Клинико - морфологические особенности хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 4 )

а

б

Рис.2. Экспрессия TRPV1 в эктопическом эндометрии (а) и в нормальном эндометрии (контроль) (б).

Установлена статистически значимая прямая корреляционная связь между экспрессией TRPV1 и интенсивностью болевого синдрома (r=0,66; р=0,001). В эутопическом эндометрии экспрессия TRPV1 наблюдалась на нервных волокнах, тучных и гладкомышечных клетках, а также в эпителии желез. Аналогично изменениям в эктопическом эндометрии, экспрессия TRPV1 также нарастала в зависимости от наличия и интенсивности болевого синдрома (r=0,75; р=0,0001) и превалировала среди пациенток с тяжелым болевым синдромом 26,24% (табл.2).

Таблица 2

Экспрессия TRPV 1 (в %, LQ;UQ)

TRPV 1	подгруппа А (n=20)	подгруппа В (n=27)	подгруппа С (n=13)	Контроль (n=5)
Эктопический эндометрий	3,24 (1,78;4,51)	17,8 (17,32;19,5)*,**	24,68 (21,65;28,12)	-
Эутопический эндометрий	3,26 (2,04;3,44)	15,09 (11,89;18,56)*,**	26,24 (22,76;29,31)	1,28 (1,15;2,23)***

*различие между подгруппами А и В при р=0,0001; **различие между подгруппами В и С при р=0,001; ***различие между группой контроля и подгруппой А при р=0,005

Общность морфологических изменений в эу - и эктопическом эндометрии отмечают большинство ученых ( и соавт., 2006; , , 2007). Помимо афферентных влияний, активность TRPV1 приводит к релизингу нейропептидов, обусловливающих нейрогенное воспаление, результатом которого являются: активация нейтрофилов, макрофагов и окислительного стресса, индукция секреции интерлейкинов-1,6 и фактора некроза опухолей, дегрануляция тучных клеток (Liddie R., 2007). Совокупность происходящих изменений помимо генерации боли, может способствовать прогрессированию эндометриоза.

Электронная микроскопия.

Морфологической основой периферической нейропатической боли является повреждение структур нервной системы. Для углубленного изучения состояния нервного волокна в эктопическом эндометрии нами использован ультраструктурный анализ. Рядом с нервными волокнами обнаружены тучные клетки, инфильтрирующие эктопический эндометрий и находящиеся в различном функциональном состоянии: их цитоплазма была заполнена большим количеством секреторных гранул различной электронной плотности (рис.2 а, б). В работах, посвященных изучению демиелинизирующих заболеваний, получены неоспоримые доказательства разрушающего действия протеаз тучных клеток на нервные волокна (Johnson D., Seeldrayers P., 1988). На электронограммах видно, что миелиновая оболочка нерва претерпевает изменения в виде набухания, разволокнения и фрагментации. Кроме того, наблюдались изменения структуры осевого цилиндра аксона в виде его деструктуризации и сморщивания (рис.3а).

б

а

Рис. 3. Расслоение и фрагментация миелиновой оболочки (а, б), деструктуризация осевого цилиндра нейрона (а) (эктопический эндометрий).

На сегодняшний день существует достаточное количество клинических и экспериментальных работ, свидетельствующих о наличии в поврежденном нерве анормальной эктопической активности ( и соавт. 2003; Hansson Р., 2003). Эктопический нейрональный пейсмейкер, способный к самоподдерживающейся активности, обусловливает ряд патофизиологических расстройств в нервной системе, обусловливающих клиническую картину нейропатического болевого синдрома.

Лечение тазовой боли при НГЭ.

Результаты исследования морфологических основ болевого синдрома и его клинических особенностей, позволяют сформулировать патогенетические принципы терапии хронической тазовой боли при НГЭ.

Применение агонистов/антагонистов TRPV1 является принципиально новым направлением лечения хронической тазовой боли при НГЭ. Десенситизация TRPV1 обеспечивает блокаду возникновения болевых импульсов на рецепторном уровне, а также способствует уменьшению нейрогенного воспаления, что может рассматриваться с позиций патогенетической терапии эндометриоза.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных НГЭ с хронической тазовой болью, наблюдается большая распространенность инфильтративных форм, сопутствующего спаечного процесса в малом тазу, имеются особенности социального статуса, а также психоэмоциональные и вегетативные расстройства, что свидетельствует о влиянии комплекса биопсихосоциальных факторов на развитие и хронизацию тазовой боли.

