Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 31 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и иллюстрирована 39 таблицами и 29 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика материала. В исследовании участвовали 136 пациентов, в возрасте 39 – 70 лет (средний возраст 55,0±5,7), соответствующих критериям включения/невключения и подписавших информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения в исследование.
Больные КБС обоего пола, перенесшие операции реваскуляризации миокарда:
▪ ТБКА/стентирование – спустя 1 нед и не позднее 8 нед с момента операции – 100 пациентов (гр I);
▪ КШ – спустя 3 нед и не позднее 8 нед с момента операции – 36 пациентов (гр II).
Критерии невключения в исследование: острый период ИМ (давностью < 3 нед), стенокардия IV ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов, НС, ранняя послеоперационная стенокардия, аневризма ЛЖ, перикардит после операции КШ, диастаз грудины и другие послеоперационные осложнения, выраженные нарушения сердечного ритма и проводимости, ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ < 40%, мощность пороговой ФН при ВЭМ менее 50 Вт, аневризма аорты, АД > 180 /100 мм. рт. ст., мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, синдром перемежающейся хромоты, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, СД тяжелого течения, ИМТ ³ 40 кг/м², сопутствующие заболевания, мешающие проведению ФТ.
После исходного клинико-инструментального обследования больные I и II гр были рандомизированы в 2 подгруппы: основную «О», где больные занимались по программе ²ФТ + Школа² и контрольную «К», где больные занимались по программе ²Школа².
Больные КБС, перенесшие ЭВВ (ТБКА/стентирование) – I гр:
– «О» подгруппа (n=50) и «К» подгруппа (n=50)
Характер вмешательства до включения в исследование: ТБКА в каждой подгруппе у 26 человек (52%) и ТБКА со стентированием КА в каждой подгруппе у 24 человек (48%).
Больные КБС, перенесшие КШ - II гр:
– «О» подгруппа (n=18) и «К» подгруппа (n=18)
Среднее количество шунтов: 3,2±0,9 в «О» подгруппе и 3,0±0,8 в «К» подгруппе. Маммарокоронарный анастамоз использовался у 17 человек (94%) в каждой подгруппе.
Характеристика больных КБС, перенесших ЭВВ на КА и КШ, представлена в таблице 1.
Все больные, включенные в исследование, находились на стандартной терапии, рекомендованной для лечения больных КБС с учетом противопоказаний и продолжающейся до окончания исследования: нитраты, ß-АБ, ингибиторы АПФ, статины, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел/тиклид у больных после ЭВВ на КА.
Таблица 1
Характеристика больных КБС, включенных в исследование
Показатели n, ( %) | Подгруппы после ЭВВ на КА | Подгруппы после КШ | ||
«О» (n=50) | «К» (n=50) | «О» (n=18) | «К» (n=18) | |
Возраст, лет | 54,9±5,2 | 53,5±5,9 | 58,6±7,0 | 55,9±7,0 |
Сроки включения от вмешательства, нед | 5,3±2 | 5,6±2 | 8,0±2,0 | 7,6±1,6 |
ИМ в анамнезе | 47 (94) | 39 (78) | 13 (72) | 10 (56) |
АГ | 39 (78) | 33 (74) | 16 (89) | 14 (78) |
СД 2 типа | 6 (12) | 3 (6) | 2 (11) | 1 (6) |
Курение | 7 (15) | 16 (36) | 1 (6) | 5 (28) |
Гиперлипидемия | 32 (64) | 32 (64) | 12 (67) | 10 (56) |
ФВ ЛЖ<50% | 19 (38) | 9 (18) | 6 (33) | 2 (11) |
Избыточный вес/ожирение | 38 (76) | 37 (74) | 10 (56) | 11 (61) |
Методы воздействия. Контролируемые ФТ проводились под врачебным контролем 3 раза в нед на протяжении 1,5 мес для больных КБС после ТБКА/стентирования и на протяжении 4 мес для больных КБС после КШ. Занятия были групповыми (по 6-10 больных), продолжительностью 60 мин, состояли из комплекса гимнастических упражнений и велотренировок на механических велотренажерах фирмы “Tunturi” (Финляндия). ФТ проводилась в режиме умеренной интенсивности и составляла 50-60% от индивидуальной пороговой. У больных, перенесших КШ, из тренировочных занятий исключались упражнения на «раздвижение» грудной клетки, на полу, с отягощением более 2 кг.
