Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликлиническом этапе (стр. 1 )

На правах рукописи

СЕЧЕНОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

РАННЕЙ ПОСТСТАЦИОНАРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

БОЛЬНЫХ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ИЛИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА КОРОНАРНЫХ СОСУДАХ

НА ДИСПАНСЕРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.01.05 – Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита диссертации состоится «____»___________2010г. в_______часов на заседании Диссертационного 208.016.01 в ФГУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины» (101953, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ.

Автореферат разослан «___»_________2010г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

АД – артериальное давление ССО – сердечно-сосудистые осложнения

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент ТБКА – транслюминальная баллонная

ВЭМ – велоэргометрия коронарная ангиопластика

гр – группа(ы) ТГ – триглицериды

ДАД – диастолическое артериальное давление ТФН – толерантность к физической нагрузке

ДП – двойное произведение УО – ударный объем

ИМ – инфаркт миокарда ФА – физическая активность

ИМТ – индекс массы тела ФВ – фракция выброса

КА – коронарная артерия ФК – функциональный класс

КБС – коронарная болезнь сердца ФН – физическая нагрузка

КДО – конечный диастолический объем ФР – факторы риска

КДР – конечный диастолический размер ФРС – физическая работоспособность

КЖ – качество жизни ФТ – физические тренировки

КСО – конечный систолический объем ХС – холестерин

КСР – конечный систолический размер ЧСС – частота сердечных сокращений

КШ – коронарное шунтирование ЭВВ – эндоваскулярные вмешательства

ЛВП – липопротеиды высокой плотности ЭКГ – электрокардиограмма

ЛЖ – левый желудочек ЭхоКГ – эхокардиография

ЛНП – липопротеиды низкой плотности ß-АБ – бета-адреноблокаторы

ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности Е/А – отношение скоростей

ЛП – левое предсердие транмитрального потока в

ЛС – липидный спектр раннюю/позднюю диастолу

МЖП – межжелудочковая перегородка НADS – The Hospital Anxiety and

НС – нестабильная стенокардия Depression scale

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ПР – программа(ы) реабилитации

ПС – психологический статус

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. За последние десятилетия появились новые методы лечения КБС, такие как КШ, ТБКА и стентирование КА. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых указанным процедурам. За 5 лет, 1999-2003гг., в РФ число оперированных больных КБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ – на 26% ( и др., 2004). Использование ЭВВ при поражении КА с 1995 по 2004 г выросло в 12,7 раз и продолжает расти ( и др., 2006).

Однако, успешная реваскуляризация миокарда при КШ или ЭВВ не устраняет лежащий в основе КБС атеросклеротический процесс, который продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов. Международный опыт показывает, чтобы улучшить прогноз заболевания и КЖ пациенты, перенесшие вмешательства на сосудах сердца, должны участвовать в комплексных ПР и вторичной профилактики, которые приобретают решающее значение в предупреждении прогрессирования атеросклероза и КБС у этой категории больных. По данным мета-анализа, выполненного Taylor RS, et al, 2004, применение подобных программ приводит к снижению смертности от всех причин на 27% и от сердечно-сосудистых – на 31%.

Поскольку появилась тенденция к сокращению сроков лечения в стационаре больных, перенесших ИМ, НС и операции реваскуляризации миокарда, важную роль приобретают постстационарные ПР и вторичной профилактики на уровне первичного звена здравоохранения. Между тем, многие аспекты реабилитации, в частности физический, требуют дальнейших исследований, в т. ч. у больных, перенесших ТБКА/стентирование или КШ. Для вышеупомянутых гр не решены вопросы, касающиеся продолжительности и улучшения структуры ФТ, возможности и безопасности применения физического метода реабилитации на ранних сроках после вмешательства. Существует необходимость оценки эффективности образовательных «Школ здоровья для больных КБС» (далее «Школа»). В исследовании Albrecht D, et al, 1995, показано, что среднее время пребывания пациентов после ЭВВ на больничном листе составляет 14 дней. Столь ранняя выписка из стационара и в большинстве своем быстрое возвращение к труду заставляют применять короткие ПР, клиническая эффективность которых требует изучения. Необходимо дальнейшее совершенствование некоторых методологических аспектов применения и организации доступных, эффективных и безопасных постстационарных ПР у больных, которым выполнено КШ. Актуален вопрос возможности сокращения продолжительности контролируемых ФТ при начале последних в ранние сроки после оперативного вмешательства.

