Клинико - морфологические особенности хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 3 )

Клиническая характеристика тазовой боли.

Наиболее частым симптомом тазовой боли была дисменорея, подобные жалобы предъявляли 54 (74%) больных; диспареуния отмечалась у 30 (41%), нециклические тазовые боли наблюдались у 32 (44%) обследованных. Данные симптомы встречались в различных сочетаниях. Симптом дисменореи одинаково часто наблюдался при всех формах НГЭ: ЭКЯ 69%, ПЭ 76%, ИЭ 75%. Установлено, что жалобы на диспареунию преобладали среди пациенток с ИЭ (65%) и ЭКЯ (49%), а наиболее редко данный симптом встречался при ПЭ (28%) (р=0,01). Нециклическая тазовая боль встречалась с одинаковой частотой при ПЭ (54%) и ЭКЯ (49%), и была наиболее редкой жалобой среди пациенток с ИЭ: 25% (р=0,01).

При анализе интенсивности боли, измеренной с помощью ВАШ, болевой синдром средней степени тяжести констатирован у 42 (58%), тяжелый болевой синдром имелся у 31 (42%) пациенток. Интенсивность болевых ощущений не была ассоциирована со стадией НГЭ по классификации AFS (r=0,32), что согласуется с результатами большинства исследователей (, 1996; , 1998; , 2004). Для описания боли пациентки использовали различные характеристики. Отмечены жалобы, характерные для воспалительной боли: ноющая и тянущая боль наблюдалась у 73 (100%) больных, тупая, распирающая, без четких границ локализации имелась у 63 (86%) пациенток. Подобные симптомы обусловлены активацией висцеральных афферентов (Cervero F., 1999; и соавт., 2003). Наряду с ноцицептивной болью, жалобы, характерные для нейропатической боли (Boureau F. еt al., 1990; , 2004) встречались у 58% больных. Стреляющие боли отмечены у 42 (58%), грызущие у 32 (44%), ломящие у 21 (29%) и жгучие у 9 (12%) больных. По характеру течения, боли постоянного характера отмечались у 33 (44%) пациенток; приступообразный характер боли отмечен у 40 (55%) обследованных женщин. Спонтанные боли встречались с частотой 37%. Среди путей иррадиации преобладали: прямая кишка -58%, поясничная область - 48%, промежность и наружные половые органы 29%; наиболее редко больные указывали на иррадиацию в нижние конечности - 18%. В 16 (22%) случаях пациентки отмечали повышенную чувствительность кожи передней брюшной стенки и промежности к прикосновению одежды. Патогномоничным симптомом нейропатической боли является аллодиния. Феномен аллодинии характеризуется развитием болевых ощущений при воздействии неболевых раздражителей. Одним из механизмов развития аллодинии является активация нейронов с широким динамическим диапазоном в условиях центральной сенситизации (Woolf С. еt al. 1999; , 2007). Данный симптом диагностирован нами при влагалищном исследовании у 28 (38%) больных, в виде появления резкой боли в прямокишечно-маточном углублении и при пальпации крестцово-маточных связок. Для систематизации симптомов нейропатической боли и анализа их интенсивности, была использована шкала оценки нейропатической боли Pain Detect, по данным которой положительный результат, свидетельствующий о наличии симптомокомплекса нейропатической боли, получен у 18 (25%) пациенток. Одним из дифференциально-диагностических признаков нейропатической боли является ее резистентность к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Среди обследованных нами пациенток, у 21 (29%) больной отмечен недостаточный эффект НПВС, еще у 21 (29%) пациентки имелось полное отсутствие анальгетического эффекта от приема данной группы препаратов.

Анализ системного влияния патологической болевой афферентации.

Из 73 пациенток I группы активно предъявляли жалобы на боль лишь 27 (37%) больных. Подобная тенденция отмечается как отечественными, так и зарубежными клиницистами. По мнению I. Fraser (2010), одним из факторов задержки установки диагноза НГЭ, является неспособность пациенток сообщить врачу о болевых симптомах. Среди женщин, обследованных нами, 20 (27%) воспринимали тазовые боли как естественный аспект менструального цикла, 12/30 (40%) больных с диспареунией считали неэтичным предъявлять данные жалобы врачу. Подобные факты, наряду с недооценкой значимости болевой симптоматики клиницистами, приводят к задержке установки диагноза, и отсутствию адекватной терапии НГЭ. Так, по нашим данным сроки выполнения оперативного лечения от манифестации тазового болевого синдрома у 20 (27%) больных составили 2,5 (0,5) года, у 36 (50%) пациенток - 4,1 (0,8) года, а у 17 (23%) - 6,6 (0,7) лет. Кроме того, симптомы тазовой боли зачастую рассматриваются как проявление воспалительных заболеваний органов малого таза (при отсутствии иных патогномоничных признаков воспалительного процесса), что приводит к необоснованному назначению, иногда неоднократно, курсов противовоспалительной терапии. Так, пациентки из I группы в 1,5 раза чаще подвергались антибактериальной терапии: в среднем 3 (2;3) курса в сравнении с пациентками II группы: 2 (1,5;2,5) курса (р=0,018). Отсутствие патогенетической терапии НГЭ приводит к длительной патологической болевой афферентации, обусловленной присутствием эктопических очагов эндометрия, что вызывает ряд патофизиологических расстройств в центральной нервной системе (ЦНС) (, 2006). О развитии феномена центральной сенситизации и уменьшении антиноцицептивного потенциала ЦНС свидетельствует снижение болевого порога к острым ноцицептивным раздражителям. При сопоставимых объемах оперативного вмешательства, больным с хронической тазовой болью потребовалась более длительная анальгетическая терапия в послеоперационном периоде в сравнении с пациентками с безболевым течением НГЭ: у пациенток I группы анальгетики использовались в среднем 3 (2;3) дня, во II группе - 1 (1;2) день (р=0,001). Аналогичные данные были получены экспериментальным путем группой зарубежных исследователей под руководством Р. Bajaj (2003). Развитие центральной сенситизации приводит к «независимости» боли от первичного очага возникновения, чем можно трактовать ее резистентность к хирургическому, гормональному лечению и НПВС. Так, среди пациенток I группы, с увеличением длительности болевого анамнеза, отмечена тенденция к снижению эффективности НПВС (r=-0,50; р=0,00009) (рис.1). Длительная болевая афферентация приводит и к расстройствам в перцептуальном звене ноцицептивной системы, что проявляется нарушением эмоционального восприятия боли. Так, ранговый индекс боли (РИБ) по аффективной шкале МакГилловской системы оценки боли, при длительности болевого анамнеза от 6 мес. до 3 лет составил 5 (4;6,5) баллов, при длительности боли 3 - 5 лет РИБ соответствовал 6 (5;8) баллам, а свыше 5 лет - 12 (10;12) баллам. Установлена прямая корреляционная связь между длительностью болевых переживаний и степенью эмоциональных расстройств (r=0,63; р=0,0001) (рис.1).

