Язвенная болезнь (стр. 5 )

Кроме того, ЯБ следует дифференцировать с полипами желудка, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, аппендицитом.

Классификация

В клинике апробирована и применяется классификация ЯБ, согласно которой учитываются: 1. Локализация пептической язвы:

• язва желудка;

• язва ДПК;

• сочетание язвы желудка и ДПК;

• гастроеюнальная язва (язва анастомоза).

2. Этиология:

• Нр-положительная язва;

• Нр-негативная язва;

• лекарственная;

• стрессовая;

• при эндокринологических болезнях (синдром Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреоз);

• при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе;

• при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);

• идиопатическая;

• смешанная (Нр и другой установленный этиологический фактор).

3. Стадии язвенного процесса:

• активная (острая, свежая);

• рубцующаяся (стадия рубца);

• длительная нерубцующаяся.

4. Сопутствующие морфофункциональные изменения:

• локализация и активность гастрита и дуоденита;

• наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки;

• наличие кишечной метаплазии;

• наличие эрозий, полипов;

• наличие гастроэзофагеального или дуоденогастрального рефлюксов;

• характеристика секреторной и моторной функций.

5. Осложнения:

• кровотечение;

• перфорация;

• пенетрация;

• стеноз;

• малигнизация.

Классификация язвенной болезни (Международная классификация болезней 10-го пересмотра)

К25 Язва желудка

включая эрозии (острые) желудка:

— пилорического отдела желудка

К26 Дуоденальная язва

включая эрозии (острые) ДПК

— 12-перстной кишки

— постпилорическая

К28 Гастроеюнальная язва

включая: язва (пептическая) или эрозии:

— анастомоза

— гастроколика

— гастроинтестинальная

— гастроеюнальная

— еюнальная

— маргинальная

— язва стомы.

Особенности течения

Основываясь на результатах повторных клинико-эндоскопических, бактериологических, морфологических и лабораторных исследований, в процессе лечения выделяются три фазы ЯБ: обострение, затухающее обострение (неполная ремиссия), ремиссия.

В фазе обострения у больного имеется язва с активными воспалительными изменениями СО (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической симптоматики. Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических признаков обострения, свежими постъязвенными Рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением СО (обычно антральный гастрит, бульбит). Этот период может быть отнесен к активной фазе ЯБ, так как у больных еще сохраняется гастродуоденит и воспаление в зоне постъязвенного рубца (рис. 8). Если в это время прекратить лечение, то будет иметь место быстрый возврат клинических проявлений болезни, обострение хронического хеликобактериального гастродуоденита и, в итоге, рецидив язвенного дефекта. Таким образом, фазу затухающего обострения ЯБ нужно рассматривать как состояние неполной ремиссии, поэтому необходимо продолжать лечение.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств СО) проявлений обострения болезни и колонизации Н. pylori.

В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ЯБ. При легком течении болезни обострения возникают не чаще одного раз в год, характеризуются симптомными признаками, которые быстро купируются под влиянием лечения.

При ЯБ средней тяжести обострения обычно возникают два раза в год. Болевой симптом и диспептические явления купируются лишь благодаря адекватной медикаментозной терапии.

Тяжелая форма ЯБ отмечена рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений. У этих больных нередко выявляются сопутствующие заболевания (хронический гепатит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, болезни кишечника и др.), часто присоединяются осложнения (перидуоденит, перигастрит, пенетрация язвы, частичный стеноз привратника и луковицы ДПК, дуоденостаз, язвенное кровотечение).

В клинике течения ЯБ следует различать хроническую, длительно не рубцующуюся язву (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней и более), рубцующуюся язву (ъ случае уменьшения ее размеров и глубины), гигантскую язву (диаметром более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК), язву с плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани (каллозную язву), а также осложненную язву (кровоточащая, пенетрирующая, прободная, «ма-лигнизированная» — изъязвленный рак).

К ЯБ иногда относят острые язвы и эрозии. Они наблюдаются при обширных ожогах (язвы Курлинга), поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрессе, в результате приема лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), алкоголя и иных токсических веществ, у больных пожилого возраста — «старческие» язвы.

Последние локализируются преимущественно в желудке и по размерам обычно превышают встречающиеся у больных более молодого возраста (моложе 50 лет). Клиническая симптоматика «старческих» язв отличается стертостью и атипичностью. Боли большей частью выражены слабо и не обнаруживают четкой связи с едой, а диспептические явления выражены ярко и доминируют в картине болезни.

В старших возрастных группах относител! но часто язва осложняется кровотечением, перфорация и пилородуоденальный стеноз встречаются реже, чем у больных более молодого возраста.

