Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликлиническом этапе (стр. 5 )

Из исследования преждевременно выбыли 5 из 100 больных, перенесших ЭВВ на КА: 2 (4%) – из «О» и 3 (6%) – из «К» подгруппы. Из них по немедицинским причинам – 1 и 3, соответственно; по медицинской причине некардиального характера – 1 из «О» подгруппы.

Среднее количество приступов стенокардии в нед в подгруппе «О» составляло исходно 0,32±0,7, через 4 мес их число достоверное уменьшилось до 0,27±0,6 (рисунок 6).

Примечание: - «О» подгруппа ФТ (+), - «К» подгруппа ФТ(–) * - р < 0,05 к показателям «исходно»; # - р < 0,05 - сравнение между подгруппами

Рис.6 Динамика (в%) приступов стенокардии в неделю у больных КБС, перенесших

ТБКА/стентирование, за период наблюдения.

Заметное уменьшение количества приступов стенокардии отмечено через 6 мес – до 0,23±0,5. К 12 мес наблюдения количество приступов стенокардии в нед у ранее тренировавшихся вернулось к исходному. В начале исследования больные «К» подгруппы имели меньшее число приступов стенокардии (0,22±0,5), чем пациенты «О» подгруппы. Однако, количество приступов стенокардии у пациентов из «К» подгруппы в дальнейшем возросло: до 0,29± 1,0 через 4 мес, до 0,32±1,0 через 6 мес и до 0,32±0,8 через 12 мес.

У пациентов «О» подгруппы после ЭВВ на КА через 12 мес ухудшение клинического состояния наблюдали у 2% (n=1) vs 20% (n=10) подгруппы «К», улучшение – у 48% (n=24) vs 22% (n=11), соответственно (р<0,05).

У больных после ЭВВ на КА комплексная ПР, включающая ФТ и «Школу» более благоприятно повлияла на конечные клинические точки, чем только обучение в «Школе»: реже развивался ОКС – у 2% (n=1) vs 10% (n=5), требовались повторные вмешательства на КА – у 2% (n=1) vs 10% (n=5) и возникала необходимость в госпитализации по кардиальной причине – у 0% (n=0) vs 8% (n=4), соответственно. В результате частота возникновения всех ССО в «О» подгруппе за 12 мес наблюдения была достоверно (р<0,05) меньше, чем в «К» подгруппе – у 12% (n=6) vs 38% (n=19).

Таким образом, применение ФТ улучшило клиническое состояние больных КБС после ЭВВ на КА. В отличие от других исследований, этого улучшения и предупреждения развития ССО удалось достичь на фоне короткого (1,5 мес) курса ФТ. Результаты исследования показали безопасность умеренных ФТ в ранние сроки после ЭВВ на КА.

Больные КБС, перенесшие КШ

4-месячный курс ФТ закончили 18 (100%) больных «О» подгруппы, тогда как из «К» подгруппы преждевременно выбыл 1 пациент (5,6%) по немедицинским причинам. Исходно и в течение года наблюдения пациенты «О» подгруппы, тренировавшиеся 4 мес, не предъявляли жалоб на приступы стенокардии. В подгруппе «К» жаловались на приступы стенокардии исходно 3 (16,8%) пациента из 18, через 4 мес изменений по этому показателю не произошло, а через 6 мес у 3 больных из 18 стенокардия сохранялась и у 1 появилась впервые (всего 22,4%). К 12 мес от начала исследования стенокардия была у 4 из 18 больных и у 1 возникла впервые (всего 28%). При этом среднее количество приступов стенокардии в нед у нетренировавшихся пациентов составляло исходно 0,17±0,4, через 4 мес оно увеличилось на 41% (р<0,05), через 6 мес – на 71% (р<0,05), а через 12 мес – на 176% (р<0,05).

У тренировавшихся после КШ больных КБС по сравнению с нетренировавшимися через 12 мес наблюдения ухудшение клинического состояния отмечалось лишь у 5,6% (n=1) vs 22,4% (n=4), тогда как улучшение было у 44,8% (n=8) vs 11,2% (n=2).

Таким образом, сокращенный 4-месячный курс ФТ благоприятно повлиял на клинический статус больных КБС, перенесших КШ.

ВЫВОДЫ

1. Включение больных коронарной болезнью сердца, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в комплексную программу реабилитации (короткий курс физических тренировок с обучением в «Школе») или их участие только в образовательной «Школе» приводят к достоверному повышению физической работоспособности (общего объема работы, пороговой мощности и продолжительности физической нагрузки) в течение года наблюдения. Отмечается большая эффективность применения комплексной программы реабилитации, чем только образовательной «Школы».

