Язвенная болезнь (стр. 3 )

Исследование кала. При ЯБ реакция кала слабощелочная или нейтральная. Однако, если ЯБ сопровождают гнилостные и бродильные процессы, то, соответственно, реакция кала может быть в одном случае резко щелочной вследствие образования аммиака, а в другом — резко кислой.

У больных ЯБ могут быть явные и скрытые кровотечения. При явном дуоденальном кровотечении имеет место мелена — дефекация переваренной кровью. Если же в кале содержится незначительное количество крови, то ее наличие можно определить путем постановки пробы Гре-герсена.

Исследование белкового обмена. У больных ЯБ наблюдаются нарушения белкового обмена. В период обострения заболевания отмечаются значительные сдвиги в содержании аминокислотного состава сыворотки крови: снижение содержания лейцина, изолейцина, аланина, гистиди-на, валина, треонина, тирозина, метионина. Одновременно нарушается соотношение аминокислотного состава. Содержание общего белка в сыворотке крови повышено за счет глобулинов (главным образом а2-глобулиновая фракция) при умеренном снижении уровня альбуминов.

Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка. Кислотообразующая функция характеризуется количеством и характером секреции соляной кислоты, определяемым в желудочном соке, в котором она находилась в виде диссоциированных ионов водорода и хлора (свободная соляная кислота). Существует также понятие общей кислотности, которое включает в себя сумму всех кислотореагирующих веществ, находящихся в желудке: свободную и связанную соляную кислоту, кислые фосфаты и органические кислоты — молочную, масляную, уксусную.

Наиболее полное представление о кислотообразующей функции желудка можно получить, сравнивая показатели работы желез желудка в покое и после их возбуждения.

Обязательно исследование в различных фазах желудочной секреции: натощак, в первой фазе — базальная секреция, которая обусловлена механическим раздражением (зондом) и во второй фазе, после применения сокогонных раздражителей, так называемых «пробных завтраков».

Используя «пробный завтрак», нужно помнить, что раздражитель должен быть физиологичным, а полученный с его помощью желудочный сок — чистым.

Для больных ЯБ характерно изменение желудочной секреции: высокая базальная секреция, повышенная кислотность желудочного сока, особенно за счет свободной соляной кислоты, преобладание сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической, большой дебит-час соляной кислоты, повышенная протеолитическая активность желудочного сока.

Клиническая оценка белковых фракций желудочного сока производится методом электрофореза на бумаге или других средах (агар, крахмал). При ЯБ желудка количество гастромуко-протеина приближается к норме, при дуоденальной локализации язвы содержание гастромукоп-ротеина повышено, электрофореграммы демонстрируют отчетливое нарастание быстро распространяющихся белковых фракций желудочного сока и снижение медленно распространяющихся фракций (мукопротеаз).

Инструментальные методы

Значительно большее значение, нежели фракционное исследование желудочного сока, имеет внутрижелудочная рН-метрия. С ее помощью можно уточнить характер секреции кислоты, оценить эффективность применяемого противоязвенного препарата.

Принцип действия прибора основан на измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах в результате соприкосновения с жидкостью, величина которой зависит от концентрации водородных ионов (используют рН-зонд Линара, лучше двухканальный). Это дает возможность измерить рН непосредственно у стенки желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и в привратнике, его железы выделяют щелочной секрет, который в норме способен нейтрализовать избыточную кислотность.

Установлено, что 20—40 титрационных единиц свободной соляной кислоты при нормохлор-гидрии соответствует внутрижелудочному рН 1,3—1,7; при гипохлоргидрии — 1,7 и выше; при гиперхлоргидрии — 1,3—1,0.

Для дуоденальной язвы характерны величины интрагастрального рН порядка 1,0—0,9. Однако более достоверные сведения об интенсивности кислотовыделения представляются определением так называемого щелочного времени. Если у здоровых людей последнее в базальных условиях составляет около 20—25 минут, то у больных дуоденальной язвой — приблизительно вдвое меньше. Типичные для дуоденальной язвы сдвиги заключаются в частом возникновении кислотных «пиков», а также в общем смещении реакции среды в кислую сторону.

Косвенно о кислотообразующей функции желудка можно судить по количеству хлоридов в желудочном соке. Диагностическое значение имеет как общее количество хлора, так и содержание его в виде различных соединений (солей).

При микроскопическом исследовании желудочного содержимого обнаруживаются элементы, происходящие из СОЖ (слизь, кровь, эпителиоциты, клочки тканей); элементы пищевого происхождения (крахмальные зерна, дрожжевые грибы, жир, мышечные волокна) и микроорганизмы (сарцины, палочки молочнокислого брожения).

При ЯБ желудка и ДПК в желудочном содержимом может появляться кровь как следствие гипертрофии слизистой оболочки или глубокого поражения ее, сопровождающегося кровотечением. Рентгенологическое исследование. Позволяет судить о форме и положении желудка, тонусе и перистальтике, эвакуаторной функции желудка, состоянии ДПК.