2. В развитии тазовой боли при НГЭ принимает участие несколько патогенетических механизмов, что обусловливает гетерогенность клинической картины: на фоне хронической воспалительной боли, у 25% больных имеется симптомокомплекс нейропатической боли.

3. Патологическая болевая афферентация, обусловленная присутствием эктопического эндометрия, приводит к дизрегуляции работы системы ноцицепции и способствует прогрессированию НГЭ, что подтверждается статистически значимыми ассоциативными связями.

4. Особенностью эктопического и эутопического эндометрия является наличие нервных волокон в функциональном слое, а также увеличенная экспрессия TRPV1. Связь данных морфологических характеристик с наличием и интенсивностью болевого синдрома, позволяют считать их патогенетической основой тазовой боли при НГЭ.

5. Нейрогенное воспаление в очагах эктопического эндометрия приводит к необратимым деструктивным изменениям нервных волокон в виде разволокнения миелиновой оболочки и повреждения функциональных структур нейрона, что лежит в основе развития нейропатической боли при НГЭ. 6. Установленные клинические и морфологические особенности болевого синдрома позволяют научно обосновать включение в схему терапии хронической тазовой боли при НГЭ препаратов, направленных на торможение возбудимости центральных нейронов и усиление антиноцицептивных влияний; психотерапевтических методик, а также определить перспективы применения анальгетиков нового поколения – рецепторно нацеленного действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клиническом обследовании пациенток необходимо активное выявление жалоб на тазовые боли, что самостоятельно, или в комплексе с данными неинвазивных методов диагностики наружного генитального эндометриоза, позволит определить показания к оперативному лечению.

2. Терапия хронической тазовой боли при НГЭ включает оперативное лечение с удалением очагов эктопического эндометрия и последующей эстрогенсупрессивной терапией. С целью идентификации и нивелирования психосоциальных факторов хронизации боли показана консультация психотерапевта. Для восстановления антиноцицептивных влияний патогенетически обоснованным является включение в схему лечения трициклических антидепрессантов (или ИОЗС). Нестероидные противовоспалительные средства показаны для купирования воспалительного компонента тазовой боли. Принимая во внимание возможность наличия нейропатического компонента болевого синдрома, при неэффективности предыдущих лечебных воздействий, к терапии рекомендуется добавить антиконвульсанты. Алгоритм лечения пациенток с НГЭ и хронической тазовой болью представлен на схеме 1.

3.  Инновационным направлением лечения тазовых болей при НГЭ является применение принципиально новых анальгетиков - агонистов/антагонистов TRPV1, которые также могут рассматриваться с точки зрения патогенетической терапии эндометриоза.

4.  Перспективным направлением является создание мультидисциплинарных центров терапии тазовой боли, комплексное обследование и лечение пациенток с НГЭ на базе которых, соответствует принципу преемственности лечебно-диагностического процесса.

Схема 1. Алгоритм лечения хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе.

 

Примечание: НГЭ - наружный генитальный эндометриоз; ИОЗС - ингибиторы обратного захвата серотонина; ТЦА - трициклические антидепрессанты; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Давыдов представления о патогенезе и лечении синдрома хронических тазовых болей у женщин с наружным генитальным эндометриозом (обзор) // Вестн. новых мед. технологий. - 2009.- Т.XVI, № 2.- С. 108-109.

2.  , , Матвеева болевого синдрома со стадией наружного генитального эндометриоза и топикой эндометриоидных имплантов // Вестн. новых мед. технологий.- 2009.- T.XVI, №4.- С. 125-126.

3.  , , Матвеева и тазовая боль // Материалы X Всероссийского научного форума Мать и Дитя.- Москва.- 2009.- С. 270-271.

4.  , , Ростовцева -анатомическая характеристика болевого синдрома при наружном генитальном эндометриозе // «Научные достижения в практическую работу».

Труды сотрудников КБ119 ФМБА России.- Москва.- 2010.- С. 165-167.

5.  , , Ростовцева изучения TRPV1 для терапии синдрома тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе // Материалы I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии».- Москва.- 2010.- С. 14-15.

6.  , , Ростовцева TRPV1 в очагах наружного генитального эндометриоза // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- Москва.- 2010.- С. 155-156.

7.  , , Сетдикова , иммуногистохимическая и ультраструктурная характеристика синдрома хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе // Вестн. новых мед. технологий.- 2010.- Т.XVII, № 4.- С. 142-144.