Цель исследования. Оценить эффективность ранней постстационарной реабилитации больных КБС, перенесших ЭВВ на КА или КШ, на диспансерно-поликлиническом этапе.

Задачи исследования:

1.  Изучить влияние комплексной ПР, состоящей из короткого курса (1,5 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование.

2.  Исследовать влияние ПР, состоящей из сокращенного курса (4 мес) ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» на показатели ФРС и ЭхоКГ у больных КБС, перенесших КШ.

3.  Оценить изменения ряда коронарных ФР: ежедневной ФА, характера питания, уровня АД, ИМТ, ЛС, фибриногена и глюкозы крови у больных КБС после ЭВВ на КА или КШ под влиянием данной ПР.

4.  Исследовать эффект комплексной ПР на КЖ и ПС больных КБС, перенесших ТБКА/стентирование или КШ.

5.  Изучить отдаленные (через 1 г) результаты комплексной ПР у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирования или КШ) на диспасерно-поликлиническом этапе.

Научная новизна. Впервые у больных КБС, которым применялись методы эндоваскулярного (ТБКА/стентирование) или хирургического (КШ) лечения, дана комплексная оценка влияния ПР, состоящей из ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы», на показатели ФРС, линейные и объемные характеристики сердца, параметры ЛС крови и гемостаза (фибриноген), КЖ и ПС, а также клиническое течение КБС.

Впервые показано, что применение ФТ у больных КБС на ранних (через 1-8 нед) сроках после ЭВВ на КА дает положительный клинический эффект на диспансерно-поликлиническом этапе реабилитации. Установлено, что курс контролируемых ФТ на указанном этапе у больных после ТБКА/стентирования может быть сокращен до 1,5 мес, если нет возможности тренироваться более длительно. Впервые у больных после ЭВВ на КА, выполненных в острый период ИМ, оценены клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ФТ умеренной интенсивности, назначаемых в более ранние (через 3-8 нед) сроки, чем принято на постстационарном этапе реабилитации.

Впервые у больных КБС после КШ установлены эффективность, безопасность и целесообразность комплексной ПР диспансерно-поликлинического этапа, включающей в себя ранние ФТ продолжительностью до 4 мес (вместо общепринятой – ≥6 мес) и образовательную «Школу».

Практическая значимость. Показаны достаточная клиническая эффективность и безопасность комплексной ПР с модифицированным подходом к срокам назначения и продолжительности курса ФТ у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда (ЭВВ на КА и КШ) на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе.

Применение у больных КБС после операций реваскуляризации миокарда комплексной ПР, состоящей из образовательной «Школы» и ранних ФТ, даже сокращенного курса, ведет к улучшению их клинического состояния, благоприятному течению КБС, позитивным изменениям инструментально-биохимических параметров – увеличению ФРС, коррекции показателей ЭхоКГ и ЛС крови, а также повышает КЖ и приверженность пациентов лечению после разных видов ЭВВ на КА или КШ. Это дает основание рекомендовать данную комплексную ПР в клиническую практику.

Внедрение. Методика ранних ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы» у больных КБС, перенесших операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование или КШ), внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения консультативно-диагностической поликлиники НПЦИК г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в изданиях, рекомендованных ВАК.

Материалы исследования были представлены на VII Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2007), VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009), Всероссийском конгрессе кардиологов (Москва, 2009).

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ «ГНИЦ ПМ» 19 июля 2010 г.