Язвенная болезнь (стр. 8 )

Невсасывающиеся антациды выпускаются в виде гелей, суспензий и таблеток.

Кроме выше перечисленных, существуют комбинированные антацидные препараты, широко применяемые на практике: викалин, викаир, гастрофарм и др.

Антацидные средства назначаются дробными частыми порциями не менее 5—6 раз в сутки. Физиологически обоснованными представляются следующие схемы применения:

• через час после еды из-за снижения буферного действия пищи;

• через три часа после еды для восполнения антацидного эквивалента из-за эвакуации желу

дочного содержимого;

• на ночь для защиты СО от кислоты.

К препаратам, воздействующим на нейрогуморальную регуляцию гастродуоденальной зоны, в лечении ЯБ относятся:

блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церукал, реглан и др.), их принимают внутрь по 5—10 мг 4 раза в день до еды или парентерально (внутримышечно) по 10 мг 2 раза в день, продолжительность по усмотрению врача; сульпирид (эглонил) — внутрь по 50 мг 3—4 раза в сутки или парентерально (внутримышечно) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2—3 недель;

ганглиоблокаторы: бускопан применяют по 1 табл. (0,01 г), парентерально по 1 мл (0,02 г), свечи ректальные (0,01 г); бензогексоний — парентерально, подкожно по 1 мл 0,1% р-ра.

К препаратам, воздействующим на местную нейрогуморальную регуляцию гастродуоденаль-ной зоны, относится и соматостатин (стиламин). Его применяют внутривенно капельно или струйно по 250 мкг/ч в 0,9% р-ра NaCl. Используют препарат чаще при осложненном течении ЯБ: кровотечениях из пептических язв и пенетрирующих язвах в головку поджелудочной железы.

Положительно зарекомендовал себя даларгин — отечественный препарат, синтетический аналог лейцинэнкефалина. Он является опиоидным пептидом периферического типа действия, обладает обезболивающим свойством и защищает СО от ульцерогенных влияний. Применяют его внутримышечно по 1 мг в 1 мл р-ра 0,9% NaCl 2 раза в день.

Цитопротекторы — это средства, оказывающие защитное действие на СО гастродуодеальной зоны. К данной группе относятся препараты с различным механизмом действия: местно действующие антипепсиновые средства (сукральфат); истинные цитопротекторы (синтетические аналоги простагландинов); препараты, обладающие и антипепсиновой, и антибактериальной активностью (де-нол), а также антибактериальные средства.

Сукральфат (вентер, алсукрал и др.) применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак в течение 4—6 недель.

Мезопростол (цитотек) — синтетический аналог простагландина Е-1. Применяют внутрь по 200 мкг 4 раза или по 400 мкг 2 раза в день.

Энпростил — синтетический аналог простагландина Е-2, применяют внутрь по 0,1 мг 4 раза в день.

Карбеноксолон натрия (биогастрон) принимают внутрь по 1 табл. (100 мг) 3 раза в день в течение недели, далее на протяжении трех недель по 50 мг 3 раза в день.

Препараты этой группы применяют в случаях длительного заживления язвенного дефекта. Однако следует помнить, что простагландины, обладая высокой биологической активностью, могут вызывать усиление болей в животе, диарею, бронхоспазм, аритмию. Карбеноксолон противопоказан больным с гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, почечной и печеночной недостаточностью.

При лечении ЯБ продолжают использовать и репаранты. Эти препараты ускоряют процесс заживления язвенного дефекта путем усиления пролиферации клеток поверхностного эпителия СОЖ и ДПК, к ним относятся метилуроцил, солкосерил, облепиховое масло и др.

3. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение, которое показано спустя 6 месяцев после обострения заболевания. Для седативной терапии рекомендуются водные процедуры — радоновые ванны с содержанием радона 36,4—72,8 Ки/л (100—200 ЕМ), хвойные, хвойно-радо-новые, хлоридные, натриевые (2%), жемчужные, кислородные. Ванны назначают 36—37 °С через день либо 2 дня подряд с последующим днем отдыха, длительность процедуры 10—15 минут, на курс 10—12—15 ванн. Одним из наиболее эффективных методов является грязелечение, которое применяют в фазе затухающего обострения или ремиссии заболевания. Лечебную грязь используют в виде аппликации температуры 38—40 "С, причем первые две процедуры проводят при температуре 38 °С, а затем повышают ее постоянно до 40 °С, длительность процедур 10—15 минут, через день, всего 8—10 процедур.

Больным, которым лечение противопоказано по состоянию сердечно-сосудистой системы, а также ослабленным и с выраженным болевым синдромом показаны процедуры гальваногрязи или электрофореза грязевого раствора.

Больным ЯБ рекомендуются слабоминерализованные воды, из которых широкое применение нашли «Боржоми», «Смирновская», «Славянская», «Ессентуки» №4, «Пятигорский нарзан» (теплый и холодный), «Саирме», «Джермук», «Джава», «Березовская».

Лечение осложнений язвенной болезни

При пилородуоденальном стенозе фармакотерапия дает положительный эффект только при функциональном генезе стеноза (воспалительно-спастическом). Лечение направлено на уменьшение воспалительных явлений, отека и снятие спазма гладкой мускулатуры. Применяют Н2-блока-торы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), М-холиноблокаторы (атропин, метацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), спазмолитики (но-шпа, метоклопрамид) в средних терапевтических дозах. При улучшении проходимости присоединяют хеликобактерную терапию.

