Язвенная болезнь (стр. 1 )

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание с полициклич* течением, часто сопровождающееся развитием осложнений, характеризующееся возникне язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка (СОЖ) или двенадцатиперстной кишки (ДПК) и вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения.

В странах Европы и Америки пользуются также термином «пептическая язва».

Пептическая болезнь—сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большинстве случаев инфекционного происхождения, с формированием локального повреждения верхних отделов пищеварительного тракта как ответа на нарушение эндогенного баланса местных факторов. «агрессии» и «защиты».

Язвенная болезнь относится к распространенным заболеваниям. Имеющиеся статистические данные указывают на высокий процент больных во всех странах мира. В течение жизни этой болезнью страдают от 5 до 20% взрослого населения. В Украине зарегистрированы около 5 млн

человек, больных ЯБ.

ЯБ поражает людей в наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 50 лет, преимущественно мужчин. Язва ДПК чаще развивается в более молодом возрасте, а язва желудка — после 40 лет.

Этиология и патогенез

При ЯБ выделяют пять групп этиологических факторов заболевания.

/ группа связана с функционально-морфологическими изменениями желудка и ДПК, приводящими к нарушению желудочного пищеварения и снижению сопротивляемости слизистой с последующим образованием пептической язвы.

II группа включает расстройства регулирующих механизмов: нервных и гормональных.

/// группа характеризуется конституциональными и наследственными особенностями.

IV группа — воздействие факторов внешней среды.

V группа связана с сопутствующими заболеваниями и лекарственными веществами.

В настоящее время известен ряд экзогенных и эндогенных факторов, способствующих возникновению и развитию гастродуоденальных язв. К экзогенным факторам ульцерогенеза относятся:

• нарушение питания;

• вредные привычки (курение, алкоголь);

• нервно-психические перенапряжения;

• профессиональные факторы и образ жизни;

• лекарственные воздействия (наибольшее повреждающее действие на слизистую оболочку

желудка оказывают следующие лекарственные препараты: НСПВС (нестероидные противовоспа

лительные средства) — аспирин, индометацин и др., кортикостероиды, антибактериальные сред

ства, дигоксин, теофиллин, резерпин, препараты железа, калия).

К эндогенным факторам ульцерогенеза относятся:

• генетическая предрасположенность;

• хронический хеликобактерный гастрит и метаплазия желудочного эпителия в ДПК;

• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

• нарушение гастродуоденальной моторики;

• возраст и пол (соотношение мужчин и женщин, страдающих ЯБ, составляет 4:1).

Считается, что значимость экзогенных факторов в развитии пептических язв значительно выше,

чем эндогенных.

Известно, что имеется наследственная отягощенность ЯБ, которая, по данным различных авторов, достигает 30—40%.

Установлено, что генетически детерминированы такие признаки:

• увеличение числа париетальных клеток;

• избыточное освобождение гастрина;

• повышение пепсиногена-1 в сыворотке крови;

• нарушение гастродуоденальной моторики;

• дефицит ингибитора трипсина;

• дефицит фукомукопротеидов;

• нарушение выработки 1д А;

• группа крови 0(1);

• положительный Кп-фактор;

• наличие Н1.А — антигенов В5, В15, В35.

Кроме того, как возможный патогенетический фактор при язве желудка, можно считать дуоденогастральній рефлекс. При забросе в желудок дуоденального содержимого образуется лизоцетин, которій повреждает защитній слизистій барьер и візівает усиленную обратную

диффузию водородных ионов, которые попадают в гастродуоденальную слизистую оболочку | и создаются условия для язвообразования.

Из множества различных этиологических факторов основными следует считать гиперпродук-цию хлористоводородной кислоты и наличие инфекции Н. руlоп. Установлено, что инфекция H. обнаруживается у 95% больных ЯБ ДПК и у 90% больных ЯБ желудка.

ЯБ с локализацией язвы в разных отделах желудка чаще всего возникает и рецидивирует фоне активного хронического гастрита, ассоциированного с Н. руlоп, а язвы ДПК — на фоне:хронического активного дуоденита (чаще проксимального), также ассоциированного с инфекцией Н. руlоп. Наличие антрального гастрита увеличивает риск возникновения язвы в 10 раз (по сравнению с контролем), а атрофического антрального гастрита — в 20—30 раз.

В язвообразовании и клинических проявлениях ЯБ центральная роль принадлежит повыше нию агрессивности кислотно-пептического фактора. Стимуляция секреции кислоты осуществляет ся центральными и перчферическими механизмами, которые оказывают определенное на париетальные клетки.

Факторы агрессии делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным относятся: кислота, желчные пигменты и лизолецитин (при дуоденогастральном рефлюксе). К экзоген употребление крепких алкогольных напитков, длительный прием нестероидных противовоспали-тельных препаратов, воздействие на гастродуоденальную СО микроорганизмов Н. руlori.