Тренировавшимся больным после ЭВВ на КА в течение года наблюдения рекомендовались ФТ в домашних условиях, которые состояли из комплекса гимнастических упражнений по методике с соавт., 2002.
Занятия в ²Школе² под руководством врача-кардиолога были групповыми (по 6-10 человек), продолжительностью 60-80 мин, всего 7 занятий в течение 5 нед по методике с соавт., 2004.
Больные КБС после ЭВВ на КА обследовались на момент включения, через 1,5; 4; 6 и 12 мес, а больные КБС после КШ – на момент исследования, через 4; 6 и 12 мес.
Методы исследования
Общеклиническое обследование: сбор анамнеза, физикальный осмотр, измерение АД, ЧСС, антропометрическое обследование.
Клинико-инструментальные методы исследования:
• ЭКГ покоя по стандартной методике с регистрацией 12 отведений на электрокардиографе «MAC 1200», РФ;
• ЭхоКГ на ультразвуковом сканере «Acuson 128XP/10», США, по стандартной методике с определением линейных и объемных показателей сердца. Объемные показатели и ФВ ЛЖ определялись по методу Симпсона.
• ВЭМ проба на велоэргометре “Schiller SDS 200”, Швейцария, (FUKUDA DENSHI, CARDIOMAX FX - 326U, Япония). Проба проводилась в положении больного сидя на фоне получаемой лекарственной терапии по непрерывно ступенеобразно возрастающей методике с увеличением на 25 Вт (150 кгм/мин) каждые 3 минуты до достижения клинических или ЭКГ – критериев прекращения ФН (ВОЗ, 1973, , 1995), или субмаксимальной ЧСС (Andersen KL, 1971). Начальная мощность ФН 25 Вт (150 кгм/мин).
Методы биохимического исследования:
Объектом исследования являлась кровь из локтевой вены. Сыворотку крови получали центрифугированием при 3000 оборотах/мин в течение 15 мин цельной крови, взятой у пациента утром натощак (после 12-14 ч голодания).
• ЛС крови: содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на автоанализаторе “Mars” (Корея) с помощью ферментативных диагностических наборов фирмы “RANDOX” (Великобритания). Уровень ХС ЛВП определяли в супернатанте после осаждения из сыворотки крови ЛНП и ЛОНП смесью фосфовольфрамата натрия с хлоридом магния тем же методом, что и ОХС. Содержание ХС ЛНП рассчитывали по формуле W. T. Friedwald et al (1972): ХС ЛНП = ОХС – ТГ/2,2 – ХС ЛВП, при уровне ТГ≤4,5 ммоль/л. Показатели ЛС крови выражались в ммоль/л.
• Уровень гликемии (ммоль/л) определяли в сыворотке крови на автоанализаторе “Mars”(Корея) глюкозоксидазным методом.
• Уровень фибриногена (г/л) в плазме крови определяли методом Clauss (Clauss A., 1957г.) по стандартной таблице.
Исследования методом тестирования:
• Опросник по ФА (, , 2000).
• Опросник по диете (, , 1998).
• Опросник КЖ (, , 1982, 2002).
• Госпитальная шкала HADS (A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983).
Статистическая обработка данных
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis Systems, SAS Institute. USA). Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (M±σ). Достоверность различий оценивали с помощью парного и непарного t–критерия Стьюдента, а также критерия c2. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Влияние ПР на показатели ФРС
Больные КБС, перенесшие ЭВВ на КА
Исходно (до начала ПР) больные после ТБКА/стентирования «О» и «К» подгрупп не различались по показателям ФРС. Применение 1,5 мес курса ФТ благоприятно повлияло на большинство изучаемых показателей ФРС больных «О» подгруппы. К концу года наблюдения тренировавшиеся пациенты по сравнению с нетренировавшимися выполняли ФН большей продолжительности – на 13,3% (р<0,05) и объема – на 33,7% (р<0,05) (рисунок 1). Показатель экономичности работы сердца, рассчитанный по динамике величины отношения объема выполненной работы к среднему приросту величины ДП за период ФН только в «О» подгруппе достоверно возрастал.
|
- «О» подгруппа ФТ (+),
- «К» подгруппа ФТ(–)
Рис.1 Сравнение изменений (∆%) показателей ФРС от исходного значения у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование, за период наблюдения.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