При длительно не заживающих язвах желудка и ДПК, помимо антихеликобактерной терапии, используют средства, направленные на повышение общего иммунитета, реактивности организма и активизацию репаративных процессов СО.

Из иммуномодуляторов назначают тималин (5,0—20,0 мг внутримышечно 5—7 дней), Т-ак-тивин (1,0 мл подкожно 5—7 дней).

Из стимуляторов неспецифической резистентности используют продигиозан 1,0 мл 0,005% р-ра, внутримышечно 3—6 инъекций с интервалами в 5—7 дней.

Из препаратов — стимуляторов репаративной регенерации применяют метилурацил (0,5— 1,0 г внутрь 4—6 раз в день 1 месяц), солкосерил (4 мл внутримышечно или внутривенно 4 недели), алоэ (1,0 мл, подкожно 10—15 дней), альфа-токоферола ацетат (1,0 мл 30% р-ра внутримышечно 3—4 недели), алантон (1 табл. 4 раза в день 2—3 недели), гастрофарм (2 табл. 4 раза в день 4 недели).

Лечение пептических язв, осложненных кровотечением, предусматривает остановку кровотечения, устранение его последствий и этиопатогенетическую терапии основного заболевания.

Начинают лечение стандартной триадой: холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот), голод (парентеральное питание) и покой (строгий постельный режим и исключение психоэмоциональных раздражителей).

Как один из основных методов лечения можно использовать клей из азотнокислого серебра на СО желудка или ДПК при помощи эндоскопа. Применяется также фотокоагуляция и электрокоагуляция.

К общим гемостатическим мероприятиям относится применение средств, повышающих гемо-коагуляцию. Назначают викасол (1% р-р до 10—15 мг в сутки), аминокапроновую кислоту (5% р-р до 10 г в сутки), децинон (12,5% р-р 4—6 мл).

При резко выраженной анемии используют дробные гемотрансфузии, переливание эритро-цитарной массы и парентеральное применение гемостатиков (тромбин, фибриноген).

Высокоэффективным средством лечения кровотечений при ЯБ является соматостатин. Он ингибирует желудочную секрецию, уменьшает кровоток в органах брюшной полости, усиливает агрегацию тромбоцитов, увеличивает продукцию слизи и снижает портальное давление. Вводится непрерывно капельно 250 мкг/ч до 24 часов. Можно применять сандостатин по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в день.

Для восполнения объема циркулирующей крови используют инфузионную терапию полиглю-кином (6% р-р от 400 до 1200 мл однократно) или реополиглюкином, белковыми растворами [альбумин 80—100 г), нативной или сухой плазмой.

С целью восстановления и стабилизации центральной гемодинамики внутривенно вводят глю-кокортикоиды (гидрокортизона ацетат 2,5% р-р внутривенно капельно до 50 мг в сутки, пред-низолона — до 30 мг в сутки), если имеет место гипокинетический тип нарушения гемодинамики. А при гиперкинетическом типе принимают ганглиоблокаторы (бензогексония 2,5% р-р 1,0 мл, пентамина 5% р-р 3,0 мл внутримышечно).

Для устранения нарушений микроциркуляции и улучшения реологических свойств крови вводят гемодез (400 мл внутривенно капельно), витамины группы В и аскорбиновую кислоту.

При развитии признаков ДВС-синдрома рекомендуется длительное капельное введение гепарина.

В последующем для ослабления агрессивного действия кислотно-пептического фактора назначают антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, мегалак, сукральфат — все внутрь), препараты, блокирующие Н2-рецепторы гистамина (циметидин по 200—400 мг каждые 4—6 ч, ранити-дин — раниберл по 150 мг с теми же интервалами, препараты группы фамотидина — квамател по 40 мг в сутки), блокаторы водородной помпы (омепразол по 30 мг в сутки).

После остановки кровотечения больным показан полный курс противоязвенной терапии.

При профузных повторных кровотечениях необходимо хирургическое лечение.

Лечение пептических язв, осложненных пенетрацией. Прежде всего необходимо провести полный курс противоязвенной терапии. Если имеет место пенетрация в поджелудочную железу, то на фоне антихеликобактерной терапии проводят терапию, показанную при панкреатитах.

Применяют препараты, подавляющие панкреатическую и желудочную секреции (Н2-блокато-ры рецепторов гистамина, синтетические аналоги соматостатина и сандостатина); уменьшающие отек ткани поджелудочной железы (антигистаминовые препараты и диуретики); снимающие спазм

гладкой мускулатуры сосудов и протоков (но-шпа, папаверин, баралгин и др.); улучшающие микроциркуляцию (аминокапроновая кислота и гемодез). Все препараты вводят парентерально. При уменьшении клинических проявлений панкреатита проводят антихеликобактерную терапию. Для предупреждения рецидивов ЯБ используются два вида профилактического лечения:

1. Непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной су

точной дозе в течение месяцев и даже лет.

2. Терапия «по требованию», предусматривающая возобновление одного из антисекреторных

препаратов в полной суточной дозе в течение 2—3 дней, а затем в половинной — две недели при

появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ. При отсутствии эффекта или при рециди-

вировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастро-

дуоденоскопию.

Длительная непрерывная поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрицательном эффекте эрадикационной терапии, при наличии рефлюкс-эзофагита, при осложненных язвах, при необходимости приема НСПВС и других ульцерогенных препаратов, в возрасте старше 60 лет. Терапия «по требованию» назначается больным с зарубцевавшимися язвами и с достоверной эрадикацией H. pylori.

В большинстве случаев лечение может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Все больные ЯБ должны находиться под диспансерным наблюдением.