Клинико - морфологические особенности хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 2 )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В настоящее исследование было включено 108 пациенток с НГЭ, поступивших для планового оперативного лечения в гинекологическое отделение ФГУЗ ФМБА России КБ № 000 (главный врач д. м.н., профессор ) в период с 2008 по 2010 гг. Критериями включения больных в клиническое исследование явились: установленный клинически и подтвержденный морфологически НГЭ, репродуктивный возраст и сохраненная менструальная функция, отсутствие варикозного расширения вен малого таза, опухолей матки размерами свыше 2 см, острых воспалительных заболеваний органов малого таза и другой ургентной гинекологической патологии; отсутствие нейродегенеративных и психических заболеваний, Herpes Zoster; исключение приема гормональных препаратов в течение предшествующих 6 месяцев, длительности симптомов тазовой боли не менее 6 месяцев. В ходе клинического исследования больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия хронического тазового болевого синдрома: I группа была представлена 73 пациентками с симптомами хронической тазовой боли, во II группу вошли 35 женщин с безболевым течением заболевания. Под понятием тазовой боли подразумеваются наиболее часто встречающиеся симптомы: дисменорея, диспареуния и нециклическая тазовая боль. Обследование включало анализ амбулаторных карт и историй болезни, изучение социального статуса и клинико-анамнестических показателей, данных гинекологического осмотра. УЗИ малого таза, гистероскопия и лапароскопия выполнялись по стандартной методике. Стадирование заболевания и оценка степени спаечного процесса проводились в соответствии с классификацией Американского общества по репродуктивной медицине (R-AFS) (1996). Оценивалась распространенность различных вариантов НГЭ: поверхностных перитонеальных гетеротопий (ПЭ), эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ), инфильтративных форм (ИЭ) (очаги, с инфильтрацией в подлежащую брюшину 5 мм и более). Отдельное внимание уделялось болевому анамнезу пациенток I группы: характеру боли, ее длительности, причинно-структурному анализу манифестации, дополнительным обследованиям и назначениям в этой связи, особенностям психо-эмоционального статуса, наличию вегетативных симптомов и особенностям болевого поведения, эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов. Интенсивность болевого синдрома определялась в соответствии с 10-балльной визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) (Price D., 1983). Характеристики и симптомы нейропатической боли систематизированы и оценены с помощью шкалы Pain Detect (Freynhagen R., Baron R., 2006). Сенсорный и аффективный болевые компоненты оценивались с помощью МакГилловской многомерной системы оценки боли (Melzack R., 1975).

Морфологическое исследование проводили в патологоанатомическом отделении ФГУЗ ФМБА России КБ № 000 (зав. отд. д. м.н. ). Иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) проводили с образцами эктопического (полученного при удалении типичных «синих» гетеротопий) и эутопического эндометрия, полученных от 40 пациенток из I группы и 20 больных из II-й группы (всего 60). Для идентификации нервных волокон использовали паннейрональный маркер PGP 9.5 (1:2000, Novocastra), для оценки экспрессии TRPV1 применяли поликлональные кроличьи антитела TRPV1 (1:3000, Abcam). Критериями включения в ИГХИ были: пролиферативная фаза менструального цикла, отсутствие патологии эндометрия, опухолей матки и яичников, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Пациентки были разделены на 3 подгруппы. Группирующий признак - наличие и интенсивность болевого синдрома, согласно ВАШ. Подгруппу А (n=20) составили пациентки с безболевой формой НГЭ (0-3 баллов по ВАШ), подгруппу В- 27 больных с болевым синдромом умеренной интенсивности (4-6 баллов по ВАШ), подгруппу С - 13 пациенток с тяжелым болевым синдромом (7-10 баллов по ВАШ). В качестве контроля были исследованы 5 образцов эндометрия от 5 пациенток репродуктивного возраста (средний возраст составил 32 (1,2) года), без НГЭ и патологии эндо - и миометрия, оперированных в I фазу менструального цикла в плановом порядке по поводу бесплодия. Электронно-микроскопическое исследование проводили на базе патологоанатомического отделения с лабораторией ультраструктурных и морфологических исследований ГУ Института Хирургии им. (заведующая отделением д. б.н. ). Для ультраструктурного анализа были отобраны образцы эктопического эндометрия, полученные от 6 пациенток с инфильтративным эндометриозом, сопровождавшимся хронической тазовой болью.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Stаstistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований (, 2003). Средние значения количественных признаков представлены в формате М(s); качественные и количественные признаки с отсутствием нормального распределения представлены в формате Ме (медиана) (UQ -верхний и LQ - нижний квартили). Сравнение групп по бинарному признаку производилось с использованием отношения шансов и 95% доверительного интервала - ОШ (95% ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группы обследованных были сопоставимы по возрасту: средний возраст составил 32 (26;42) года и 31 (27;41) год в I и II группах соответственно. Среди показаний к госпитализации для оперативного лечения пациенток I и II групп превалировали ЭКЯ (41% и 35% соответственно) и бесплодие 20% и 35%. Хронические тазовые боли, при отсутствии органической патологии органов малого таза, явились показанием к госпитализации для лечебно-диагностической лапароскопии в 4% наблюдений.

Анализ факторов, влияющих на развитие болевого синдрома.