Рентгенологические признаки при ЯБ желудка и ДПК принято делить на косвенные и прямые, или функциональные и морфологические. К прямым признакам относят симптомы «ниши», вал воспалительной инфильтрации вокруг нее, пенетрации, язвы, рубцовоязвенную деформацию, к косвенным — изменение тонуса желудка, перистальтику, эвакуацию, нарушение секреции, пи-лороспазм, локальные спазмы («симптом пальца»). Эти функциональные симптомы неспецифичны, но должны учитываться, они могут наблюдаться также при функциональных заболеваниях желудка, гиперсекреторном гастрите, пилородуодените и др. (рис. 6, 7).

Косвенно о кислотообразующей функции желудка можно судить по количеству хлоридов в желудочном соке. Диагностическое значение имеет как общее количество хлора, так и содержание его в виде различных соединений (солей).

При микроскопическом исследовании желудочного содержимого обнаруживаются элементы, происходящие из СОЖ (слизь, кровь, эпителиоциты, клочки тканей); элементы пищевого происхождения (крахмальные зерна, дрожжевые грибы, жир, мышечные волокна) и микроорганизмы (сарцины, палочки молочнокислого брожения).

При ЯБ желудка и ДПК в желудочном содержимом может появляться кровь как следствие гипертрофии слизистой оболочки или глубокого поражения ее, сопровождающегося кровотечением. Рентгенологическое исследование. Позволяет судить о форме и положении желудка, тонусе и перистальтике, эвакуаторной функции желудка, состоянии ДПК.

Рентгенологические признаки при ЯБ желудка и ДПК принято делить на косвенные и прямые, или функциональные и морфологические. К прямым признакам относят симптомы «ниши», вал воспалительной инфильтрации вокруг нее, пенетрации, язвы, рубцовоязвенную деформацию, к косвенным — изменение тонуса желудка, перистальтику, эвакуацию, нарушение секреции, пи-лороспазм, локальные спазмы («симптом пальца»). Эти функциональные симптомы неспецифичны, но должны учитываться, они могут наблюдаться также при функциональных заболеваниях желудка, гиперсекреторном гастрите, пилородуодените и др.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) дает возможность выявить язвенный дефект, указать его четкую локализацию, решить вопрос о дифференциальной диагностике острых язв и хронических язв в стадии обострения, установить стадию течения хронической язвы, дифференцировать доброкачественные и злокачественные изъязвления, произвести биопсию, оценить изменения СО гастродуоденальной зоны.

Гастроскопически различают острую и хроническую доброкачественную язву желудка. Острая язва характеризуется резко выраженными воспалительными явлениями со стороны окружающей СО. Форма ее круглая или овальная, реже — в виде эллипса. Размеры острой язвы не больше 2 см в диаметре. Дно язвы плоское, покрыто налетом от бледно-серого, желтого до коричневого цвета. Края язвы резко очерчены, несколько приподняты над окружающей слизистой оболочкой в виде вала. Острая язва может очень быстро заживать.

Хроническая язва может быть различных размеров. Края ее гладкие, четкие, равномерно ограничены от окружающей СО. Дно покрыто фиброзными наложениями. СО вокруг гиперемирова-на, отечна, иногда имеются подслизистые мелкоточечные геморрагии. Обычно язвы в желудке бывают одиночными, но иногда встречаются и множественные (две, реже три и более). Язвы тела желудка имеют значительно большие размеры, чем препилорические.

ФГДС с биопсией дает возможность судить также об активности воспалительного процесса в СО и обсемененности ее бактериями Н. ру/оп.

Тесты, определяющие наличие Н. pylori. Для диагностики инфекции H. pyloriиспользуют следующие тесты: обязательные — цитологический и уреазный; дополнительные — микробиологические, гистологические, иммунологические и 13С уреазный дыхательный тест.

Для цитологического исследования берут мазки-отпечатки (1—2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела желудка. Биоптат получают прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и эрозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейну или после фиксации метанолом — азурэозиновой смесью или готовым красителем Романовского—Гимзы. Применяемые методы окраски позволяют выявить морфологические особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие H. pylori, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, H. pylori располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть S-об-разными, иметь вид «крыльев летящей чайки». При изучении в цитологических препаратах можно выделить три степени обсемененности СО: слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения при х 630, средняя ( + +) — до 40, высокая степень (+++) — более 40. При обнаружении в мазках-отпечатках H. pylori одновременно выявляется также и клеточная инфильтрация, характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов.

По преобладанию тех или иных клеточных элементов можно косвенно судить об активности и выраженности воспаления, кроме того, цитологическое исследование позволяет выявить в клетках СО наличие пролиферативных процессов и степень их выраженности, метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме), дисплазии и ее степени, злокачественного новообразования. Однако цитологический метод не дает информации о структуре исследуемой СО.