Язвенная болезнь (стр. 6 )

Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно рецидивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют.

Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение.

Наблюдаются как микроировотечения, которые определяются только при лабораторном исследовании кала, так и массивные, угрожающие жизни больного.

При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при язве ДПК, а при ЯБ ДПК кровоточат преимущественно язвы, расположенные на задней стенке луковицы, часты кровотечения также при язве привратника.

Кровотечение может возникать в связи с обострением ЯБ, но иногда оно является первым и единственным симптомом заболевания. Клинические симптомы разнообразны и проявляются общей слабостью, одышкой, головокружением, обморочным состоянием, бледностью кожных покровов и слизистых. Иногда развивается коллапс, что представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наблюдается снижение АД, уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина в крови, снижаются показатели гематокрита.

Наиболее демонстративны кровавая рвота и дегтеобразный стул, однако они могут появляться в различные сроки после возникновения кровотечения: от нескольких часов до 1—2 дней и даже позже.

Стеноз клинически характеризуется симптомами острой язвы или обострения ЯБ в сочетании с признаками остро развивающегося стеноза: чувство распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, иногда видимая перистальтика.

Различают три степени стеноза (пилородуоденальной непроходимости): компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Диагноз стеноза подтверждается рентгенологически.

Малигнизация язвы. Развитие рака у больных ЯБ наблюдается при локализации язвы в желудке. При распознавании развивающейся карциномы имеют значение обнаружение анацидного состояния, стойкие скрытые кровотечения, нарастание СОЭ, прогрессирующее исхудание, немотивированная слабость, жидкий стул.

При рентгенологическом исследовании имеет значение стойкость «симптома ниши», размеры которой, несмотря на лечение, не только не уменьшаются, но даже увеличиваются, наличие плотной и широкой инфильтрации вокруг ниши (симптом так называемой «погруженной ниши»), неправильные рельефы слизистой вокруг ниши, перигастрит. Особенно большое значение имеют данные гастрофиброскопического исследования.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). При обострении ЯБ желудка и ЯБ ДПК пери-ульцерозное воспаление нередко достигает серозной оболочки. Клинические проявления перивисцерита при ЯБ определяются как распространенностью воспалительного процесса, так и локализацией его. В фазе обострения, как правило, имеется некоторая реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и «поколачивании» (симптом Менделя), исчезающая в фазе ремиссии. С присоединением перивисцерита боль при ЯБ становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках, перемене положения тела. В фазе обострения перивисцерита наряду с локальным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью нередко при пальпации живота определяется иррадиирующая болезненность (висцеральный синдром с ирра-диирующей болью).

Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности зависят от расположения язвы и перивисцерита: «заднее» — перигастрит и «медиальное» — перидуоденит протекают с резкой болью, напоминающей боль при поражении поджелудочной железы.

Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ, гипер-фибриногенемией, появлением в крови С-реактивного белка и другими показателями воспаления.

Лечение

1. Немедикаментозное воздействие. Соблюдение диеты (стол № 1а и № 16 в течение 2—3 дней,

а затем стол №1 по Певзнеру) и режима питания. Предусматривается обязательное 5-разовое пита

ние; пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета

без механического щажения. Больной постоянно, даже в фазе ремиссии, должен соблюдать режим

дробного питания, исключая острые, маринованные и копченые продукты. Давая рекомендации по

диете, врач обязан разъяснить больному важность их соблюдения, смысл и цель.

Необходимо прекратить курением уменьшить употребление алкоголя— это сокращает сроки рубцевания язв и снижает частоту обострений болезни, повышает эффективность антихелико-бактерной терапии. Приостановить прием НСПВС (аспирин, бутадион, индометацин и др.) и стероидов, если это возможно, или уменьшить их дозу.

2. Медикаментозное лечение

В настоящее время для лечения ЯБ рекомендуются более 500 препаратов с различным механизмом действия, и их количество продолжает расти. Поэтому лечение каждого больного должно быть сугубо индивидуальным (см. рис. 12).

Лечебный режим

Сбалансированное лечебное

питание

I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты и пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие хлористоводородную кислоту и пепсин): 1. Антихолинергические средства

— Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики): неселективные (атропин, платифиллин, метацин); селективные (гастроцепин); преимущественно центрального действия (амизил).

— Ганглиоблокаторы (бензогексоний)

2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, рок-

сатидин.

3. Блокаторы протонного насоса: омепразол, ланзопразол, пантопразол (контролок).

4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).

5. Антациды:

невсасывающиеся (маалокс, мегалак, фосфалюгель); всасывающиеся (натрия гидрокарбонат).

