

Выборка пациентов

Применение критериев

включения и исключения

 

Получение согласия

 

Рандомизация