Старческие» язвы нередко бывают гигантскими, т. е. диаметр их превышает 3 см, преимущественно располагаются на малой кривизне желудка, реже на большой и совсем редко — в ДПК. Обычно сопровождаются сильными болями, но иногда протекают скрыто, проявляясь кровотечением или перфорацией.

В лечебной практике широко используются НСПВС. Значительный рост потребления НСПВС привел к увеличению частоты развития побочных эффектов, в первую очередь связанных с поражением СОЖ. Эти поражения предложено называть гастропатиями, индуцированными НСПВС в течение б недель и более. Субъективно гастропатии проявляются тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести и болью в эпигастрии, вздутием живота, анорексией и другими диспептическими расстройствами. К наиболее тяжелым проявлениям гастропатии относят эрозивно-язвенные поражения СОЖ и СО ДПК, причем частота образования язв в желудке составляет в среднем 20%, в ДПК - 10%.

К эндоскопическим признакам относят: наличие гиперемии, отека, кровоизлияний, эрозий, изъязвлений и отсутствие характерного для ЯБ периульцерозного воспалительного вала. Эти изменения чаще локализуются в антральном отделе, реже — в теле желудка и в ДПК. После отмены НСПВС клинические симптомы и изменения в гастродуоденальной СО обычно купируются, если они не ассоциированы с инфекцией Н. pylori.

Осложнения

К осложнениям ЯБ относятся: кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, перигастрит, перидуоденит.

Прободение язвы. Сквозное разрушение в развитии язвенного процесса стенки желудка или ДПК сопровождается весьма разнообразной клинической картиной в зависимости от того, произошло ли прободение в свободную брюшную полость или в соседний орган, образовалось ли прикрытие прободного отверстия или имеется пенетрация язвы, в соответствии с этим различны течение и исход заболевания.

Прободение язвы в свободную брюшную полость — одно из наиболее частых и опасных для жизни больного осложнений ЯБ. Чаще всего отмечается прободение язв, расположенных на пе-редней стенке ДПК. Диаметр прободного отверстия может быть различен — от булавочной го-ловки до пятикопеечной монеты. Обычно прободение возникает в период обострения заболева-, однако оно возможно при маловыраженных клинических симптомах ЯБ и даже при так на-зываемых бессимптомных, или «немых» язвах. Причиной могут быть перенесенные инфекции (грипп, а). Возможны множественные прободения. При перфорации язвы внезапно появляется рез-кая боль в брюшной полости, редко сопровождающаяся рвотой, и возникает картина острого жи-. Нередко бывает трудно дифференцировать ее и другие острые заболевания, как в брюшной полости (панкреатит, холецистит, аппендицит), так и вне ее (инфаркт миокарда, пневмония, диаф-рягмальный плеврит). Клиническое течение прободных язв имеет известную вариабельность: мол-ниеноссные формы, когда больные погибают от шока в течение первых суток; в других случаях, при запоздалом оперативном вмешательстве, наблюдается летальный исход от перитонита, наступающего на 4—7-й день.

Прикрытое прободение — это своеобразный вариант течения прободной язвы, представляю-рм известные трудности для распознавания.

Прободение язвы в полые органы представляет собой редкий вариант перфорации. Возможна перфорация в желчный пузырь, общий желчный проток, в поперечно-ободочную кишку.

Забрюшинное прободение язвы является очень редким осложнением и наблюдается преимущественно при постбульбарных язвах в нисходящей части ДПК. При этом нередко развивается забрюшинная флегмона с образованием наружной фистулы или натечника в правой паховой области, а также натечников на боковой поверхности груди и в поясничной области. В таких случаях необходимо отличать прободение от туберкулезного натечника.

Пенетрация язвы — одно из наиболее часто встречающихся осложнений, возникающее в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК, сопровождающейся образованием спаечного процесса, который фиксирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву ее в свободную брюшную полость.

Пенетрируют чаще всего язвы, расположенные на задней стенке желудка, а также постбуль-барные язвы. Пенетрация происходит преимущественно в поджелудочную железу, печеночно-ду-оденальную связку, печень, сальник. В связи с этим наблюдается большое разнообразие клинических проявлений болезни. Наиболее характерным для проникающих язв становится упорный, трудно купируемый болевой приступ. Боль при этом носит постоянный характер, теряет свою характерную периодичность, иногда становится приступообразной, рвота не приносит облегчения. Одним из важных симптомов является постоянная резистентность, сопровождающаяся выраженной пальпаторной и перкуторной болезненностью. Иногда наблюдаются общие симптомы: потеря в массе тела, субфебрильная температура, изменения в периферической крови (лейкоцитоз с ней-трофильным сдвигом, увеличение СОЭ). Пенетрация может сопровождаться рецидивирующим кровотечением, развитием обширного воспалительного процесса, приводящего к деформации желудка и ДПК.