II. Гастроцитопротекторы, которые повышают резистентность СО гастродуоденальной зоны:

1. Стимуляторы слизеобразования:

синтетические простагландины (мизопростол, энпростил); карбеноксолон.

2. Образующие защитную пленку:

коллоидный субцитрат висмута (де-нол);

сукральфат (антепсин).

3. Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута (викалин, викаир).

III. Антихеликобактерные средства:

антибиотики (амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин);

метронидазол;

коллоидный субцитрат висмута (де-нол);

ингибиторы протонной помпы.

Б. Вспомогательные средства

I. Средства, стимулирующие репаративные процессы, — репаранты (солкосерил, этаден,

метилурацил, облепиховое масло).

II. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и ДПК:

гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд);

спазмолитики (папаверин, бускопан, но-шпа).

III. Средства центрального действия (эглонил, даларгин, седативные и транквилизаторы).

Для уменьшения степени агрессивности желудочного сока используются препараты двух групп:

уменьшающие секрецию соляной кислоты или нейтрализующие ее. К средствам, уменьшающим влияние желудочного сока на язву, относятся также пленкообразующие препараты (де-нол, сукральфат).

Универсальными стимуляторами защитных факторов являются синтетические аналоги проста-гландинов ПГЕ-1 и ПГЕ-2. Карбеноксолон — мощный стимулятор слизеобразования и регенерации. Алюминийсодержащие антациды оказывают опосредованное действие, через активацию эн-логенных простагландинов.

Выбор отдельных препаратов зависит от ведущего патогенетического механизма развития язвы, определяющегося прежде всего ее локализацией.

М-холиноблокаторы (группа атропина) оказывают дозозависимое антисекреторное действие, но при использовании терапевтических доз способны подавлять базальную секрецию лишь на 30— 50%. Кроме того, в связи с неселективностью действия этих препаратов нередко отмечаются системные побочные явления (сухость во рту, снижение остроты зрения, нарушение мочеиспускания, тахикардия).

Атропин вводят 0,1% р-ра по 0,5—1 мл подкожно 1—2 раза в день.

Метацин принимают внутрь по 0,002—0,004 г 2—3 раза в день, парентерально (внутримышечно, внутривенно, подкожно) по 0,5—2 мл 0,1% р-ра 4—5 раз в сутки.

Платифиллин назначают парентерально (подкожно) по 1—2 мл 0,2% р-ра 2—3 раза в день.

Применение М-холиноблокаторов ограничено рядом противопоказаний: глаукома, аденома предстательной железы, недостаточность кровообращения.

Существенными преимуществами по сравнению с атропином обладает селективный М^холи-ноблокатор — пирензепин (гастроцепин). Он оказывает избирательное действие на М^рецепторы париетальных клеток желудка, блокируя секрецию соляной кислоты, и не вызывает системных побочных явлений.

Принимают внутрь по 25—50 мг утром перед завтраком и 50 мг перед сном или внутримышечно по 10 мг 2—3 раза в сутки.

Наиболее часто в лечении пептических язв применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. По химическим свойствам они относятся к слабым основаниям и являются гидрофильными лекарственными веществами. Фармакокинетически Н2-блокаторы различаются по биодоступности, периоду полувыведения и длительности действия, степени печеночного метаболизма. Клиническая эффективность Н2-блокаторов при лечении язв ДПК определяется степенью угнетения секреции соляной кислоты, выраженностью влияния на ночной пик ее продукции, а также продолжительностью антисекреторного действия препаратов. Имеется прямая зависимость между выраженностью подавления ночной секреции и скоростью и частотой рубцевания дуоденальных язв.

> АН2-6локаторы рекомендуются в виде однократного приема на ночь или дву-им является назначение всей суточной дозы Н2-блокатора в вечернее время, компенсирует дневную секрецию. ! препараты при ЯБ назначаются по отдельным схемам:

гнринимают внутрь по 20 мг утром и вечером в течение 7—14 дней в период ан-i терапии, затем 1 раз в день утром (до 8 недель при язве желудка и до 6 недель

1 (зантак) принимают утром и вечером по 150—300 мг в течение 7—14 дней в пьной терапии, затем 300 мг вечером (до 12 недель при язве желудка и до 8 >ДПК);

(квамател, ульфамид) принимают по 20—40 мл утром и вечером в течение is вернод антибактериальной терапии, затем 40 мг вечером (до 12 недель при язве 18 недель при язве ДПК).

iотносится к блокаторам Н+, К+-протонного насоса обкладочных клеток. Он обла-угнетающим действием на кислую секрецию, как базальную и ночную, так и пищей, гистамином и другими стимуляторами секреции. Точкой приложения па является Н+, К+- АТФаза протонного насоса, расположенная в области апи-секреторных канальцев париетальных клеток.