Клинико - морфологические особенности хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» Медицинский институт

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, доцент

Доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУЗ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава Московской области (МОНИИАГ)

Защита состоится « »____________2011 года в _____часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Москва, ул. Делегатсткая, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «_____»___________2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Одним из доминирующих клинических симптомов наружного генитального эндометриоза (НГЭ) является хроническая тазовая боль (, , 1998, 2006; Fauconnier А. et al., 2007; Koninckx Р., 2008). Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 26 до 80% (, 2002; , 2007). Распространенность резидуального и рецидивирующего болевого синдрома после комбинированного лечения НГЭ составляет 18-80% (, 2006; Vercellini Р. et al., 2009). Трудности терапии тазовой боли при НГЭ связаны с полиморфизмом болевых механизмов, а также запоздалой диагностикой и лечением эндометриоза.

Согласно современным представлениям, хроническая боль любой этиологии представляет собой результат динамического взаимодействия биологических, психологических и социокультурных факторов (Gatchel R. J., Epker J.,1999). С этой точки зрения заслуживает внимания рассмотрение комплекса факторов, способствующего возникновению и хронизации тазовой боли при НГЭ, и обусловливающего соответствующие лечебные направления.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при НГЭ на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с феноменом микроменструаций, проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон (, , 2003; Howard F., 2009). Однако неэффективность реконструктивных и денервирующих операций, а так же терапии, направленной на снижение продукции алгогенных веществ, позволяют предполагать, что определенные механизмы генерации и персистенции болевого синдрома при НГЭ лежат вне спектра данных лечебных воздействий. В результате немногочисленных исследований по изучению морфогенеза боли при НГЭ, было установлено, что эктопический эндометрий имеет собственный сенсорный потенциал (Berkley К., 2005; Tokushige N. et. al., 2006). Учеными было высказано предположение, что патологическая иннервация эктопических очагов эндометрия является причиной генерации тазовой боли (Lundenberg Т., 2008). Однако остается нерешенным вопрос о связи иннервации эктопического эндометрия с клиническими проявлениями болевого синдрома. Перспективным подходом к изучению боли является анализ ее молекулярных основ. В настоящее время активно исследуются функции полимодальных ваниллоидных рецепторов 1 типа (TRPV1), ответственных за мониторинг ноцицептивной информации. На сегодняшний день получены первые результаты, свидетельствующие о возможной роли TRPV1 в развитии хронических тазовых болей при НГЭ и дисменореи при аденомиозе (Poly-Neto О., Filho А. et al., 2009; Jichan N. et al., 2010). Оценка экспрессии TRPV1 в эктопическом эндометрии позволит определить перспективы применения агонистов/антагонистов TRPV1, как принципиально нового класса анальгетиков для лечения тазовой боли у пациенток с эндометриозом. На основании вышеизложенного, сформулирована цель исследования. Цель исследования: оптимизация терапии хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе путем изучения клинических особенностей и морфологических предпосылок развития болевого синдрома.

В соответствии с намеченной целью в исследовании поставлены и решены следующие задачи: 1. Провести сравнительный анализ клинико-анамнестических показателей больных НГЭ, сопровождающимся болевым синдромом и пациенток с безболевым течением заболевания и установить факторы, способствующие развитию и хронизации тазовой боли. 2. Изучить клинические характеристики тазовой боли при НГЭ, соответствующие различным патогенетическим болевым механизмам. 3. Исследовать влияние патологической болевой афферентации на функционирование ноцицептивной системы и течение НГЭ. 4. Исследовать иннервацию (количество и плотность PGP 9.5-позитивных нервных волокон), рецепторный фенотип нервных окончаний (экспрессию TRPV1) в эктопическом и эутопическом эндометрии и установить связь данных морфологических особенностей с наличием и интенсивностью тазовой боли. 5. Изучить ультраструктурные особенности нервных волокон в зоне нейроэндометриоидного конфликта. 6. На основании полученных результатов дать научное обоснование терапии хронической тазовой боли при НГЭ. Научная новизна. Впервые изучен комплекс факторов, способствующих развитию тазовой боли при НГЭ; проведен анализ компонентов болевого синдрома и дана оценка их распространенности; изучены клинические проявления расстройств функционирования ноцицептивной системы и особенности течения НГЭ на фоне хронической болевой афферентации; установлены особенности иннервации, экспрессии TRPV1 в эктопическом и эутопическом эндометрии; исследован механизм деструктивного влияния эктопического эндометрия на морфофункциональное состояние нервных волокон. Результаты, полученные при изучении молекулярных основ боли, дают импульс к разработке инновационных технологий лечения болевого синдрома при НГЭ с использованием принципиально новых препаратов, являющихся агонистами/антагонистами TRPV1. Практическая значимость работы. Хроническая тазовая боль приводит к прогрессированию эндометриоза, что диктует необходимость активной хирургической тактики в диагностике и лечении данного заболевания. Наличие нейропатического компонента тазового болевого синдрома при НГЭ позволяет включить в схему лечения новый класс препаратов. Для устранения системных расстройств в ЦНС, обусловленных хронической болевой афферентацией, показано применение селективных групп препаратов. Установлено, что в хронизации тазовой боли принимают участие психосоциальные факторы, которые в свою очередь, требуют соответствующих методов коррекции. Разработан алгоритм лечения хронической тазовой боли у пациенток с НГЭ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие и хронизация тазовой боли у пациенток с НГЭ происходит под влиянием комплекса биопсихосоциальных факторов.

2. Болевой синдром при НГЭ развивается по двум патогенетическим механизмам: воспалительному и нейропатическому, каждому из которых соответствуют характерные клинические симптомы. 3. Присутствие эктопического эндометрия обусловливает патологическую болевую афферентацию, что способствует многоуровневым расстройствам в системе ноцицепции и прогрессированию НГЭ. 4. Иннервация эу - и эктопического эндометрия, увеличение экспрессии TRPV1, деструкция нервных волокон в результате нейрогенного воспаления, являются патогенетической основой развития тазовой боли при НГЭ. Личный вклад. Автор участвовала в выборе методов обследования больных, самостоятельно выполняла сбор и анализ информации, расчеты и статистический анализ полученных данных, а также осуществляла лечебный процесс ряда пациенток в данном исследовании. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ФГУЗ ФМБА КБ № 000 г. Москвы, МУЗ ГКБ №7 г. Тулы, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет». Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены: на XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 29 сентября - 2 октября 2009); 45 научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТулГУ (Тула, 2009); на XXIII Международном Конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 7-10 июня 2010); на I научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 3-4 июня 2010); научно-практической конференции ФМБА России «Научные достижения в практическую работу» (Москва, 8 октября 2010). Работа апробирована на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и медико-биологических дисциплин Медицинского института ГОУ ВПО «Тульский Государственный Университет» (декабрь, 2010). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственного исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 25 рисунками и 1 схемой. В библиографический указатель включено 219 наименований, из них 104 работы принадлежит отечественным авторам, 115 − зарубежным.