К факторам защиты относятся:

• способность СО вырабатывать простагландины, которые обеспечивают адекватный кровоток

(ПГ1-2) и регулируют защиту СО (ПГЕ-2);

• слизисто-бикарбонатный барьер;

• факторы, способствующие регенерации СО (миграция эпителиальных клеток из желудочных

желез в функционально-активные клетки).

У здоровых людей защитные факторы преобладают над агрессивными. У больных, страдающих ЯБ, отмечается преобладание факторов агрессии (за счет действия HCI и пепсина), а также снижение факторов защиты. При ЯБ причинами повышения секреции могут быть:

1) увеличение массы париетальных и главных клеток;

2) увеличение количества париетальных клеток, функционирующих в условиях базальной сек

реции;

3) увеличение секреции, стимулированной пищей;

4) ускорение опорожнения желудка (у больных, страдающих ЯБ ДПК).

Это приводит к значительному увеличению продукции соляной кислоты при ЯБ. Ее ночная секреция превышает базальный уровень в 3,5—4 раза, базальная — в 2—3 раза, стимулированная — в 1,5—1,8 раза.

Причинами снижения факторов защиты могут быть:

1) нарушение секреции слизи;

2) нарушение секреции бикарбоната;

3) нарушение кровотока;

4) недостаток простагландинов.

Нарушение или повреждение слоя слизистого геля может быть результатом воздействия следующих трех факторов:

• повышенного уровня соляной кислоты и пепсина;

• секреции неадекватного количества слизи, что приводит к ненормальному истончению за

щитного слоя;

• секреции структурно измененной слизи, недостаточно плотной и прочной.

Вследствие этого нарушается способность слизистого геля задерживать ионы Н+. Изменяется величина рН у поверхности СО, что приводит к повреждению клеток. Причиной нарушения нейтрализации ионов Н+ у поверхности СО может быть снижение секреции бикарбоната.

Достоверно установлено, что инфекция может влиять на секрецию HCI и гастрина. При инфицировании H. pylori происходит повышение концентрации гастрин-рилизинг-фактора и уровня сывороточного гастрина, а также уменьшение плотности D-клеток в антральном отделе и снижение концентрации соматостатина, который в норме тормозит выработку гастрина. После эрадикации H. pylori показатели сывороточного гастрина и соматостатина нормализуются.

Не утратило своего значения представление о взаимодействии трех групп факторов в патогенезе ЯБ: нарушения нервной трофики, сопровождающегося нарушениями нейрогуморальной (в том числе нейроэндокринной) регуляции и расстройство местных механизмов пищеварения.

В результате интероцептивных или экстероцептивных раздражений наступает перенапряжение и истощение мозговых клеток. Это ведет к торможению деятельности больших полушарий. В результате нарушается взаимосвязь между корой и подкоркой, повышается тонус подкорковых вегетативных центров.

Дезинтеграция между процессами возбуждения и торможения в коре и подкорковых ганглиях, в том числе и в гипоталамической области, обусловливает расстройство нервной регуляции функции желудка, с одной стороны, а с другой — повышение выработки в гипофизе АКТГ, что, в свою очередь, отражается на деятельности коры надпочечников. Увеличение выброса глюко-кортикоидов под воздействием АКТГ вызывает усиление выработки пепсиногена главными клетками желудка, повышение выработки соляной кислоты обкладочными клетками и снижение тканевой сопротивляемости.

Среди гуморальных факторов в возникновении ЯБ существенную роль играет гистамин. Воздействуя на ^-рецепторы, он вызывает сокращение гладкой мускулатуры кишечника, а на Н2-ре-цепторы — повышение секреции соляной кислоты.

В патогенезе ЯБ определенное значение придают также простагландинам (ПГ). Они выполняют функцию цитопротекторов СОЖ, стимулируют секрецию слизи, бикарбоната, синтез белка, повышают кровоток в СО. Снижение уровня ПГ приводит к угнетению этих реакций. Последнее немаловажно при медикаментозных язвах, вызванных приемом НСПВС.

Нарушение кровотока также может быть фактором, приводящим к язвообразованию. Ишемия СОЖ считается наиболее важным механизмом образования «стресс-язв». Причиной хронических язв могут быть анатомические особенности микроциркуляторного русла (наличие артериовеноэ-ных анастомозов), обусловливающих снижение интенсивности кровотока.

Кроме того, в механизме язвообразования играют роль факторы окружающей среды, диета, курение, алкоголь, эмоциональное состояние человека.

Некоторые продукты питания (овощи, специи) способны вызвать диспепсию.

Существует ряд и других состояний, близких по патогенезу к ЯБ:

• рефлюкс-эзофагит, возникающий вследствие несостоятельности нижнего пищеводного

сфинктера, длительной повторной рвоты, расстройств моторики пищевода;

• «стресс-язвы» (чаще это эрозии), нередко осложненные кровотечением, появляющиеся вслед

ствие травм, ожоговой болезни, дыхательной недостаточности, уремии, сепсиса, постоперацион

ного статуса;

• вторичные (симптоматические) язвы, вызванные церебральными расстройствами, хрони

ческими заболеваниями почек, гиперпаратиреозом, хроническим панкреатитом, синдромом Зол-