Системное влияние хронической боли не ограничивается нарушением функционирования нервной системы. Известно, что НГЭ обладает прогрессирующим течением, что подтверждается нарастанием распространенности инфильтративных форм с увеличением возраста больных (Koninckx Р., 1994). В нашей работе подобная тенденция отмечена среди пациенток с безболевой формой НГЭ (II группа) (r=0,77; р=0,0002). У пациенток I группы, напротив, распространенность ИЭ не зависела от возраста (r=0,07), но была тесно связана с длительностью болевого анамнеза (r=0,73; р=0,001) (рис.1).

Рис. 1. Взаимосвязь длительности болевого анамнеза с эмоциональными расстройствами, резистентностью к НПВС и количеством ИЭ.

Затянувшаяся катаболическая стадия ответа на хроническую боль приводит к нарушениям микроциркуляции и активации свободнорадикальных процессов с дистрофическими изменениями в органах и системах, в том числе иммунной. Возможно, интенсификации прогрессирования НГЭ на фоне длительной боли, происходит за счет усугубления иммуносупрессии.

Иммуногистохимическое исследование.

Для изучения механизмов, лежащих в основе периферической болевой импульсации при НГЭ, мы исследовали иннервацию эктопического, эутопического и нормального эндометрия. Анатомическим субстратом болевой чувствительности являются миелинизированные А (дельта) и слабомиелинизированные С волокна. Идентификацию нервных волокон производили с помощью паннейронального маркера PGP 9.5. В эктопическом эндометрии обнаружены PGP 9.5-позитивные нервные волокна, которые располагались около эндометриоидных желез и кровеносных сосудов. Было установлено, что плотность распределения PGP 9.5-позитивных нервных волокон нарастала с увеличением интенсивности болевого синдрома (r=0,84; р=0,001), достигая максимума в подгруппе С (табл.1). В эпителиальном компоненте реакция к PGP 9.5 была отрицательной. В стромальном компоненте эутопического эндометрия больных НГЭ также обнаружены мелкие PGP 9.5-позитивные нервные волокна, плотность распределения которых разнилась. Среди пациенток с безболевой формой НГЭ (подгруппа А) имелись единичные нервные структуры около эндометриоидных желез и кровеносных сосудов. В подгруппах В (умеренный болевой синдром) и С (тяжелый болевой синдром), нервные волокна были распределены по всему функциональному слою с преобладанием плотности распределения в подгруппе С. Установлена прямая корреляционная связь между плотностью распределения PGP 9.5-позитивных нервных волокон в эутопическом эндометрии и интенсивностью болевого синдрома (r=0,71; р=0,001) (табл.1).

Таблица 1

Плотность распределения нервной ткани, окрашенной PGP 9.5

(на мм2, M(s))

PGP 9.5	подгруппа А (n=20)	подгруппа В (n=27)	Подгруппа С (n=13)	контроль (n=5)
Эктопический эндометрий	4,79 (1,51)	30,77 (6,16)*,**	47,21 (4,07)	-
Эутопический эндометрий	4,72 (1,42)	15,61 (3,15)*,**	23,99 (2,49)	-

*различие между подгруппами А и В при р=0,00002; **различие между подгруппами В и С при р=0,00001.

В функциональном слое нормального эндометрия (группа контроля) нервные волокна отсутствовали, что согласуется с данными других исследователей (Tokushige N. еt al., 2006; Bokor A. et al., 2009). Таким образом, установлено, что при НГЭ эктопический и эутопический эндометрий приобретают собственный сенсорный потенциал за счет стимуляции роста нервных волокон, плотность распределения которых находятся в прямой связи с интенсивностью болевого синдрома. Патологическая иннервация эу - и эктопического эндометрия, представляет собой субстрат, посредством которого реализуется алгогенный потенциал медиаторов воспаления. Генерация потенциала действия, который в ЦНС воспринимается как болевое ощущение, осуществляется за счет работы ионных каналов в окончаниях нервных волокон. ТRPV1, один из видов таких каналов, ответственен за восприятие химических и тепловых раздражителей. Увеличенная экспрессия TRPV1 обнаружена на нервных волокнах и в эпителиальном компоненте эктопического эндометрия, в сравнении с образцами группы контроля (рис.2).