Наиболее распространенными сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями среди пациенток I и II групп были: хронический тонзиллит 33% и 34%; хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей 32% и 28%; вегетососудистая дистония 33% и 28% соответственно. Частота встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта была выше среди пациенток I группы - 34%, в сравнении со II группой - 9% (ОШ 5.5 (1.55-19.95); р=0,009), что может быть обусловлено побочными действиями нестероидных противовоспалительных средств, употребляемых пациентками I группы с целью купирования болевого синдрома в 65% наблюдений систематически и в 35% - эпизодически. Обращает на себя внимание тенденция к большей распространенности интерстициального цистита среди пациенток с тазовой болью 14% против 3% больных из II группы, хотя различие статистически незначимо (р=0,05). Коморбидность НГЭ и интерстициального цистита среди пациенток с НГЭ и симптомами тазовой боли, наблюдается многими исследователями, трактующими данную тенденцию общностью патогенетических болевых механизмов (Chung M., 2005; Howard F., 2009).

При сравнительном анализе особенностей менструального цикла, репродуктивного анамнеза, возраста менархе и распространенности заболеваний органов репродуктивной системы в группах обследованных женщин статистически значимых различий выявлено не было. Воспалительные заболевания органов малого таза имелись у 28 (38%) и 12 (34%) больных в I и II группах соответственно. Частота встречаемости бесплодия составила 29% среди пациенток I группы и 46% во II-й (ОШ 0.48 (0.21-1.11)). В 12 (16%) наблюдениях в I и в 4 (11%) во II группах НГЭ сочетался с аденомиозом. Частота перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза (10% и 17% соответственно), и методы контрацепции, в том числе распространенность использования оральных контрацептивов в циклическом режиме (18% и 20%), не различались в группах обследованных больных. При анализе данных, полученных во время операции, установлено, что распространенность стадий НГЭ в соответствии с классификацией R-AFS (1996) в I и II группах была одинакова: I - II стадии 44% и 49% (ОШ 0.83 (0.37-1.85)); III - IV стадии 56% и 51% (ОШ 1.21 (0.54-2.72)). Частота распространенности спаечного процесса в малом тазу была выше в I группе: 56% против 23% во II-й (ОШ 4.13 (1.73-10.74); р=0,002), что не противоречит точке зрения отечественных и зарубежных ученых о ноциогенной роли спаечного процесса при НГЭ (, , 2004; Hao M. Zhao W., 2009). В группе больных с жалобами на тазовую боль частота встречаемости ИЭ была достоверно выше и составила 55%, в сравнении с группой женщин с безболевой формой эндометриоза - 31% (ОШ 2.58 (1.13-6.18); р=0,03)). При сравнительном анализе распространенности ПЭ в I и II группах обследованных больных: 46 (63%) и 25 (71%), ЭКЯ: 35 (48%) и 16 (46%) соответственно, статистически значимых различий констатировано не было. Наши данные согласуются с результатами большинства исследователей в том, что ИЭ значительно чаще сопровождается симптомами тазовой боли по сравнению с иными формами заболевания (, 2003; Anaf V., 2000; Vercellini P. et al., 2007). Однако ввиду существования безболевого варианта течения НГЭ у пациенток с идентичными формами болезни, трактовать возникновение тазовой боли лишь с позиций ее биологических предпосылок нельзя. Согласно современной концепции - развитие и хронизация боли, это результат взаимодействия целого ряда факторов: биологических, генетических и психосоциальных ( 1996, 2004; Gatchel R. J.,1999). В нашей работе установлены различия в некоторых аспектах социального статуса пациенток с болевым и безболевым течением НГЭ. Так, среди больных I группы отмечается большая распространенность пациенток с высшим образованием: 90% в сравнении с женщинами II группы 71% (ОШ 3.65 (1.29-10.99) р=0,0001) и работой, связанной с напряженным интеллектуальным трудом: 57% против 34% (ОШ 2.54 (1.12-6.00); р=0,02). В соответствии с биопсихосоциальной моделью боли, дебют болевой симптоматики на фоне стрессовых событий считается одним из сильнодействующих факторов ее хронизации (, , 2009). Среди обследованных нами пациенток, манифестация болевого синдрома, связанная со стрессовой ситуацией, наблюдалась более чем в половине наблюдений (56%). Известно, что роль психосоциальных факторов возрастает при формировании так называемых особенностей болевого поведения, которые наблюдались среди всех пациенток с хронической тазовой болью. Так, 45 (62%) пациенток были вынуждены ограничивать повседневную физическую нагрузку, 23 (32%) избегали половых контактов, а 13 (18%) женщин считали себя полностью нетрудоспособными на пике интенсивности болевых переживаний. Более половины пациенток (65%) систематически принимали анальгетики, 27% больных употребляли снотворные препараты в связи с нарушением сна. Персистирующие психоэмоциональные и вегетативные реакции способны усугублять картину болевого синдрома (, 2001). Среди пациенток с эндометриоз-ассоциированной тазовой болью симптом тревожности наблюдался в 60 (82%) случаях; эмоциональная лабильность констатирована в 58 (79%), астения в 48 (66%) случаях. Нарушение внимания и памяти наблюдались у 42 (58%) женщин; расстройства сна отмечали 20 (28%) пациенток; различная вегетативная симптоматика имелась у 62 (85%) больных.