2. У больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства улучшение показателей физической работоспособности после короткого (1,5 месяцев) курса физических тренировок происходит при любом виде вмешательства (транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике без или со стентированием) и различных клинических состояниях (остром инфаркте миокарда, артериальной гипертонии или сниженной (≥40< 50%) фракции выброса левого желудочка.

3. У больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда под влиянием физических тренировок отмечается достоверное улучшение показателей эхокардиографии: повышение фракции выброса левого желудочка на фоне снижения конечного систолического объема и увеличение ударного объема.

4. Систематические физические тренировки умеренной интенсивности у больных после эндоваскулярного лечения положительно влияют на липид-транспортную систему крови: достоверно снижают уровни триглицеридов, величину отношения общего холестерина к холестерину липопротеидов высокой плотности и повышают концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности. При отсутствии физических тренировок у больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, напротив, достоверно возрастают уровни общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности в крови в течение года наблюдения. Систематические физические тренировки в течение 1,5 месяцев у больных после эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях снижают концентрацию фибриногена крови.

5. Включение больных после эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации миокарда в комплексную программу реабилитации (тренировки в сочетании с образовательной «Школой») или только в образовательную «Школу» на диспансерно-поликлиническом этапе способствует благоприятному изменению пищевых привычек, увеличивает их повседневную двигательную активность и предотвращает нарастание индекса массы тела.

6. У больных коронарной болезнью сердца при любом методе реваскуляризации миокарда под влиянием комплексной программы реабилитации, состоящей из ранних кратко - (1,5 мес) и среднесрочных (4 мес) физических тренировок и «Школы» улучшаются показатели качества жизни в течение года наблюдения в отличие от нетренирующихся.

7. Применение комплексной программы реабилитации в виде умеренных по интенсивности физических тренировок и образовательной «Школы» на диспансерно-поликлиническом этапе у больных коронарной болезнью сердца после эндоваскулярного вмешательства приводит к улучшению клинического состояния: достоверному уменьшению количества приступов стенокардии, сокращению госпитализаций по кардиальной причине, уменьшению повторных вмешательств на коронарных артериях и снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным, перенесшим операции реваскуляризации миокарда (ТБКА/стентирование, КШ), рекомендуется выполнение на диспансерно-поликлиническом этапе комплексной ПР, состоящей из систематических ФТ умеренной интенсивности и образовательной «Школы».

В программу ФТ больных после ТБКА/стентирования следует включать в сроки 1–8 нед, а при выполнении ЭВВ на фоне острого ИМ или после КШ через 3–8 нед от момента вмешательства. Программа должна предусматривать ФТ продолжительностью 60 мин с частотой 3 раза в нед под контролем методиста по лечебной физкультуре и врача–кардиолога.

Для достижения положительных результатов – повышения ФРС и адаптационных возможностей организма, коррекции метаболизма липидов и липопротеидов, улучшения КЖ и клинического состояния, сокращения случаев нетрудоспособности и снижения риска ССО с помощью ФТ на диспансерно-поликлиническом этапе больным КБС при невозможности тренироваться длительно целесообразно рекомендовать применение короткого курса тренировок после ЭВВ на КА – в течение 1,5 мес, а после КШ – в течение 4 мес. После завершения курса контролируемых ФТ больным необходимо рекомендовать программу ФТ, разработанную для домашних условий.

Рекомендуется вовлекать больных, перенесших операции реваскуляризации миокарда, в образовательные «Школы здоровья для больных КБС» с целью повышения ФА, изменения пищевых привычек и формирования здорового образа жизни, а также повышения приверженности медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Ярных комплексная реабилитация больных коронарной болезнью сердца после реконструктивных операций на сосудах сердца на диспансерно-поликлиническом этапе. Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 15-17 мая 2007: с. 74-75.

2. , , Аронов комплексная реабилитация на диспансерно-поликлиническом этапе больных ИБС, перенесших эндоваскулярные вмешательства на сосудах сердца. Материалы VIII, Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 13-14 мая 2009: с. 199-200.

3. , , Аронов комплексная реабилитация на диспансерно-поликлиническом этапе больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Материалы VIII, Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», Москва, 13-14 мая 2009: с. 200-201.

4. , , . Эффективность физических тренировок средней интенсивности у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных инциндентов (по материалам Российского кооперативного исследования «Физические тренировки на постстационарном этапе реабилитации после острых коронарных инциндентов»). Лечебная физкультура и спортивная медицина 2010; №6 (78): с. 35-41.

5. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе. Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии: проф. , к. м.н. , , к. м.н. , , ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий»: проф. , д. м.н. , к. м.н. , к. п.н. , Сеченова рекомендации № 52 департамента здравоохранения города Москвы 2009; 36 стр.